心肌梗塞早期筛查

缘起这两天『青壮年也会得心肌梗死』刷爆了各大社交媒体。大家会如此惊叹完全可以理解，毕竟心肌梗死多见于老年人。那，为什么心肌梗死喜欢老龄群体？因为绝大部分的心肌梗死源于冠心病。这种疾病的全称是『冠状动脉粥样硬化性心脏病』。名字虽然特别长，但是很好理解——“冠状动脉”是供应心肌的动脉，由于种种原因它发生了“粥样硬化”，导致血流不畅，最终心肌因为缺血引起“心脏病”。动脉粥样硬化虽然起步于青少年时期，但是进展缓慢，通常要到老年阶段才会出现明显的靶器官供血不足，所以，发病的多为老年人。ProgressionOfAtherosclerosisJrockley*Wikipedia*CC-BY-SA-3.0萃容-相问方动脉粥样硬化的演变ProgressionOfAtherosclerosisJrockley*Wikipedia*CC-BY-SA-3.0萃容-相问方动脉粥样硬化的演变偏早(男性在55岁以前、女性在65岁以前)，这类病例就属于早发型(premature)。他们这么早发病，很可能是体内存在某种易感因素。好端端的动脉为什么就粥样硬化了呢?

1■血压太高，机械性损害血管壁。2■血液的“腐蚀性”增强，比如过高的血糖、血脂，以及抽烟时溶解在血液里的毒物，都可以通过种种复杂的生物化学过程损害血管壁。3■血管质量不好，就像上文说的“早发型”。以上描述并不严谨，只是帮助大家记住具体的危险因素，进而加强预防。现代生活方式催生了高血压、糖尿病、高脂血症的年轻化，这类年轻人的动脉粥样硬化速度远远高于“常态”，于是，本该老年才出现的心肌梗死提前出现在青壮年人群，这就不奇怪了。症状胸痛是心肌梗死的典型症状之一，它的特点是：1■位于胸部中央（胸骨体之后），可以波及心前区，或者横贯前胸；疼痛也可以位于上腹部、下颌、颈部或者上肢等。2■界限不清楚。3■压迫或者压榨样疼痛，也可以是烧灼样疼痛，但肯定不是针刺或者刀割样锐性疼痛。4■可有恶心、呕吐、出汗等。5■持续超过半小时无法缓解。疼痛部位PainLocation杏林丿4草杏林丿4草•cC-Rv-wr-wn-^-门f图中深红色代表常见部位，浅红色代表偶发部分，红色边界模糊代表疼痛界限不清楚。心肌梗死可以导致胸痛，这是因为缺血缺氧损伤、坏死的心肌刺激了心脏的感觉神经末梢。不过，内脏损伤导致的疼痛，跟皮肤损伤导致的疼痛有很大的不同：1■定位不准。明明是心脏的问题，疼痛的地方却不是心脏的正上方，而是偏向胸部中间；甚至还跑到了腹部、颈部等别的地方。2■界限模糊。3■钝性疼痛。4■可以伴随自主神经反应，如恶心、呕吐、出汗等。内脏痛为什么会定位不准呢？因为内脏的感觉神经并不丰富，往往一根神经要看管一大片范围。辖区里有一处病变，投射到大脑就有可能演变为同一辖区的其他部位不适。相反，皮肤的感觉神经就丰富很多，对疼痛的定位就比较精准。这样的安排也有进化上的意义，要知道人类的祖先，以及祖先的祖先，最主要的生命威胁来自体表外伤。在那个莽荒时代，大部分个体活不过壮年，活不到容易有“内伤”的年纪。于是，感觉神经优先照顾体表，也就顺理成章了。前面也提过，心肌梗死的危险因素之一是糖尿病。长期高血糖不仅可以“腐蚀”血管，还会“腐蚀”神经（糖尿病周围神经病变），进一步削弱感觉神经的感知能力。所以，糖尿病人群出现症状不典型甚至无症状的心肌梗死，概率要高于普通人群。诊断方法内脏痛的不精确性常常给诊断带来麻烦——明明患者是肚子疼，医生却非得安排心脏检查。由于中国医疗资源紧缺，医患沟通时间不够，再加上媒体的恶意渲染，很多患者粗暴拒绝。由于心肌梗死早治早治效果好，所以，我想趁着大家关注心肌梗死的热潮写一篇科普短文介绍一下心肌梗死初步筛查的知识。核心的初筛检查，一个是心电图，一个是抽血化验心肌肌钙蛋白。1■心电图简单来看，心脏就是一团肌肉（心肌）。它能有节律地收缩、舒张，源于心肌细胞的电活动。心电图检测的就是这种电活动。由于心脏是一大团肌肉，所以，医生需要在患者的四肢以及胸部安放多个检测电极，这些电极接收对应部位的电波。如果该部位存在心肌梗死，相应的电信号就会发生改变。可见，心电图不仅可以初步判断有无心肌梗死，还能对梗死部位作初步定位。在检测心肌梗死的同时，心电图还能同时检测心脏的节律问题，这也是一个性命攸关的重要参数。

再加上心电图检查无痛、简便、快捷，这些都是它的优势。再加上心电图检查无痛、简便、快捷，这些都是它的优势。心肌梗死伴心律失常心电图TypicalSTEMI+PVCEKGJamesHeilman*Wikipedia•CC-BY-SA-4.0署名-相同方式分辜2.心肌肌钙蛋白光看名字，你应该能猜到它跟心肌的关系了吧？是的，心肌肌钙蛋白只存在于心肌细胞，当心肌细胞损伤、死亡时这些蛋白质分子就会离开细胞，进入血液。这就是验血能知心脏事儿的原理。后续的研究发现，心肌肌钙蛋白这个指标除了特征性强之外，还能反映病情恶化的风险，这就有助于医生识别出高危患者。人体是复杂的，“某检查阳性-确诊患某病”这样明确的『一一对应』关系是很少见的，大部分情况都是综合分析，心肌梗死也不例外。心电图虽然简便、快捷，但是它的灵敏度不够，检测不了小范围的心肌梗死；而且，其他导致心肌电活动变化的疾病都有可能掩盖心肌梗死的波形变化。心肌肌钙蛋白虽然特征性很好，但是它判断不了病因，回答不了心脏的问题是心肌梗死、心肌炎还是别的东东。所以，心电图、心肌肌钙蛋白检查往往安排在一起，并且需要结合病史做综合判断。假如病史、心电图、心肌肌钙蛋白检查结果之间相互矛盾，医生还有可能引入心脏彩超、核素扫描、冠状动脉造影等其他辅助检查。另外，检查指标还存在一个同步的问题——心电图的特征性改变，心肌肌钙蛋白的升高，要落后于心肌梗死数小时。所以，心电图、心肌肌钙蛋白检查有可能需要隔数小时重复一次。为了不耽误病情，检查和治疗是协同进行的：在疑似阶段，医生就开始为患者安排静卧休息、吸氧、镇痛、心肌减负等治疗。一旦检查指标符合诊断标准，医生就会开始血管再通治疗（“通波仔”、溶栓或者搭桥）。血管再通治疗的时间窗长达12小时；即使为了追求更好的效果而严苛一点，把时间窗缩短在6小时，只要患者能积极