关于中国医疗保障制度1

（原创）中国需要什么样的医疗保障制度中国需要什么样的医疗保障制度

作者：醒思

医疗保障制度改革(以下简称医改)，事关每一个国民的健康、生活，因此，它必然牵动着全国人民的心。非常遗憾的是，改革开放20多年来，虽然我国的经济建设取得了巨大的进步，但是，医改却非常失败，而且至今仍看不到有什么实质性的起色。据最新资料显示，在医疗资源分配的公平性方面，我国位居全球191个国家的倒数第四位。现在，这个问题已经引起了占总人口大多数的中、低收入人群的强烈不满，成为社会不和谐的最强音！上层在作急，精英们在狡辩，老百姓在期盼，但迄今为止，堂堂十三亿之众，还没有人提出一套完整的、完全适合中国的医改方案。也许医改确实太难，正如咸郎平教授所言，世界上还没有一个国家医改是完全成功的(包括美国)。也许中国的国情太特殊，不但人口最多，单是农村人口就有近八亿。所以，即使国外比较成功的经验拿到中国来也行不通，甚至适得其反。

咸郎平教授的话使我吃惊不小，原来，当今世界最发达的美国医改也是不成功的，那么医改成功的标准是什么呢？据我分析，医改不但涉及全民，涉及政府，而且还涉及医疗机构、保险公司和市场，任何一方不满意都不能算是完全成功。美国实行政府和个人共同出资购买医疗保险，2003年,美国投入的国民医疗费用一共16790亿美圆，占当年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我国为16%)，保险公司投入占36%，个人投入仅占16%(我国为55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆盖25%的人口，占总人口15%(约3800万人)的穷人无任何保障。北欧国家实行高福利，全民免费医疗，老百姓很满意，但政府不堪重负，难以维计。俄罗斯人均GDP3000美圆左右，政治上已实行民主，但医疗保障(以下简称医保)仍实行前苏联的社会主义福利制度，政府负担沉重，医疗机构无活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好维持。日本根据个人收入状况决定政府和个人承担医药费的比例，假如在中国，一定会变得无法操作。如果说以上都是发达国家或较发达国家，中国不能比，那么，和我们国情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我国的50%左右，政府每年只投入几十亿美圆就做到了全民免费医疗，至于医疗设施、技术、服务质量如何则另当别论，但仅此一面就令我们既羡慕而又汗颜。

纵观各国的医保制度，尽管千差万别，各具特色，但有一条是共同的，那就是没有哪一个国家把医疗完全推向市场，政府基本不管。客观地说，医疗市场化并非有百害而无一利，最大的好处当然是政府的负担大大减轻；其二是医疗机构和设施大大增加甚至过剩，医疗技术及服务质量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成为不争的事实。于是，社会出现了不和谐，医疗资源向城市倾斜，占去了资源总量的80%，占人口70%的农村医疗被边缘化；医患矛盾加剧，医商勾结、医疗腐败事件层出不穷；药品价格高居不下，暴涨的医疗费用击倒了多少低收入无保障的弱势人群，演绎了多少悲惨的故事；老百姓怕生病，有钱也不敢用，只能存在银行以备万一。接下来就是消费持续低迷，无论国家怎样刺激消费，银行存款就是下不来，市场消费就是起不来。这些社会普遍存在的现象，已经不是老百姓满不满意的问题，而是直接影响到了国家的政治、经济和发展。在一个<宪法>中写着社会主义的国度里，这不能不说是一件天大的事情！

改革开放前，我国城市企、事业实行的是苏联式医保制度，国家负担重，医疗机构少，服务质量差，资源浪费严重。文化大革命中，农村推行合作医疗(赤脚医生)，随着文化大革命的结束也随之夭折。改革开放后，医保从一个极端走向另一个极端---市场化，结果失败得更惨。国外的制度不能用，国内的无法用，中国到底需要什么样的医保制度呢？笔者根据国外的一些先进、合理的制度，结合我国特殊的国情，经过较长时间的研究和思考，提出以下医改方案，以供网友探讨和有关国家决策机关参考。

方案总体框架：国家主导，个人参与，城乡统筹，分层覆盖，全民受益。

一、城乡统筹,以全民合作医疗为基础，城市以五万人为基本单元，建立社区公立（非盈利牲）合作医院(以下简称社区医院)。所谓公立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由国家投资，所有权归国家所有。社区医院由政府考核指定或采取招投标的方式决定。社区内每一个居民(包括有临时居所的居民和户口不在当地的大、中专在校学生、军人等)，每年缴纳100-150元(根据不同地区而定)医保费，办理城市合作医疗卡，实行电脑管理。个人年收入高于3000元低于4000元的，由政府给于40%的补贴；个人年收入低于3000元高于2000元的，由政府补贴60%--80%；个人年收入低于2000元者，由政府全额补贴(这部份人约占15%-20%)。有条件的地方，可对所在地的在校大、中专学生、军人实行全额补贴。居民每次看病只需交5元钱挂号费，其余的费用全免，包括诊断、治疗、药物、住院等费用。未办理城市合作医疗卡的所在地居民及临时流动人员就诊，应全额收费。每个医院配医护人员20-30人，人均月工资2000-3000元(保证医疗质量所必须)，挂号收入主要用于医护人员奖金(根据医疗技术、工作量、服务质量而定)，以调动医护人员的积极性，保证资源的合理利用(如小病大治之类)。照此收费标准，每个社区医院的年收入约500-750万元，包括挂号收入(以人均一年就诊一次计)约525-775万元，除开医护人员的工资、奖金、办公费、设备添置、维护等费用，约有82%-85%的收入可直接用于患者，足以维持其正常运转。

农村以乡为单位(每个乡大约2-3万人)，以现有乡级卫生院为基础，设立农村乡立合作（非盈利牲）医院(以下简称乡立医院)。所谓乡立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由政府投资，所有权归政府所有。所在乡居民每人每年缴纳60-100元(根据不同地区而定)医保费，办理农村合作医疗卡，实行电脑管理。以村或个人为单位，凡人均年收入高于5000元的，此项费用由个人全额承担；年人均收入低于5000元高于3000元的,国家给予20%-40%的补贴；年人均收入低于3000元高于1000元的,由国家补贴50%-80%；年人均收入低于1000元的,由国家全额补贴。居民每次看病除需交5元钱的挂号费(特困户可免交)外，其余费用全免(免费内容和城市社区医院同)。照最低人数收费标准，每个乡立医院年收入约130-165万元(包括挂号费)，每个医院配备20-25名医护人员，每人月平均工资1500-2000元，挂号收入主要用于医护人员奖金(分配同城市社区医院)。城乡合作医疗医院所收医保费实行年终决算、审计，医护人员工资只能在核定范围内，未用完的资金由政府监管部门冻结，移入下一年度。不足部份，在调整下一年度收费标准的基础上由政府补贴。

按照上述标准，以全国人均100元计算，每年可投入资金1300亿元，比2005年国家对医疗卫生的总投入还多100亿元，其中个人投入(按80%计算)约1040亿元，国家投入约260亿元。

合作医疗具有保险和互助的双重功能，本来是很适合中国国情的，但过去曾两度在农村推行都归于失败。最近正在试行的农村新合作医疗制度在原有基础上增加了大病统筹，尽管国家加大了投入，但仍然暴露出不少问题，前景并不乐观。比如，农村每年都有上亿人外出打工，这一部份人的医保怎么解决？还有不少贫困人口，即使国家给予一定的补贴仍看不起病，更不用说有些疾病县级以下医院根本就无法解决。笔者以为，出现上述问题的根本原因并不在于合作医疗本身，主要原因在于：1、投入太少(包括国家和个人的投入)，不足以维持医疗机构的正常运转，由此导致农村医护人员收入低，工作条件差，对相关人才缺乏吸引力；另一方面，由于农村医院设备及技术条件差，对患者同样没有吸引力。2、城乡分割，不符合市场经济的发展和要求，动态适应功能差。3、和合作医疗相关的操作规范、管理及监管制度、措施缺失或执行不力。4、缺乏创新，特别是缺乏战略性创新，不能适应新的形势。这些问题在本方案中都给予了充分地考虑。

城乡统筹的合作医疗的最大特点是覆盖面广，可全面覆盖全国城乡人口(包括流动人口)，在个人和国家都花钱不多的条件下，能为全体国民提供基本的医疗保障；大部份患者可以就近、即时就医，方便、节约；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之病；而且能使医疗卫生资源配置倾于优化和合理。它的主要功能是解决占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病，还可兼做社区(乡)的疾病预防，健康知识的宣传、普及工作，为医改的进一步深化打下了坚实的基础。由于在政府主导下，全民参与，不但可以兼顾国家和个人两方面的合理负担，形成强大合力，而且还能把建国以来积累起来的医疗卫生资源充分利用起来。国家在各个时期不断投入建设的各级国有、集体医疗机构遍布全国城乡，连最贫困的边远山区也有乡级卫生院，近年来，这些机构又得到大力更新和扩建，这些就是城乡公立合作医疗的基础。但要使这套制度有效实施、运转，还需要注重和解决好以下几个关键问题。

1、个人投入合作医疗的资金交给谁，由谁来监督、管理？第一个选择是政府的有关执能部门，由政府统一收取、分配和管理医保资金。这样做的好处是，资金整体比较安全，老百姓比较放心，也便于政府投入和区域划分的调控。其可能出现的弊端是，资金可能被腐败份子贪污或挪用。为了得到更多的资金，掌握资金分配权的机构和个人可能成为合作医院公关、行贿、讨好的对象。还可能出现犯罪份子相互勾结，合谋骗取资金，然后进行分赃等情况。第二个选择是将医保费直接交所在地合作医院，国家投入部份也直接对医院，政府负责监管。其好处是没有任何中间环节，医院可以直接把资金投入医疗，资金的利用效率较高。其弊端是资金的总体安全性较差，假设有人卷席而逃，医院就可能倒闭，整个社区居民只能是望洋兴叹。此外，社区(乡)合作医院之间可能不按划定区域收费，造成相互争夺病源，从而打乱合作医疗的正常秩序。第三个选择是将医保费按政府划分的区域交指定银行，由银行制发合作医疗卡并控制资金支取。社区(乡)合作医院可分期到银行支取应得资金，每月支取额不得超过全年资金总额的8.3%，特殊情况下需要超支的，须经政府监管部门批准，批准人及直接责任人对批准资金的安全承担连带责任。这种方式的最大好处是，资金的整体及部份安全都比较有保障，居民交费方便。弊端是医院不能直接获得收入信息。

2、社区(乡)合作医院的院长只能选举绝不能委任。原因很简单，大量来自社会的现象说明，委任必然产生腐败，因为被委任者可以只对委任人负责而不对其他人负责，其他人无权对其进行监督。对于被委任者来说，由于利益的驱使，最重要的事情是如何讨好上司，而不是其他。试想，老百姓把钱集中交给一个可以对自己不负责的人来支配和使用，将可能出现什么样的后果呢？假设他(她)不顾医疗质量，在医院中安插亲信，重用庸才，增大不合理开支，老百姓一点办法也没有。假设他(她)和药商勾结，抬高药价，从中受贿，实则为变相贪污老百姓的救命钱，老百姓同样无可奈何。假设他(她)用医保费讨好上司，吃、喝、玩、乐，甚至向上司行贿，导致费用超支，严重影响医院的正常运转，等于置老百姓的生死于不顾，老百姓也只能干登眼。如果出现此类现象，老百姓还有兴趣和热情参加这样的合作医疗吗？所以，社区(乡)合作医院的院长只能由本医院的医护人员和社区居民代表进行民主选举，从本医院产生，兼职而非专职，而且最好是一年一选，连选连任。总而言之，必须把社区(乡)医院置于政府和社区居民的双重监督之下，才能确保城乡合作医疗制度的正常运转和健康发展。

3、社区(乡)医院不能是垄断性的，必须有竞争和淘汰机制，包括医院之间，医护人员之间的竞争与淘汰，否则，医院的质量将会越来越差。具体办法是：(1)政府监管部门在每个社区(乡)合作医院设立投诉箱、电话及电子邮箱，收集社区居民对社区医院的反应信息，在此基础上每年对医院进行一次考核、评定，可邀请社区居民代表参加。对社区居民普遍意见较大，负面反应强烈，多次违反或严重违反监管规定的医院，应取消其社区(乡)医院的资格或实行重组；对工作严重不负责任、违反医疗道德，不作为，索贿、受贿，对患者态度恶劣或服务质量低劣的医护人员，应不定期地作出警告、解除聘用合同、暂停、直至吊销其执业资质等处分。

4、对个人而言，是否参加合作医疗不能凭自愿，只能是强制。因为，参加合作医疗，不仅是对每一个社会成员负责，同时也是每一个公民对社会的义务。所以，所有社会成员都必须参加，否则社区(乡)医院无法正常运转。一是法律强制，二是制度强制。国家应明确规定，凡不参加城乡合作医疗者，不得享受其他医疗卫生公共福利--包括单位的相关福利；符合政府补助条件的，不予补助；保险公司不于承保。

5、个人参与合作医疗的收费标准，应根据不同地区、不同的经济发展水平而制定，切忌全国一刀切，同时还要根据宏观经济的发展情况逐年适时进行调整。总的原则就是要保证合作医疗制度的正常运转和老百姓的合理负担。以上收费标准只是笔者根据现实情况提出的大至范围。

6、政府应适时制定相关的操作规范、管理及监管制度，落实专门的监管机关，还需制定严格的个人收入审查程序，以防止有人钻空子。整套新制度可先在一个较小范围内(如一个县或地、市、州范围内)试点，取得成功和实践经验后再扩大范围，逐步全面推开。

如果做到了以上几条，不但城乡合作医疗可以顺利推进，而且市场药价也可能大幅下降，药品市场的混乱将得到有效扼制。因为合作医疗医院遍布全国城乡，成为药品最大的用户，这种体制已经决定，合作医疗医院只能选择质量可靠，价格相对较低的药品，通过不正当手段牟取暴利的药品中间商的市场空间将被大大压缩，药价岂有不降之理。此外，从医院自身利益出发，开大处方的现象也将随之消失。

二、区域公立医院(以下简称区域医院)。占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病可以就近在社区(乡)合作医院得到治疗，剩余约20%的重、大病、疑难病社区(乡)合作医院不能解决怎么办呢？这就还需要另一个层次---区域医院。所谓区域医院就是按县级以上行政区划组建的国有医院。主要包括县级、市(地、州)级、省(直辖市、自治区)级、国家级的国有医院。这类医院的主要特点是，较社区(乡)合作医院容量更大，设施更齐备，医疗技术相对较高，可以承担社区(乡)合作医院不能解决的疾病。这部份医院是目前费用最昂贵、收费最高、医疗腐败最集中、老百姓负担最重、意见最大的对象，如果这一部份医疗费用全部由患者承担，无论是城市还是农村，对于大部份低收入无医保的人群来说，只能是望而怯步。另一方面，由于费用高且极不规范，保险公司也不敢大规模涉足医疗保险，即使有，大部人也买不起。根据俄罗斯的经验，如果这类医院只收药品费(无地域及户口限制)，其余费用由国家承担(不包括器官移植费)，情况又会怎样呢？

第一，医疗费将大大降低，无论城市、农村，大部份中等收入或加入医保的人群都能承担。

第二，保险公司只对区域医院的药品费承保(针对加入合作医疗者)，保险的风险大大降低，可大规模开展医疗保险；保险费也可随之降低；保险面必然扩大。另一方面，保险公司还可以开展多品种人寿医疗保险，如意外伤害险，普通医疗保险，特殊医疗保险(癌症、器官移植等)，私立医疗保险等，老百姓可根据自身经济能力和需要购买。按照现有制度，机关、企业、事业单位的职工，必须购买医保，由所在单位和个人按比例共同出资，这一部份不但可以保留，而且还应当强制性扩大到私营、合资、股份制、合伙等企业的招聘制员工(包括农民工)。在这种条件下，假设全国有50%的人(美国为70%)购买医疗保险，每年人均1000元，单是此笔投入一年就可达6500亿元。

第三，政府投入不增加。由于有了社区(乡)合作医院，需要国家投资的区域医院范围大大缩小，全国此类医院约2800余家。另一方面，医疗费用中最大一笔药品费已由患者或保险公司承担，国家承担的仅有医院的基本建设(大部份原来已投入)，医疗设备设施添置、更新、维护，非药品原材料，员工工资(不包括奖金，奖金来源后述)，办公费等。即使按平均每年每个区域医院投入1000-1500万元，全国每年投入不过300-420亿元，包括社区(乡)合作医疗投入的约260亿元，国家一年投入的资金共560-680亿元，远远低于2005年投入的1200亿元，但实际效果很可能要大得多。

区域医院需要解决的几个关键问题：

1、为了保障医疗资源的合理配置和利用，避免浪费，为了不断提高区域医院的医疗技术、服务质量，使收入和医院的科技含量及个人贡献相适应，以充分调动医护人员的积极性、创造性，区域医院应当设置适当的门坎，可分级按不同准标收取门诊挂号费。即县级区域医院门珍一次收取挂号费10元，市(地、州)医院20元，省(直辖市、自治区)医院30元，国家级医院50元，此笔费用全额由个人承担。挂号收入主要用于医护人员奖金，应根据医护人员的技术水平、工作量、服务质量等指标进行分配。

为了保证区域医院的质量，保留和吸引高技术人才，区域医院医护人员的工资标准至少应高于同级公务员平均工资的50%-100%。

2、政府应加强对区域医院药品价格的监管，明确规定，区域医院的药品不能盈利，禁止向中间商购药，只能直接向生产厂商订购，违反者应实行重处。同时应在医院设投诉箱、电话等，受理患者投诉；还应定期在医院和网上公布药品出厂价及国家控制药品价格。

3、随着社区(乡)合作医院的正常运行，区域医院的病源将大大减少，因此医院的医护人员、行政后勤人员也应相应压缩，医疗腐败，医商勾结，索贿、受贿等丑恶现象应当得到彻底清理。在此类医院的现有体制下，这些问题是很难解决的，唯一的办法是对医院的当权者实行民主选举，舍此没有第二条路可走，否则，就只能默认上述丑恶现象的存在。

4、为了配合社区(乡)合作医疗须全民参与的强制性规定，凡到区域医院治病者，必须出示城乡合作医疗卡，否则，不得享受区域医院的公共福利，应全额收费。

三、私立医院。即由个人投资或实行股份制，不受国家资助和扶持，完全按市场机制运作的医院。在市场经济条件下，不能没有私立医院。因为，在激烈竞争的市场条件下，私立医院必须不断提高医疗技术水平，引进新技术，并不断提高服务质量，否则就难以生存。因此，它比公共福利性医院更能够吸引高技术人才，更有活力，它往往代表一个国家的最高医疗水平。这类医院的服务对象主要是占人口少数的高收入人群。印度的经验说明，在全民普及医疗保障的市场条件下，私立医院的表现更显突出，不但医疗技术、服务水平得到迅速提高，而且收费也不高。否则欧美等发达国家的公民就不会不远万里，专门到印度的私立医院治病。因此我国不但不应限制私立医院的发展，而且还应当大力发展。除了城乡合作医院和公立区域医院外，其他医院应一律推向市场，成为自食其力的私立医院。这对提高我国的整体医疗水平将具有重要作用。

四、社会救助。据前面所述，通过城乡合作医院，可提供全民基本医疗保障。通过区域医院又可覆盖约20%的重、大疾病及疑难病，但即使区域医院只收取药品费，最多也只能有60%--80%的人可以承担，余下的这部份人如果得了社区医院不能解决的疾病又怎么办呢？这个问题往往是各国医改中遇到的最大难题。如果这个问题不解决，就不能算是完整、理想的医改方案。笔者认为，解决这一难题的最好办法就是设立医疗保障救助基金(以下商简称医保基金)。资金来源：1、国家可对月收入6000元以上者，按月收入总额征收0.5%的医疗保障税，有这种收入的人以占总人口10%、人均一年纳税额500元计算，每年可增加税收650亿元。其中拿出50%注入医保基金(其余50%注入教育)，国家再注入一定比例资金，交由地、市、州以上红十字会掌控，制定出严格的监督、审批程序制度，确有需要又符合申请条件者，可向当地红十字会提出申请。对虚报冒领者，应以诈骗罪论处。2、接受社会、国内、外个人或团体捐赠。

五、设立国家远程医疗指导中心，指导全国公共医疗机构。2005年，我国个人电脑及宽带网络消费量已超过日本，达1.2亿户，居全球第二位。据预测，2010年，我国将超过美国，居全球第一。2004年底，我国首个IPV6主干网开通，规模全球之最，此项新技术可把现有互联网网速提高1000倍，2010年前将投入大规模商用。远程医疗，是一项全新的高科技信息技术，其显著特点是，信息传输快，容量