呼吸机相关性肺炎诊断治疗及预防

呼吸机相关性肺炎的（VAP）诊断、治疗和预防1精选课件VAP的定义机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后<5天为界区分为早发性和晚发性VAP。2精选课件呼吸机相关性肺炎的病因学大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见:铜绿假单孢菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的VAP主要是非多重耐药菌迟发VAP为多重耐药菌(-)(+)3精选课件发病机制1.口咽部定殖菌吸入口咽部分泌物常积存于插管气囊上方形成“粘液湖”，理论上套管气囊具有阻挡分泌物的作用，但研究表明分泌物仍有经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道。2.胃肠道定殖菌逆行与吸入

许多研究结果表明胃肠道是内源性感染菌的主要来源，而胃腔内细菌的逆行则是口咽部致病菌定殖的重要途径。

3．气溶胶吸入

加温式雾化器、喷射式雾化器、超声雾化器、氧气湿化瓶、雾化器储水罐发生污染时、氧气、室内空气、医院工作人员手、储水罐添加水、呼吸机连接客道冷凝水返流至储水罐、雾化器消毒不当等。较小雾粒（＜5um）可直接到达终未细支气管和肺泡。4．直接种植

吸痰操作除可将医务人员手上、插管内壁和口咽部定殖菌直接种植于下呼吸道引起感染；带菌的呼吸机管道冷凝水倒流入病人支气管引起细菌在下呼吸道内直接种植；翻动病人或摇高病床等动作可使带菌冷凝水充入气道。4精选课件呼吸机相关肺炎

（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）

高发病率

高病死率

高医疗资源浪费5精选课件国外资料

VAP累积发病率18％～60％

呼吸机日（VDs）校正发病率内外科ICU（成人）：15～20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs

归因病死率24％～54％6精选课件国内一组调查

医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33％，占医院感染构成比的33.1％，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。MV≥3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。7精选课件VAP的诊断一、临床诊断二、X线诊断三、病原学诊断8精选课件一、临床诊断临床表现：发热白细胞增高脓性气道分泌物+X线征象：（新）浸润性阴影。任何两条9精选课件说明：1.上述标准敏感性高，但特异性很低（B）。2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条，并用临床肺部感染记分方法（ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS）进行诊断评估，准确性显著提高（B）。10精选课件二、X线诊断肺部基本X线表现和诊断1.肺部浸润性阴影，特别是新出现或进展性者；2.排除类似X线表现的其他疾病（肺不张、肺栓塞、心力衰竭等）11精选课件说明肺泡浸润敏感性87％～100％，支气管充气征58％～87％；新的或进展性浸润58％～78％。特异性均不清楚（B）影响X线诊断的因素（C-B）影像学技术：手提式床边摄片与CT比较，其对肺底部浸润的诊断敏感率仅33％；不同正压通气模式；不同阅片医师；化脓性气管支气管炎（脓性气道分泌物），而X线阴性＝“临床前肺炎”VAP（C）？12精选课件三、病原学诊断（一）病原学诊断的临床价值争议正方：1.确诊2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有47％更改抗生素治疗（27%无效抗生素，9％不合理，7％不需要）13精选课件争议

反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）；2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌；3.决策分析表明：只要临床诊断可能性>50%，侵袭性诊断的敏感率<80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％；4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率14精选课件（二）病原学诊断采样技术气道采样：

非侵袭性气管内吸引（TAs）

侵袭性BAL PSB

盲式侵袭性（微）血液和胸液培养盲式支气管采样（BBS）微量BAL（mBAl）盲式PSB（BPSB）支气管肺泡灌洗诊断技术保护性毛刷诊断技术15精选课件TAs（C-B）气管内吸引培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异；敏感性38％～100％；特异性低，可低至14％；但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一，105cfu/ml～106cfu/ml不等；长时间MV患者气道损伤，定植菌增加，TAs培养特异性降低；抗体包膜和弹力纤维检测不可靠16精选课件BAL（C-B）支气管肺泡灌洗诊断技术敏感性40％～93％（平均73％），特异性45％～100％（平均82％）；阳性诊断的细菌浓度阈值103cfu/ml～105cfu/ml不等；安全性：一般是安全的。17精选课件PSB（C-B）保护性毛刷诊断技术敏感性33％～100％（中位数67％），特异性50％～100％（中位数95％）；阳性诊断PSB的诊断标准未确定；操作风险不清楚。18精选课件盲式侵袭性采样技术敏感性和特异性与BAL或PSB相似或略低；经济、方便；缺点是尚无标准化，风险可能低于有创性技术19精选课件1.诊断程序MV患者临床提示感染*其他部位感染相关检查+X线胸片相应处理异常侵袭性诊断采样＃非侵袭性采样＃+经验性治疗重危、不稳定经纤支镜盲式按病原学诊断确定抗菌治疗按病原学检查结果和治疗反应调整治疗无是20精选课件注：*符合下列≥2项：①体温>38℃或<36℃；②白细胞降低或增高；③脓性气管分泌物；④PaO2降低＋如鼻窦炎、血管内装置相关感染等＃尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。21精选课件2.诊断方法VAP诊断的“金标准”是组织学和来自组织标本确定的病原学证据，而这是临床上不可能做到的。本建议不拟定诊断标准，而倡导分级诊断方法，并按此报告医院感染监测部门。临床诊断：参考临床诊断和X线诊断（肺泡浸润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）。病原学诊断：注明方法和结果。

22精选课件说明①具备临床诊断者即按医院感染报告和相应处置，并要求临床上尽可能获取病原学诊断，书写诊断时同时注明方法和结果。②因重症肺炎并发呼吸衰竭接受MV的患者，VAP诊断必须具备充分的临床影像学、特别是病原学证据支持是一次新的与呼吸机相关的肺实质感染。23精选课件VAP的抗菌治疗一、经验性治疗与针对性抗微生物治疗（目标治疗）的统一24精选课件二、经验性治疗的依据和推荐意见1.经验治疗的依据：①影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污染情况和ICU内流行菌株。

②当地或所在医院（甚至ICU）细菌耐药性的流行病学监测资料；③基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等；

④其他侵袭诊疗技术应用的情况；

⑤患者免疫状态。

25精选课件2.病情严重程度评估：主要标准次要标准

意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高氧合指数（PaO2/FiO2）或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释X线上肺部浸润影48h内扩大>50％过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）

符合1条主要标准或2条次要标准可诊断为重症VAP，除重症外均归入轻中症。表1重症VAP的界定26精选课件3.VAP初始经验性抗菌治疗表2VAP的初始经验性抗菌治疗临床类型常见病原体抗生素早发性、轻中症肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（MSSA）肠杆菌科细菌Ⅱ代或非抗假单胞菌Ⅲ代头孢菌素；β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂；“呼吸”喹诺酮类（左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类晚发性、重症铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌肠杆菌喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞菌β-内酰胺类之一：抗假单胞β-内酰胺类**碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头孢哌酮/舒巴坦＃氨曲南可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万古霉素、替考拉宁）27精选课件

*左氧氟沙星、环丙沙星**抗假单胞青霉类（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或其联合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦）

＃避免与喹诺酮类联合28精选课件三、目标治疗和调整用药1.目标治疗的可靠基础：

依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验结果，结合药理学知识，确立目标治疗用药和制订合理方案与疗程，

29精选课件2.调整用药（1）气管吸引标本培养结果作为参考，根据临床初始经验性治疗反应，调整用药。（2）缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药十分困难，仍然是经验性的。

30精选课件表3已用抗生素患者的经验性调整治疗已用药物首选可选青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺配南喹诺酮类碳氰霉烯类碳氰霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟（？）阿米卡星美罗培南，头孢吡肟（？）*依据本地药敏监测资料31精选课件四、策略上的一些考虑

抗生素轮换或循环使用策略

此策略旨在有目的地保护抗生素降低或避免产生耐药菌。

“降阶梯”（de-escalation）策略

在最初的治疗时必须选用强有力，且广泛覆盖的抗生素，但不能长期使用。一旦明确病原体即针对性治疗。

32精选课件五、其他有关问题遵循药动学/药效学原理制订用药方案。单药治疗与联合治疗：

重症和晚发性VAP经验性治疗应当是联合治疗，确定病原学诊断的目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗可以单药治疗，但多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌例外。

气道局部给药：不主张。

33精选课件VAP的预防和控制34精选课件一、职工教育和感染调查对医务人员的教育（A）ICU调查，信息反馈（A

）不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测（A

）35精选课件二、阻断病原菌传播呼吸治疗器械消毒消毒前彻底清洁（A）；凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒（A）；高水平消毒：76℃30min加热，或化学消毒剂（如2％戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）；内机部分不必常规灭菌、消毒（A）36精选课件同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要<48h，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（A）；不同病人之间使用时要经过高水平消毒（B）；一次性用品不要重复使用，除非经处理已不具危险性，且功能完好和较好经济价值（B）。37精选课件冷凝水要定期引流倾倒，避免流向病人气道，操作后要洗手（B）；不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道收集冷凝水（D）；不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器（B）；使用热湿交换器代替加热湿化器可减少VAP的发生（C）。38精选课件洗手与戴手套凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应洗手（A）。紧急或洗手设备使用不便时可用干式洗手法。处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，并非必须无菌手套（D）。开放吸引系统要用一次性无菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用无菌水（B）。不同病人间作吸引时要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（B）。39精选课件下列情况应更换手套并洗手（A）：接触病人之后接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，