慢性肾间质疾病

慢性肾间质疾病目录定义病因病理临床表现实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断2020/11/42定义慢性肾小管间质性肾炎是由多种病因引起的、临床表现为肾小管功能异常及进展性慢性肾衰竭、病理以不同程度的肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化病变为基本特征的一组临床病理综合征。通常其早期肾小球和肾血管不受累或受累相对轻微，晚期病变累计肾小球，可出现肾小球硬化及小血管壁增厚或管腔闭塞2020/11/43病因慢性感染（慢性肾盂肾炎、肾结核）药物或化学毒物（环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，止痛剂，非甾体抗炎药，马兜铃类中药等）长期应用重金属盐（如镉、锂、铝、金、铍等）长期接触代谢紊乱（尿酸性肾病、低钾肾病症、高钙性肾病等）移植肾慢性排异系统性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合症等）遗传性疾病（巴尔干肾病）2020/11/44发病机制受损伤的小管上皮细胞或受刺激的组织巨噬细胞作为抗原呈递细胞激活T淋巴细胞招募其他炎性细胞浸润启动间质纤维化进程2020/11/45分类药物相关的慢性间质性肾炎代谢异常相关的慢性间质性肾炎免疫相关的慢性间质性肾炎2020/11/46病理表现肾脏萎缩。光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管上皮细胞萎缩，肾小管官腔扩大，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。（肾间质纤维化、片状分布的肾小管萎缩和扩张是慢性间质性肾炎的主要特征）免疫荧光检查阴性。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维。2020/11/47病理表现

药物相关的慢性间质性肾炎镇痛剂肾病：典型的病理改变是肾髓质损伤肾髓质损伤的病理特点是肾小管细胞内可见黄褐色脂褐素样色素，穿过萎缩皮质部的髓放线呈颗粒状肥大，髓质的间质细胞核异常、细胞减少、细胞外基质积聚。肾乳头坏死的早期表现为肾小管周微血管硬化及片状肾小管坏死，晚期易见灰黄色坏死灶，部分坏死部位萎缩并形成钙化灶2020/11/48病理表现

药物相关的慢性间质性肾炎锂制剂肾病肾间质炎性细胞浸润通常不明显，病理损伤程度与用药时间长短及累积计量相关有时在远端肾小管或集合管部位可见囊样结构形成2020/11/49病理表现

药物相关的慢性间质性肾炎钙调苏抑制剂相关肾病：（很强的缩血管和致血管纤维化效应）血管病变包括小动脉壁的玻璃样变及增厚、管腔闭塞、可见血管平滑肌层的细胞损伤或坏死等内皮细胞肿胀和玻璃样蛋白沉积以血管平滑肌层的细胞损伤或坏死等2020/11/410病理表现

代谢异常相关的慢性间质性肾炎慢性尿酸肾病在经酒精固定或冰冻的病例标本中可在偏振光显微镜下观察到肾小管或肾间质内的尿酸结晶2020/11/411病理表现

代谢异常相关的慢性间质性肾炎低钾性肾病：低钾血症超过1个月即可导致近端肾小管的空泡变形，若及时补钾其病变可逆，若低钾血症持续时间过长，则病变主要累及肾髓质部，出现广泛分布的肾小管严重空泡变性并萎缩2020/11/412病理表现

免疫相关的慢性间质性肾炎干燥综合征以淋巴细胞及浆细胞在肾间质的弥漫浸润为特点免疫荧光检查常可见IgG和C3延肾小管基底膜呈颗粒状沉积2020/11/413病理表现

免疫相关的慢性间质性肾炎结节病肾间质内散在或呈弥漫分布的非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿，主要由单核巨噬细胞和淋巴细胞组成，巨噬细胞内有时可见细胞浆包涵体2020/11/414临床表现1.有反复发作肾盂肾炎史或滥用镇痛药史；2.常常缺少自觉症状，一般无水肿和高血压（起病隐匿）3.出现与慢性肾衰竭程度不成比例的贫血；4.肾小管功能受损表现：糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿（低分子蛋白尿，其量＜0.5～1.5g/24h）；磷酸盐尿、碱性尿以及低磷酸血症、高钙血症、低钠血症、高或低钾血症以及肾小管酸中毒5.因肾髓质和肾乳头损伤导致浓缩功能障碍而出现夜尿、多尿、低比重尿。5.疾病后期可有高血压及肾功能衰竭。2020/11/415临床表现——药物性间质性肾病镇痛剂肾病：多见于女性患者，男女病例约：1：5-7，多见于45岁以上患者，与用药史有密切关系。早期多为肾外表现马兜铃酸肾病：贫血常常较明显，多成进展性慢性肾衰竭，部分患者可合并肾脏和膀胱肿瘤钙调素抑制剂相关肾病：常伴有高血压、高尿酸血症、高血钾血症，同时可出现低镁血症。部分患者还可出现血栓栓塞性微血管病锂制剂肾病：表现为肾性尿崩症（多尿、烦渴），AVP实验无反应常伴有高钙血症。病情严重程度与锂制剂的用药时间有关系。2020/11/416临床表现-代谢异常性间质性肾病慢性尿酸肾病：男性多见，部分可有急性高尿酸血症所致“痛风性关节炎”反复发作的病史。尿酸高肾功能不全or肾功能不全高尿酸血症UA/Cr≥1尿酸合成过多，高尿酸血症UA/Cr＜1肾脏排泄功能障碍高钙性肾病：1.肾外表现：神经肌肉系统，消化系统紊乱、心血管系统异常、血栓；2.肾脏系统表现（肾脏超声或X线检查可见肾结石或肾钙化征象）2020/11/417临床表现-免疫相关性间质性肾病

干燥综合征

系统系红斑狼疮肾外表现+肾脏系统表现

结节病2020/11/418实验室检查和辅助检查1.肾脏功能检查β2微球蛋白、α1球蛋白、NGA升高；尿中葡糖糖、氨基酸、碳酸氢盐和磷酸盐增多；尿比重和尿渗透压底下；血电解质紊乱、代谢性酸中毒；不同程度肾小球率过滤下降和肌酐尿素氮升高。2.血常规常常提示贫血3.尿沉渣常无特异性异常，有时可正常，一般可见中等量的红细胞、白细胞和肾小管上皮细胞。在活动感染期间可见白细胞管型。大量蛋白尿不是本病的特征，尿蛋白微量到＋，24小时尿蛋白定量少于2.5g，通常少于1.5g。4.辅助检查B超：双肾缩小，回声增强静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形扩张；镇痛药肾病时，放射影剂沉积于肾盏区脱落的肾乳头周围而形成特征性改变“环形征”；梗阻性肾病时可见肾盂积水2020/11/419诊断诊断流程有下列情况时考虑有无慢性肾病1.原因不明的肾功能不全2.存在尿路梗阻或反流、有长期接触肾毒性物质或服用肾毒性药物病史3.伴有肾功能不全而无明显水肿和高血压4.轻度小分子蛋白尿，尿中β2微球蛋白、α1球蛋白及NGA等增加5.尚未诊确的低磷脂血症、高钾、或低钾血症及代谢性酸中毒6.原因不明的骨软化患者明确有无肾小管功能损伤β2微球蛋白、α1球蛋白、NGA升高；尿中葡糖糖、氨基酸、碳酸氢盐和磷酸盐增多；尿比重和尿渗透压底下；血电解质紊乱、代谢性酸中毒；肌酐尿素氮升高。2020/11/420肾活检明确诊断存在明显的肾间质炎细胞浸润、水肿、纤维化和肾小管上皮细胞的损伤、萎缩详细追问病史、完善临床检查、尽可能明确病因2020/11/421鉴别诊断慢性肾小球肾炎：高血压、水肿、蛋白尿(以中到大分子量蛋白为主)血尿、管型尿，肾功能以肾小球损害为主，出现也早于肾小管