甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症

（Hypothyroidism)1精选课件碘化物过氧化酶＊合成：部位-TG，原料-I-，碘泵+＊贮存：腺泡腔的胶质：TG(T4/T3为5/1）＊分泌：蛋白水解酶：TG→TG+T3+T4＊转运：99%与血蛋白结合＊作用：T3为主要活性型T4＞T3(50-100:1)，FT4≥FT35-10:1T4为甲状腺原/库T4大部份→T3起作用T380%源自T4＊代谢:肝脏5’-MDI，代谢产物+→肾排＊调节：TRH-TSH-T3、T4T3T4T3T4葡萄糖醛酸硫酸亲合力●甲状腺激素甲状腺激素的生理2精选课件合成1.聚碘：正常情况下，人体甲状腺每日用60μg碘于甲状腺激素生物合成，其中50μg来自膳食，10μg来自激素转化，碘通过碘泵从循环中经主动转运定位于甲状腺细胞。

2.氧化过氧化物酶3精选课件3.碘化

HOCH2—CH—COOHNH235（MIT）IIHOCH2—CH—COOHNH235（DIT）I4精选课件4.偶联

T4来源：DIT+DIT偶联而成HOCH2CHCOOHNH23’5’T3IO35IIHOCH2CHCOOHNH23’5’T4IO35IIIT3来源：20%——MIT+DIT偶联而成80%——T4转化5精选课件

甲状腺分泌的T4及T3都结合于血清蛋白而循环，发挥生理效应的甲状腺激素主要是FT3和FT4，正常血液中虽然总T4的浓度远高于总T3（50～100:1），但FT4与FT3之比仅5～10:1，生物活性T3为T4的3～5倍。T4与TBG亲和力高，结合紧密，而T3与TBG的亲和力低，结合疏松，故T3易进入组织发挥生物效应。T4现已倾向于被认为是激素原，需在靶组织中经5’脱碘酶作用生成有代谢活性的T3。6精选课件T3T4

甲状腺激素调节系统环境因素

（寒冷激怒）神经化学效应器下丘脑TRH垂体前叶TSH甲状腺反馈调节+-7精选课件●发病情况任何年龄：始于胎儿/新生儿——呆小症始于发育前儿童——幼年甲减成人——成人甲减发生率甲减：1%0～2%0老年人：18%0亚临床：20%0～120%0性别男性/女性≈1/2～8概述●简称甲减●临床综合征←TH合成分泌↓/效应↓8精选课件病因、发病原理一、原发性甲减：98％（一）甲状腺组织损伤1.慢性自身免疫性甲状腺炎症●中老年女性多见。发生率：1:6～8●可检测到自身抗体TGA、MCA、TPOAb等●每年5～20%产生甲减●甲状腺肿大：有一桥本甲炎：滤泡增生，淋巴、浆细胞浸润。无一特发/原发粘液水肿：滤泡萎缩、纤维化、淋巴细胞浸润9精选课件2.暂时性自身免疫性甲炎①暂时性损伤而滤泡细胞正常（淋巴细胞浸润）②暂时性甲减③分两型●无痛性甲炎50%，3～8周恢复●产后甲状腺炎：5%孕妇发生，产后3～8个月出现，持续2～8个月。10精选课件3.131I治疗和X线外照射甲减131I治疗●发生率：第1年5%—40%，每年0.5—2%递增●可能原因：剂量过大，多在1年内。甲状腺细胞恢复不佳慢性自免甲炎破坏。X线颈部外照射：●肿瘤患者●照射剂量：40Gy→50%11精选课件6.甲状腺发育不全（散发呆小症）●母体妊娠期患自免甲病：抗甲状腺抗体破坏●母体妊娠期服ATD：甲状腺发育、激素合成●甲状腺本身生长发育缺陷4.手术后甲减全切：1周TSH↑，1月临床甲减次全切：1～2%甲状腺结节切除：暂时性者多5.甲状腺浸润●淀粉样变、肉瘤样、硬皮病、白血病、纤维浸润、（木样性甲炎）●甲状腺浸润，纤维化，异常物质沉积12精选课件（二）激素合成障碍

1.先天缺陷●常染色体隐性遗传●纯合子——重；杂合子——轻●可能环节＊碘转运障碍：甲肿，吸碘率↓＊碘有机化过氧化物酶碘化酪aa()碘化酶＊甲状腺对TSH不敏感：受体缺 陷2.碘缺乏/过多（wolff-chaikoff效应,碘有机化障碍）3.ATD：他巴唑、丙基、碳酸锂DITMIT13精选课件二、继发性甲减●垂体性：前叶功能减退，外伤，坏死，转移肿瘤●下丘脑性：TRH↓——放疗，外伤，浸润，肿瘤14精选课件三、全身性甲状腺激素抵抗综合征（末梢性甲减）

●常染色体显性遗传●T3β型核受体点突变→受体对T3亲合力下降●临床特征

＊轻微＊甲状腺肿大＊甲功：TT3↑

，TT4↑

，FT3↑

，FT4↑

，TSH=/↑＊部分病人耳聋，髋内翻，身材矮小＊垂体及其他组织对激素抵抗，外源激素效差＊X线检查：点彩样骨骺15精选课件病理甲状腺改变甲状腺组织损伤：萎缩，纤维化，淋巴细胞浸润激素合成障碍：腺泡（增生肥大）继发者：体积小，上皮扁平垂体：原发者——增大，蝶鞍扩大，嫌色细胞肥大粘液水肿：非凹陷性——透明质酸，粘多糖，硫酸软骨素其它组织皮肤肿胀角化：粘蛋白+粘多糖心脏——张力↓（间质水肿），心包积液肾脏——基底膜增厚→蛋白尿肌肉——平滑，骨骼肌肿大，变性内脏16精选课件临床表现一、呆小症分型散发型地方型病因先天发育缺陷/激素合成障碍饮食中缺碘临床症状较轻（智力、聋哑）较重神经型典型●出生时三低:低体重，少活动，纳差●新生儿黄疸持续不退（肝葡萄糖醛酰转移酶活力）●2～3月：类先天愚型面容（大、短、宽、 小）●生长发育落后，骨龄延迟，性发育延迟17精选课件二、幼年型●2岁后发生智力影响轻微，生长出牙性发育延迟●常有多毛：肩、背、臂、腿外侧●未经治疗：矮小、青春期延迟，骨龄落后18精选课件三、成人型●分型：临床型、亚临床型●40～60岁多见，女性多，男性/女性=1/4.5●多隐匿,缓慢.手术/131I者例外(4～8周后)●最早表现低代谢：汗少，怕冷，动作缓慢， 嗜睡、乏力典型：低代谢；粘液水肿面容；皮肤；神经系统；运动；心血管；消化系统；内分泌19精选课件●粘性水肿性心脏病特点：＊心脏扩大

＊心输出量下降（1/2）

＊少有心衰

＊少有心绞痛（但合并冠心病者例外）*心包积液（30%，少有填塞）或多发性浆膜 腔积液四、成人甲减的特殊类型20精选课件●粘液水肿贫血＊见于32～82%病人正细胞正色素：促RBC生成素↓低色素小细胞：月经失血/吸收不良大细胞抗壁细胞抗体→VB12/内因子叶酸＊3种RBC形态21精选课件●粘液水肿性精神病＊见于5～15%病人，不一定有精神病史，可出现于治疗中

＊幻听、幻视、妄想、（粘液水肿狂）抑 郁、痴呆、癫痫

＊脑电图：低电压、α波减慢/消失

＊机制：缺氧、缺糖，颅内压↑22精选课件●粘液水肿性肌病＊多种多样，肌无力61%，肌痛，僵硬，痉挛

＊常伴有关节痛，僵硬，肿胀*肌电图：呈肌原性改变

＊治疗恢复较慢23精选课件●甲减性神经病变＊神经炎：手足麻木，感觉障碍，肢体痛性痉挛

＊共济失调：8%（伴眼震）

＊甲状腺治疗缓解●粘液水肿性昏迷＊冬季多见：感染，镇静剂，麻醉剂诱发

＊低血糖，低体温，低血压（昏迷）24精选课件实验室检查间接证据贫血；BMR；血脂；血胡萝卜素；肌酶；ECG；X线片直接证据甲状腺功能状况TT3，TT4，FT3，FT4，S－TSH，rT3抗体测定：TGA，MCA；TPOAbTSH兴奋试验/TRH兴奋试验25精选课件诊断与鉴别诊断●与相关系统疾病鉴别●原发与继发甲减鉴别（见表）26精选课件原发性和垂体性甲减的鉴别诊断指标原发性甲减垂体性甲减TSH升高降低或正常FT4I下降下降TRH兴奋实验反应增强无反应甲减症状明显较轻体重增加减少皮肤干燥、粗糙细腻、光滑心界扩大缩小胆固醇明显升高大多正常性功能月经多闭经性器官萎缩不明显性器官萎缩明显·有关正常甲状腺病态综合征27精选课件治疗呆小病幼年型●原则：尽早，足量，终身替代●方法：初生两个方案（1）L-T425ug/d37.5ug/d50ug/dT35ugq8h5ugq8h2.5ug/d停用+3天6天（2）单用L-T425ug/d→→100ug/d儿童完全替代L-T44ug/kg/d1周1月28精选课件成人型●原则：小剂量开始，个体化，终身，尽可能用L-T4

●制剂（见表）三种甲状腺制剂比较名称干甲状腺片L-T3L-T4

（T4/T3为3-4/1）吸收（PO）30-60%90%30-90%T1/21天6-9天高峰时间1-3天3-5天作用持续可引起短暂高T3血症5-7天10-15天量对等关系60mg50ug100ug29精选课件特殊类型的甲减●老年性甲减＊发病率各国报道不一（2-14%）＊主要原因：甲状腺自身免疫破坏其它：手术，131I治疗后，药物＊缺乏典型症状，常误为衰老，误诊或漏诊仅有10-20%有甲减症状＊老年人的甲功60岁以上血T3，T4，FT4均比成年人低；TSH较成人高30精选课件＊治疗应慎重●老年性甲减原因：易合并冠心病,其他心脏病(心绞痛,心梗)原则:*小剂量,恢复慢,一般少于1ug/kg/d*可以合用β-阻滞剂，硝酸脂，钙拮抗剂*除非心衰，一般不使用洋地黄制剂*降脂降压有裨益。*病程长、重，尤其合并昏迷，可短期补一定 量皮质素。31精选课件●腺垂体功能减退（继发性）甲减＊少见，单一TSH缺乏者更少见＊原因：席汉氏综合征，垂体肿瘤，手术，放疗＊甲减症状较轻：皮肤，体重，月经，性器官＊甲功表现FT3，FT4↓，TSH=/↓＊注意ESS鉴别，前者常有其他腺垂体功能不全＊治疗上先用糖皮质激素，后用甲状腺素32精选课件●粘液水肿的昏迷＊甲状腺制剂：较满意者先静脉后口服：两个方案◎L-T41d300-500ug,2d100ug,3d50ug,直至口服◎L-T325ugq8h,合用L-T4＊肾上腺皮质激素：100-300mg/d＊给氧，保暖，纠正水电酸碱失衡，抗感染。33精选课件●亚临床型甲减＊约有15%，65岁以上老年人，女性更多。＊缺少典型症状体征；＊甲功，FT4正常，TSH水平增高；＊治疗有不同认识:L-T4使用主张：TSH>14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)不主张者：无症状时间可能很长，且有潜在诱发AMI，心绞痛，心律失常。34精选课件●妊娠合并甲减＊诊断：早期不明显，既往有流产、早产、死胎、婴儿先天畸型，应疑为甲减；最可靠的诊断指标是FT4；＊治疗

目的：维持妊娠，有利于胎儿生长发育；原则：尽早、量足，妊期加量；一般剂量200-300ug/d，分娩后减量；监测TSH，调整L-T4量。＊预防妊期甲减地甲肿区：妊娠晚期，每日加用KI20-30mg；妊娠合并甲亢：ATD量小+小剂量甲状腺片，禁用131I治疗，碘剂造影检查。35精选课件粘液水肿性心脏病

*发生率30-50%

*三大死亡原因之一

*表现在心肌，浆膜腔，冠脉影响

*心脏扩大，输出量↓，HR↓，心包积液

＊X线，ECG，UCG

＊治疗：

①一般治疗L—T4：小剂量，缓慢加量

②并冠心病：谨慎，必要ICU+吸氧

③并心绞痛：先用/合用β—R，CCB，硝 酸酯

36精选课件

④并心包积液：一般反应良好，大量可 穿刺

⑤并心衰：少见，多见于合并冠心病，高血 压者

洋地黄制剂—小量，慎重

利尿剂反应差

37精选课件甲减—溢乳—闭经综合征

*发生率25—57%

＊机制：T3↓T4↓

→

TRH↑→PRL↑

↓

DA↓→PIF↓→PRL↑

＊临床表现：①甲减症状

②乳溢及(或)闭经

③T3T4↓TSH

↑PRL↑/=＊替代治疗：小剂量开始，TRH恢复早于PRL

疗效：闭经2—4月恢复

乳溢2—6月停止

垂体大：数月—1年

38精选课件影响甲状腺激素作用的因素●与其它药物的相互作用*新生儿，婴幼儿肝肾功能发育不健全*老年人肝肾功能多衰退*糖尿病●病人的机能状态*竞争与蛋白结合*促TH与受体结合使TH↑：雌激素*影响TH吸收：考来烯胺（消胆胺）、豆制品*与肝酶诱导剂合用加速TH灭活：苯巴比妥，苯妥英钠FT3↑FT4↑：安定、阿斯匹林、安妥明其它药物浓度↑：双香豆素、地戈辛39精选课件正常甲状腺病态综合征（ESS）●定义非甲状腺全身疾病，手术/禁食→甲功检查异常，一般为可逆性。●临床表现

※低T3综合症（TT3,FT3↓

,TT4,FT4,TSH=）