高血压危象的治疗 - 复制

高血压急症的

处理与预防

降压循证与

经验？

内蒙古自治区人民医院

ICU于海霞目录534

治疗原则

分类2定义1

543循证？经验？预防高血压急症高血压急症是指原发性高血压或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。中国高血压防治指南2010年修订版发病率高血压全球10亿美国6千万中国大陆2亿HC美国1-2%，中国5%高血压急症的分类

高血压急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死急性心衰、肺水肿、急性冠脉综合征主动脉夹层子痫等

中国高血压防治指南2010年修订版高血压急症的分类高血压急症1高血压脑病2急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害3高血压合并颅内出血/蛛血4急性肾功能衰竭合并严重高血压5高血压合并急性左心衰/肺水肿6高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死7急性主动脉夹层动脉瘤8子痫9嗜铬细胞瘤Hypertensiveencephalopathy,intracerebralhemorrhage,acuteMI,acuteleftventricularfailurewithpulmonaryedema,unstableanginapectoris,dissectingaorticaneurysm,

eclampsia

--2007年欧洲高血压指南血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。

并发急性肺水肿、急性心肌梗死、主动脉夹层者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。中国高血压防治指南2010年修订版高血压急症的分类高血压亚急症高血压亚急症（hypertensiveurgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。中国高血压防治指南2010年修订版高血压急症诊断靶器官损伤进展性高血压相对性急诊处理紧迫性

高血压急症的治疗原则高血压急症数分钟～1h内将平均动脉压降低不超过25%。在随后的2～6h内降到安全水平，一般为160/100mmHg左右。如能耐受，在以后24～

48h使血压达正常水平高血压亚急症可在24-48小时将血压缓慢降至

160/100mmHg。用药后观察5-6小时。祛除引起急症的直接原因和诱因最大程度地防止或减轻心脑肾等靶器官损害

中国高血压防治指南2010年修订版

急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣治疗：以降低心脏前后负荷为主，可选用硝普钠或硝酸甘油静滴。β-受体阻滞剂和钙拮抗剂对舒张功能衰竭为主的心衰有效，但有负性肌力作用，宜慎用。

各种高血压急症治疗要点各种高血压急症治疗要点

急性冠状动脉综合征胸痛、ECG、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声)降压目标：尽快将血压降至正常药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等开通病变血管也是非常重要的。各种高血压急症治疗要点

急性肾衰尿少、尿多尿：蛋白、红细胞、管型血：BUN及Cr增加药物选择：

选用增加或影响肾血流量的药物，避免肾毒性药物经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的1/3~1/2左右，最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法血压不宜降得过低优先选用α受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。各种高血压急症治疗要点

蛛网膜下腔出血首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持SBP在130～160mmHg。药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注为原则，首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。

主动脉夹层发病早期死亡率每小时1%，2周75%，3个月90%血压↑80%.胸、背、腹撕裂痛血压不对称性，缺血/坏死确诊：食道超声、CT、核磁动脉造影应将收缩压迅速降至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β-受体阻滞剂的使用（抑制交感神经活性）降压阻止夹层的进展及破裂

各种高血压急症治疗要点主动脉夹层

适应证：β阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用（Ⅰ类推荐，证据水平C）。确诊或怀疑为主动脉夹层，首先开始β阻滞剂治疗药物选择和应用方法：先需静脉给药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压＜110～120mmHg，心率降至安静时50～60次/min。如果血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂维持治疗-β受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识-2009

高血压急症治疗治疗程序

高血压急症（高血压+进展性靶器官损害）

↓

建立静脉通路快速评估相应靶器官受

血压、心电监测→损情况、病因及诱因

↓↓

静滴抗高血压药物各专业疗法（如特效药

↓物介入、手术等）

血压速降至安全水平↓

↓治疗基础病，去除诱因

血压监测2～3天↓

↓靶器官功能/结构监测

逐渐由静脉给药过渡↓

到合理的口服治疗，逐渐由强化治疗过渡到口

长期维持服用药进行长期的二级预防高血压急症静脉注射用降压药药名剂量起效持续不良反应

硝普钠0.25-10ug/kg/miniv立即1-2分恶心,呕吐,肌颤,出汗硝酸甘油5-100ug/miniv2-5分5-10分头痛,呕吐酚妥拉明2.5-5mgiv,1-2分10-30分心动过速,头痛,潮红

0.5-1mg/miniv尼卡地平0.5-10ug/kg/miniv5-10分1-4小时心动过速,头痛,潮红艾司洛尔250-500ug/kgiv1-2分10-20分低血压,恶心此后50-300ug/kg/miniv乌拉地尔10-50mgiv5分2-8小时头昏,恶心,疲倦

6-24mg/h地尔硫卓10mgiv5分30分低血压,心动过缓

5-15ug/kg/miniv拉贝洛尔20-100mgiv5-10分3-6小时恶心,呕吐,支气管哮喘,0.5-2mg/miniv24小时不超过300mg传导阻滞，体位低血压

《中国高血压防治指南2010年》（修订版）高血压急症的预防改善生活方式限酒、戒烟、适量体育运动、控制体重心里健康精神愉悦定期随诊，不随意停药循证？经验？高血压急症早期诊断及治疗明显改善生存率1年生存率192519371950196219751987%500100MayoChicagoLondonS.F.S.F.MelbourneSydneyLondonClevelandFranceU.K.FranceFranceChicagoMelbourneJapanWJElliott,19922575

有关主动脉夹层的治疗，近20年来并无进一步改善预后的报道

主动脉夹层国际注册研究（IRAD）提示A型和B型（Ⅰ～Ⅲ型）患者外科治疗死亡率分别为27%和29%，内科药物治疗死亡率分别是53%和9%。一项队列研究证实β阻滞剂组每年主动脉根部扩张的速率明显低于对照组（P<0.001）

循证医学证据高血压急症的药物干预

（pharmacologicalinterventionsforhypertensiveemergencies）背景：高血压急症伴有急性终末器官损害，威胁生命，此种情况下使用多种抗高血压药物，但并不清楚此类治疗的利弊和最好的一线药物目的：运用随机对照试验方法，比较抗高血压药物和安慰剂或不进行干预，对高血压急症病人发病率和死亡率的影响；比较一线抗高血压药物和其他药物对此类病人发病率和死亡率的影响搜索策略：MEDLINE，EMBASE，循证医学临床试验登记，检索综述和试验的参考文献，最近至2007年选择标准：在高血压急症病人，比较抗高血压药物和安慰剂或不进行干预或其他药物而进行的随机试验主要结果：15个随机对照试验，869例病人，使用7种药物，硝酸盐类（9个），ACEI（7个），利尿剂（3个），CCB（6），α1拮抗剂（4），直接扩血管剂（2），多巴胺激动剂（1）作者结论：没有RCT证明抗高血压药物降低高血压急症病人的发病率或死亡率，亦无法证实哪个药或那一类药能够更有效降低发病率或死亡率；不同药物在降低血压时有小的差别，但临床意义尚不清楚

----CochraneDatabaseofSystematicReviews2008(Jan23online)脑卒中急性期的降压

脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠证据。对降压治疗存在较大争议—脑卒中支持降压减轻脑水肿形成降低缺血性转化为出血性的危险性预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发反对降压多数缺血性卒中患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下降。积极的降压治疗也是有害的：卒中患者脑灌注的自身调节已受损，血压轻度降低也会导致脑灌注更明显地降低

脑卒中急性期血压增高有研究表明：大约75％的缺血性卒中，80％的出血性卒中患者在卒中发病后24小时内血压>140/90mmHg，在卒中发病后数小时血压开始自然下降，直至卒中后一周左右，下降值为上升值的90％左右国际卒中试验和中国卒中试验报道分别有82％和75％的病人在卒中发病后48小时内收缩压升高>140mmHg，其中分别有28％和25％的患者血压显著升高,收缩压>180mmHg各种高血压急症治疗要点

脑卒中急性期血压增高原因急性期脑卒中后颅压↑及脑缺血引起脑灌注压↓→应激性肾上腺皮质功能亢进、血中儿茶酚胺增多导致颅内压↑→继发的血压↑。急性卒中后脑血管的自动调节能力丧失，脑血流直接依赖体循环血压。如果脑梗死灶周围半暗带内的局部血流量维持在15ml/min/100g脑组织以上，就能最大限度地挽救该区域脑组织。SCAST

（

SCANDINAVIANCANDESARTANACUTESTROKETRIAL）146centres,9Europeancountries2,029ptswithacutestrokeandelevatedbloodpressure(2005-2010)Arandomized,placebo-controlledtrialofbloodpressureloweringtreatmentwiththeangiotensinreceptorblockercandesartaninacutestrokeECSandset,PMWBath,GBoysen,DJatuzis,JKõrv,SLüders,G