中国医学生临床技能操作指南

腰椎穿刺LumbarPuncture一、目的常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否堵塞等，有时也用于鞘内注射药物。二、适应证1．在以下状况下需进展脑脊液分析以帮助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰．巴雷综合征、淋巴瘤及其他状况。脑脊液压力及脑脊液动力学检查。注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。三、禁忌证颅内压增高。穿刺点四周感染。预备进展脊髓造影或气脑造影。凝血障碍。休克、衰竭或濒危状态。后颅窝有占位性病变。留意：明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。四、术前预备’患者预备向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。检查患者眼底，推断是否存在眼底水肿，查看患者头颅CT及MRI影像。签署知情同意书。留意：术前沟通，确认知情同意。材料预备消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。无菌手套。操作盘。。Sml注射器。-次性测压管。2%利多卡因。五、操作步骤体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙〔图2-1〕。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点〔相当于L3-L4椎间隙〕。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。留意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。翻开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，掩盖数个椎间隙，盖洞巾。于L3—L4椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部构造。留意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推动，腰穿针尾端向患者足侧偏斜30°-45°。没有阅历的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推动时先将针芯插入，拔针时可以不必插入针芯。穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴，以避开损伤硬脊膜纤维，这样可以削减腰穿后头痛。留意：穿刺时腰穿针的针头斜面应平行于患者长轴，以避开损伤硬脊膜纤维，削减腰穿后头痛。Iml空气，但不要注射盐水或蒸馏水。70—180mmH20〔侧卧位〕，压力增高见于患者紧急、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿针针头仅局部在蛛网膜下腔。留意：正常侧卧位脑脊液初压为70-180mmH20。取脑脊液2—5ml送化验，挨次如下：第一管进展细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培育；其次管化验糖及蛋白，如疑心多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白；第三管进展细胞计数及分类；第四管依据患者状况进展特异性化验：如疑心神经梅毒应检测VDRL;如疑心结核性脑膜炎或单纯疱疹脑炎应进展PCR检测；如疑心隐球菌感染，应进展墨汁染色。’拔出腰穿针，干纱布掩盖穿刺点。嘱患者去枕平卧4—6小时、多饮水预防腰穿后头痛。六、操作留意事项1．严格把握禁忌证，凡疑有颅内压上升者必需先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2．穿刺时患者如消灭呼吸、脉搏、面色特别等状况时，马上停顿操作，并作相应处理。3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。七、并发症1．腰穿后头痛：是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后24小时。患者卧位时头痛消逝，坐位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰穿后嘱患者平卧6小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。留意：腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症。2．马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰穿中假设突然消灭感觉特别〔如下肢麻木或苦痛〕应马上停顿腰穿。3．小脑或延髓下疝：腰穿中或腰穿后发生脑疝格外少见，多见于高颅压患者，及早觉察则可以治疗。脑膜炎。，可导致瘫痪。八、相关学问腰穿的目的是从蛛网膜下腔猎取脑脊液，即从腰池猎取液体。腰池指从脊髓圆锥至硬脊膜下端的脑脊液。腰池被蛛网膜及其外的硬脊膜包绕。腰池内有终丝及马尾神经根。成人脊髓多终止于Li-L2椎间隙水平，儿童脊髓多终止于L2—L3椎间隙。腰穿最常用的穿刺点是L3—L4椎间隙。双侧髂嵴上缘连线与后正中线相交处为L3—L4椎间隙。自L3-L4椎间隙进针，腰穿针依次穿过以下构造：皮肤、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。压腹和压颈试验(queckenstedttest):压腹试验：腰椎穿刺时，检查者以拳头用力压迫患者腹部，持续20秒。脑脊液在测压管中快速上升，解除压迫后，脑脊液在测压管中快速下降至原水平，说明腰穿针在穿刺处的蛛网膜下腔。假设压腹试验脑脊液在测压管中液平不上升或格外缓慢上升，说明腰穿针不在蛛网膜下腔。留意：脊髓病中疑有椎管堵塞时可用压颈试验。步骤：腰椎穿刺成功后，用一血压计气囊缠于患者颈部，接上血压表。先作压腹试验，证明腰穿针在脊髓蛛网膜下腔内。由助手将血压计气囊内压力升至20mmHg并维持之。术者从加压起每5秒钟报脑脊液水柱高度数一次，由助手记录，共报30秒。然后由助手将气囊气体放掉，在放气时，仍每5秒报水柱高度数一次并记录之。按同样方法，分别将气囊压力升到40mmHg及60mmHg，重复上述步骤取得3组压力变化读数。压力分析：椎管通畅时，每次压颈后