人民医院病历管理制度

人民医院病历管理制度1.引言人民医院作为一家专业的医疗机构，为了合理有效地管理病历信息，确保医疗信息的安全性、完整性和可靠性，制定了本病历管理制度。2.目的和适用范围本制度的目的是规范人民医院病历管理工作，确保医疗信息的准确性和完整性，促进医疗服务质量的提升。适用范围包括人民医院内所有医务人员、相关工作人员以及与病历管理相关的服务对象。3.病历管理的组织机构人民医院病历管理工作由病案管理科负责，该科设有专门的管理人员和工作团队。病案管理科的主要职责包括但不限于：病历管理制度的制定、宣传和培训；病历管理流程的设计和优化；病历质控和风险管理；病历数字化管理系统的开发和维护；与其他科室协调合作，确保病历管理工作的顺利进行。4.病历记录要求为保证医院病历的质量，人民医院制定了以下病历记录要求：4.1病历记录的书写规范病历记录必须使用规范的医学术语和专业词汇，避免使用非正式语言；每一项病历记录都必须有记录者的签名和日期；病例记录必须按照事实顺序进行，不得漏写和乱写；病历书写应尽量完整和准确，将患者的主诉、病史、体格检查、治疗方案等内容全面记录。4.2病历纸张和书写工具病历纸张必须使用专用的医疗病历纸，确保质地好、耐用、易于书写；病历书写工具必须使用带黑墨的签字笔或钢笔，不能使用铅笔、彩色笔和荧光笔。4.3病历资料的完整性病历资料必须包含患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断与鉴别诊断、治疗方案和病程记录等内容；电子病历系统中的病历记录必须包含相应的文档和影像资料。5.病历管理流程人民医院制定了以下病历管理流程，确保病历信息的流转和管理的规范性和及时性：5.1病历的开立患者就诊时，接待员根据患者提供的个人信息开立就诊号；医生按规定的格式和要求开立病历，包括患者的主诉、病史、体格检查和初步诊断等；开立病历的医生必须按规定时间内完成，并及时上交病案管理科。5.2病历的归档与存储病案管理科根据病历的重要性和需求进行分类归档；纸质病历应按患者就诊号、日期和科室归档，确保易查找和保密性；电子病历应存储在专门的病历管理系统中，确保安全、完整和易于管理。5.3病历的查询与借阅医生在诊疗过程中需要查询病历资料时，必须向病案管理科提出书面申请，并注明查询的目的和时间；病案管理科在核实申请的合理性和合法性后，按时提供病历资料；病历的借阅必须在病案管理科登记，借阅期限一般不超过7天。6.病历信息安全保护为保护病历信息的安全和隐私，人民医院采取了以下措施：严格管理病历的查阅和借阅，限制权限，确保病历信息的机密性；建立健全的病历信息安全管理制度，包括人员培训、信息备份和系统安全检测等；电子病历系统中的病历数据必须进行定期备份，确保数据安全性和完整性。7.病历质量管理和效果评估为提高病历质量和医疗服务水平，人民医院进行病历质量管理和效果评估工作，具体内容包括但不限于：对每周、每月的病历进行抽查和审查，发现问题进行纠正和改进；定期组织病历规范培训和专题讲座，提高医务人员的病历写作水平；根据病历质量指标，定期评估病历质量，并制定相应的改进措施。8.后记本病历管理制度的实施，对于提高人民医