微生态制剂的临床应用

微生态制剂的临床应用长沙市三医院消化内科周政文

人体正常微生物群是微生物与其宿主在共同进化过程中形成的。研究正常微生物群、宿主和外环境构成的生态系统的科学称为微生态学。正常情况下这生态系统是相互依赖、制约而达到平衡的。

肠道微生态学是人体微生态学的重要组成部分。肠道是一个综合的、复杂的包括许多在物理和化学方面迥然不同的区域，称为生态区。

肠道微生物群除细菌外，还有少量的真菌、支原体及螺旋体等。

一、消化道正常细菌的组成

细菌在人的消化道中形成一个庞大复杂的生态系统，结肠中细菌可达400~500种之多，胃内正常菌群较少，见表。

消化道正常菌群：菌群胃空肠回肠盲肠活菌总数0~1030~104105~1081010~1012需氧或兼性厌氧菌链球菌0~1030~104102~105104~109乳酸杆菌0~1030~104102~105106~1010葡萄球菌0~1020~102102~105102~105肠道杆菌0~1020~103103~108105~108真菌0~1020~102102~104104~106专性厌氧菌拟杆菌00103~107109~1012双歧杆菌00103~106108~1010梭状芽孢杆菌00102~104108~109真杆菌000109~1012pH3.06.0~7.07.56.8~7.3表中数字为每克粪便含菌量

成人，目前认为主要的四种肠道菌正常值

（每克大便含菌数）：

大肠杆菌106~108、

肠球菌105~8、

拟杆菌108~1010、

乳酸杆菌108~1010。

（一）

胃内正常菌群：

胃内细菌含量通常小于103/ml菌落形成单位（CFU）

主要是相对耐酸的菌群，其中G+需氧菌占优势，常见的为链球菌、葡萄球菌、乳杆菌、直菌和少量厌氧菌

pH4~5仅耐酸的乳酸杆菌和链球菌能生存

pH>5口腔及粪便中见到的细菌也能分离到

胃内菌群处于动态变化中，受食物入胃的细菌、胃排空过程的影响。

（二）

小肠内正常菌群：

细菌较结肠少：胃酸和胆汁酸的灭菌作用

小肠蠕动的清扫作用

IgA（黏膜分泌）及黏液的杀菌作用

上段小肠细菌少，下段小肠明显增加

（三）

大肠内正常菌群：

不同部位的细菌含量不同，但严格区分困难。

通过回盲瓣，肠道菌群发生极其显著的变化，细菌浓度急剧增加100万倍，达到1011~1012；

回盲瓣以前G+细菌占优势，

以后G-细菌占优势

大肠菌群的优势菌为拟杆菌、双歧杆菌、真杆菌、厌氧性球菌和梭状芽孢杆菌

人体每天大便量约150克湿重，细菌占45克（干重约9克）

二、肠道菌群的生理作用

（一）

对小肠结构的影响：

无菌动物盲肠肿大。因为一些化合物不能被肠道菌群降解，引起渗透压的改变，出现水潴留所致。其中特别是梭状芽孢杆菌和拟杆菌的定植。

无菌动物的肠黏膜变薄，绒毛纤细，隐窝浅，黏膜表面积减少，重量变轻和再生能力显著减弱。如将无菌动物暴露于肠道菌群，则黏膜萎缩情况可很快恢复正常。

1、

物质代谢作用：

参与食物的消化吸收过程

（1）可使碳水化合物及内源性糖蛋白发酵，产生可被结肠吸收的短链脂肪酸。

（2）双歧杆菌分泌多种酶，将不溶性蛋白、脂肪和糖变为可溶而吸收，双歧杆菌能产酸，使PH降低，有利于钙和维生素D吸收。

（3）结肠中产甲烷菌，减少肠道气体。

（4）分解蛋白质和尿素产生氨。

（二）

肠道菌群与人体营养

2、

合成维生素

双歧杆菌：产生维生素B1、D1、B2、B6、B12、

烟酸、叶酸等

大肠杆菌：产生维生素B1，还合成维生素K

乳链球菌：产生维生素C3、

性激素作用

某些抗生素（如四环素、利福平、氯霉素、呋喃西林）消灭了能与雌激素结合的肠道菌群，致血中雌激素下降，促使排卵和妊娠，避孕失败。

肠道菌群参与性激素的肠肝循环。当肝脏病变，肠道病变或口服某些干扰肠道正常菌群的抗生素将会影响这一正常机制。（三）

防御机制

1、

直接作用—生物拮抗作用

肠道正常菌群中专性厌氧菌占主导，数量超过G-菌1000~10000倍，它在肠道内定植性，繁殖优势及排他性，限制了致病作用的肠道生物及其毒素与黏膜上皮接触。如母乳喂养儿肠道中双歧杆菌占90%，它对条件致病菌如大肠杆菌、变形杆菌和葡萄球菌、痢疾杆菌、沙门菌属均有强烈拮抗作用而不易患病。2、

间接作用—免疫机能

肠道正常菌群一方面作为与宿主终生相伴的抗原库，刺激免疫系统，使宿主对病原性微生物保持一定程度的免疫力；另一方面促进宿主免疫器官的发育成熟，产生免疫及清除功能。

大肠杆菌和双歧杆菌的免疫激活作用最强，微量大肠杆菌毒素使机体产生抗毒素抗体，能抵抗各种细菌产生的肠毒素，如志贺氏菌、霍乱弧菌或产气荚膜杆菌等，双歧杆菌能促进sIgA的产生，并诱导IL-1、IL-4、IL-5的产生。1

柳氮磺胺吡啶（SASP）在肠道细菌作用下转化为具有抗溃疡性结肠炎活性的磺胺吡啶和5-对氨基水杨酸；

2使从胆汁分泌的氯霉素或地高辛脱结合，有利于药物的再吸收和肝肠循环；（四）

参与药物代谢作用3、使地高辛转化成失活的还原性代谢产物，降低治疗作用；

4、左旋多巴转化为多巴胺，不能通过血脑屏障，导致治疗帕金森综合征疗效不佳。

（一）

促进作用

食物中硝酸盐，经大肠杆菌产生的硝酸盐还原酶作用形成亚硝酸盐，在经结肠多种细菌作用及胺化合成亚硝酸胺而致癌。

无菌动物中几乎不发生结肠癌。

产甲烷菌与结肠癌关系密切，结肠癌患者较正常人产甲烷菌多，健康人为25%，结肠癌为50%，结肠癌肿切除后产甲烷菌显著减少。三、肠道菌群与癌症（二）

抑癌作用

双歧杆菌具有明显的抗肿瘤作用。

大肠杆菌也有一定的抗癌作用。

这些菌主要通过诱导和激活肿瘤杀伤细胞，提高机体抗肿瘤能力，或者降解食物中的亚硝酸胺为胺和亚硝酸盐，从而消除其致癌性；此外，还可能与提高机体的抗变异原活性有关，间接抑制癌的发生。（一）

急慢性腹泻与菌群失调

各种原因的腹泻可导致肠道菌群失调，反之肠道菌群失调也可引起腹泻。正常情况下肠道菌群可抑制致病菌在肠道的繁殖，其中，双歧杆菌、拟杆菌和非致病性大肠杆菌起着重要的作用。

四、肠道菌群失调

1、

急性腹泻、肠炎、痢疾时肠道菌群严重比例失调，常住菌明显减少。

如厌氧菌群中的双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌明显减少，肠球菌亦减少，而需氧菌相对增加。其原因为：肠道蠕动过快，再加上肠上皮细胞分泌增加，使微生物相互作用的时间变短。肠道正常菌群数量减少，抗定植能力下降，从而使外籍菌群和肠道非优势细菌增加。

2、

非特异性腹泻与肠道机会性细菌感染有关

如旅游者腹泻、婴儿断奶性腹泻以及抗生素相关性腹泻，由于机体暴露在完全不同的环境、气候、食物下，或抗生素的选择使肠道菌群失调，从而导致条件致病菌感染发病。

3、

慢性腹泻原因相对较复杂

常见的有慢性菌痢，肠道易激综合征、急性菌痢后腹泻、吸收不良综合征等。慢性腹泻患者肠道中拟杆菌、双歧杆菌、肠球菌，肠道杆菌数量显著减少，而真杆菌、韦荣球菌、产气荚膜杆菌显著增多。

慢性腹泻与肠道菌群失调互为因果。

（二）

抗生素相关性腹泻和结肠炎

1893年Finney首次报告假膜性肠炎。1977年以后研究证明，抗生素使用后导致肠道难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生大量毒素A（肠毒素），毒素B（细胞毒素）等，轻症仅有腹泻，肠黏膜病理变化不明显，称为抗生素相关性腹泻；重症伴有全身症状，结直肠出现特征病理改变，称为抗生素相关性结肠炎或抗生素相关性假膜性结肠炎。

（三）

小肠细菌过渡生长

又称为小肠污染综合征、小肠淤滞综合征或盲襻综合征。由于小肠细菌过渡孳生而表现为营养吸收不良、脂肪泻或腹胀。

1、

病因

（1）

小肠淤滞：由于外科手术（BillrothⅡ）造成盲襻或再循环；梗阻（Crohn病、淋巴瘤、肠结核、粘连，放射损伤）十二指肠多发憩室；硬皮病，特发性假性肠梗阻

（2）

抑菌机制障碍：慢性萎缩性胃炎，强抑酸药物治疗溃疡病、胃手术后胃酸缺乏，以及免疫缺陷综合征。

（1）

脂肪泻

分泌在十二指肠胆汁中结合型胆酸在肠道细菌作用下转变或游离胆汁酸；肠腔中结合型胆酸缺乏使脂肪不易形成微胶粒，影响脂肪的吸收；此外，细菌过渡生长，也影响脂肪的吸收。

（2）

维生素缺乏

细菌过渡生长，争夺膳食中的维生素B12，病人发生维生素B12缺乏，致大细胞性贫血；此外，引起维生素A和β胡萝卜素缺乏，致夜盲症。

（3）

碳水化合物吸收不良

一方面小肠细菌分解和发酵碳水化合物，使之消耗增加；另一方面导致肠细胞消化与吸收碳水化合物能力下降。2、

发病机制

（4）

低蛋白血症

细菌对蛋白质的脱氨作用及游离胆汁酸抑制小肠氨基酸的吸收；加之肠黏膜细胞的损伤亦使吸收氨基酸和肽的能力降低。

（5）

水电解质紊乱

游离胆汁酸和细菌代谢产物，如乙醇、短链脂肪酸外毒素等引起水电解质的丢失；另外，