单侧椎体后凸成形术治疗高龄骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析

单侧椎体后凸成形术治疗高龄骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析

ovcf是骨骼缓慢性骨折的最常见并发症。ovcf可导致慢性下腰痛、身体高度丧失、脊柱后凸、活动能力丧失、情绪抑郁和肺功能。睡眠不良、支针和镇痛药可能有助于缓解疼痛，但对于患有长期疾病的老年人来说，长期活动丧失会增加肺炎、尿道和下肢静脉血栓形成和死亡的发生率。传统的减压固定术式因为高龄老人伴发多种内科疾病难以耐受或因为骨质疏松导致内固定松动和邻近节段椎体骨折。经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)采用局部麻醉、创伤小、手术时间短、术后即刻缓解疼痛,恢复椎体高度、恢复活动快、改善生活质量,成为治疗OVCF的首选术式。2011年1月~2013年6月,本院采用单侧PKP治疗高龄胸腰椎OVCF58例共65个椎体,取得了满意的疗效,报告如下。1伤腰椎分布节段2011年1月~2013年6月采用PKP治疗高龄胸腰椎OVCF58例共65个椎体,男18例(18个椎体),女40例(47个椎体),平均年龄78.1岁(75~87岁);致伤原因均为低能量型损伤,腰背部持续疼痛,无脊髓、神经损伤表现;受伤至手术时间3~35d,平均10.2d。伤椎分布节段:T6~L4,其中58个椎体为T10~L2。病例纳入标准:1自行跌倒所致的低能量损伤;2无脊髓或马尾神经损伤表现;3MRI或CT显示椎体后壁完整或无骨折块突入椎管;4MRI显示伤椎T2像及脂肪抑制序列像呈现高信号。排除标准:1车祸等所致高能量损伤;2>5周的陈旧性骨折且疼痛已缓解者;3有脊髓或马尾神经损伤临床表现;4MRI或CT显示伤椎疑有肿瘤或炎症改变。所有患者术前行双能X线骨密度检测,记录腰椎骨密度T值。1.2正位像与球囊扩张患者取俯卧位,C形臂X线机透视定位伤椎椎弓根体表投影并做标记,利用手术床进行体位复位。消毒铺巾,局部浸润麻醉后,采用单侧经椎弓根入路,C形臂X线机透视监视下,选择伤椎椎弓根的外上方(左侧10点,右侧2点)位置做为穿刺针的骨质入针点:在正位像位于椎弓根投影的外上缘,侧位像位于椎弓根投影的后缘;在穿刺针尖端在正位像接近或达到椎弓根投影的内缘、侧位像达到椎体后缘时,沿导针植入工作套管,使其前端距椎体后壁5mm左右,通过工作套管插入钻头,其尖端距椎体前壁5mm左右处停止。置入球囊扩张系统,C形臂X线机透视下扩张球囊;在椎体高度恢复满意或球囊在椎体内成扁平状时停止扩张。取出球囊,调制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥近黏稠状态前利用推进管将PMMA骨水泥注入伤椎。C形臂X线机透视监视骨水泥有无渗漏,在骨水泥填充满意或出现骨水泥渗漏时,停止骨水泥注入,询问和观察患者下肢运动、感觉变化。记录骨水泥注入量,待骨水泥硬化后旋转骨水泥推进管后拔出工作套管。1.3抗浮血酸治疗术后第1天,拍摄正侧位X线片,观察骨水泥在椎体内的分布和椎体高度恢复的程度,佩戴支具下地活动,对患者使用钙剂、骨化三醇、阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素等进行抗骨质疏松的治疗。1.4疗效评价标准术中记录骨水泥渗漏情况;术前和术后第2天进行视觉模拟量表(visualanalogscale,VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)以及伤椎高度进行疗效评价,最后随访时记录伤椎高度、伤椎有无再骨折和邻近椎体骨折情况。椎体相对高度测量方法:椎体相对高度=(实测高度/参考高度)×100%;参考高度=(伤椎上位椎体高度+伤椎下位椎体高度)/2;所有测量指标由两位脊柱外科医师单独完成,结果取平均值。1.5统计分析采用SPSS17.0统计软件,数据以x珋±s表示,采用重复度量资料的方差分析,检验水准设为P<0.05。2病例资料及影像学资料本组58例共65个椎体经单侧经皮穿刺成功完成椎体后凸成形术,平均手术时间25min(20~35min),骨水泥注入量平均4.1mL(2.0~5.5mL);术前腰椎平均骨密度T值为-2.7(-1.8~-3.7)。随访时间平均17.8个月(6~36个月)。术后患者腰背痛得到明显缓解,脊柱功能和生活年龄得到显著改善。术后2dVAS评分由术前8.21±0.72下降到2.94±0.83,术后2dODI由术前(81.02±7.24)%下降到(27.35±6.11)%,术前和术后2d伤椎前缘相对高度分别为(70.75±5.31)%和(82.14±4.90)%,术前和术后2d伤椎中部相对高度分别为(71.72±4.54)%和(84.46±4.51)%;术后2d各指标与术前对比,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访伤椎前缘相对高度为(80.83±5.14)%,伤椎中部相对高度为(82.65±6.20)%,与术后2d对比,差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例影像学资料见图1。本组患者无症状性骨水泥渗漏5例5个椎体,渗漏率为7.69%,渗漏部位椎间隙1例、椎弓根内2例、椎体侧壁2例。无脊髓神经损伤、血管栓塞、费栓塞、感染及心脑血管意外等并发症发生,随访中发现伤椎再骨折3例3个椎体,因患者无明显腰痛,佩戴支具非手术治疗;邻近椎体骨折4例4个椎体,已行PKP治疗。3经皮腰椎成形术和pkp治疗的安全性对比研究OVCF是骨质疏松的最常见并发症之一,随着年龄的增长,其危险性也在增加,在美国和欧洲,50~54岁妇女和65~69岁妇女的骨质疏松发生率分别为0.4%~0.6%、1.2%~1.3%;85岁及其以上年龄的妇女骨质疏松发生率高达2.9%~3.8%。每年全世界大约有150万新发病患者受此影响。非手术治疗如镇痛药物、佩戴支具、卧床休息等虽然可以缓解疼痛,但是显著地限制了患者的活动范围,降低了患者的生活质量。OVCF除了腰背痛外,还包括椎体压缩导致脊柱后凸、睡眠障碍、畏惧跌倒导致新发骨折而有意限制自主活动、自信心丧失、甚至出现焦虑乃至抑郁的心理状态。上述症状加重后,胸腰椎的限制性运动可能减弱呼吸功能和消化功能进而引起体重减轻,简单的生活运动越来越困难,最终可能引起孤独,OVCF增加了死亡的风险性。PKP在治疗胸腰椎OVCF中广泛应用。PKP与非手术治疗对比研究结果表明:PKP术后2年患者腰背痛和术后生活功能较对照组有显著性差异,尤其术后1年疼痛缓解和生活活动能力明显改善,PKP术后2年随访新发OVCF与对照组比较没有显著性差异。Lau等回顾性报告1997~2004年97142例OVCF组与428956例正常对照组死亡率的对比研究,OVCF组的死亡率是对照组的2倍,OVCF组3年、5年、7年随访死亡率分别为46%、69%和90%;对照组3年、5年、7年随访死亡率分别为22%、36%和48%。经皮椎体成形术(percutaneousvertebraplasty,PVP)或PKP对OVCF患者的死亡率又有什么影响呢?Edidin等报告858978例OVCF患者,其中182946例患者接受PVP、4950例患者接受PKP。4年后随访PVP或PKP组患者存活率61%,非手术组患者存活率50%,差异有显著的统计学意义(P<0.01)。对高龄胸腰椎OVCF患者,由于伴发的内科疾病较多,首先选择非手术治疗,如果患者不能耐受疼痛,应该积极选择PKP治疗,迅速缓解疼痛,改善生活功能。单侧PKP还是双侧PKP对改善椎体生物力学特性和恢复椎体高度无明显差异;单侧PKP与双侧PKP的临床疗效相同。单侧PKP即可减少手术创伤,缩短手术时间,减少手术穿刺的并发症,又可降低术中患者和术者的辐射量。本组患者均采用单侧入路PKP。高龄患者骨质疏松较重,正确的穿刺位置进针过程中基本无阻力,若出现阻力,停止穿刺,X线透视仔细观察穿刺针的位置进行调整,避免穿透椎弓根内壁,进而穿破硬脊膜损伤脊髓和神经根,同时在穿刺过程中要缓慢进针,密切与患者沟通,询问患者有无腰痛和下肢痛,如果腰痛较重,停止穿刺,给予适量局部麻醉,因为高龄患者对疼痛不能耐受时,与术者的配合不如年龄较轻(<75岁)者,会自动调整体位,影响穿刺的安全性。穿刺时适当加大穿刺针的外展角度,使穿刺针尖端尽可能接近椎体中线。有利于骨水泥均匀分布。本组患者均采用单侧PKP,顺利完成手术,取得满意疗效。骨水泥渗漏是PKP手术的主要并发症,常见的渗漏部位为椎旁软组织、椎间隙、椎弓根内、椎管内和椎旁静脉丛等,其中椎管内渗漏,可能导致严重后果。本组患者无症状性骨水泥渗漏5例5个椎体,渗漏率为7.69%,渗漏部位椎间隙1例、椎弓根内2例、椎体侧壁2例。无脊髓神经损伤、血管栓塞、费栓塞、感染及心脑血管意外等并发症发生。预防骨水泥渗漏需注意:球囊扩张时不能强求复位,以免受伤终板裂隙加大;工作套管前端距后壁>5mm,推注骨水泥时推杆前端距后壁>10mm;不要过分强求骨水泥推注量超过球囊扩张时造影剂注入的量,还应该考虑推注过程中推杆的压力和速度,以及停止推注时有无推杆弹回,如果出现推杆弹回现象,说明骨水泥推注量已经足够,压力过大和速度过快均可能导致骨水泥渗漏。椎体PKP术后再骨折的原因和发生率尚不明确,Heo等认为过度追求骨折椎体恢复高度是手术椎体再骨折的重要危险因素。PKP术后是否会导致邻近椎体发生骨折一直存在争议,Tseng等通过回顾性研究发现,高龄、骨质疏松及多椎体骨折是引起非手术椎体骨折的危险因素。随访中发现伤椎再骨折3例3个椎体,因患者无明显腰痛,佩戴支具非手术治疗;邻近椎体骨折4例4个椎体,已行PKP治疗。预防椎体再骨折和邻近椎体骨折需采取相