关于医院评审值得注意的问题和资料准备

关于医院评审值得注意的问题和资料准备1精选课件基本情况四川省医院评审工作起步于90年代。根据卫生部第一周期医院评审基本标准、分等标准、考核标准和评审办法，制订了四川省少数民族地区医院评审标准、评审办法。并分级培训医院管理干部和评审员、评委。开始选择不同等级、不同类型、不同部门的医院进行试点。2精选课件一、评审情况

95年国务院下达《医疗机构管理条例》，明确把医院评审纳入国家法制管理轨道。96年四川省人大也相继出台了《四川省医疗机构管理条例》，卫生厅对全省二、三级医院进行了区域规划，《条例》强调医院规范化、科学化、标准化管理。98年卫生部又下发了全国医院评审第二周期标准。两个《条例》和新标准出台大大推动了四川省医院评审工作。3精选课件自1990年到2004年底止，共评审三级甲等和三级乙等综合医院34所，占全省规划47所三级综合医院的74%，其中评审三级甲等医院20所（除解放军医院、中医中西医结合医院和妇幼保健院），占规划数的43%；全省共评二级甲等和二级乙等综合医院306所，占全省规划二级综合医院400所的76%。其中评审二级甲等医院106所，占规划二级医院数据的27%。1999年卫生部发文暂停全国医院评审工作。四川省根据四川省评审情况及《四川省医疗机构管理条例》没有停止此项工作。2000年以后评审的医院有174所，占评审总数348所的50%。4精选课件评审情况时间等级

91929394959697989920002001200220032004合计

备注

包括解放军医院3所

三级甲等

2722010112202563中医中西医结合3所三级乙等0001006200212214二级甲等

二级乙等合计

妇幼保健院1所

012260234820010656183931314345202423342811121214611119119251829101952372414335精选课件二、关于医院评审的意义一）是提高医院管理水平的需要——标准化、规范化、科学化和法制化，建立起二个管理体系、机制和制度。6精选课件即：建立在院长领导下，以业务副院长为核心的医疗质量、医疗安全管理体系、院内、院外监督机制和院科二级考核奖惩制度。建立在院长领导下，以党委为核心党政工团齐抓共管的精神文明、医德医风管理体系，院内院外监督机制和院科两级考核奖惩制度。7精选课件逐步做到世界卫生组织对医疗卫生机构和项目管理的四个“W”，即：从院长到每个员工，知道在自己岗位上应该干什么；怎么去干；干到什么程度是合格的（符合标准）；干好干坏将会受到什么样的奖励和惩处。8精选课件二、关于医院评审的意义二）是提高医院在医疗市场竞争力和生存发展的需要——技术、服务、质量综合实力。9精选课件二、关于医院评审的意义三）是实践党中央“三个代表”重要思想的需要——先进生产力、先进文化、人民根本利益。10精选课件三、医院评审中几个值得注意的问题一）注意抓员工思想发动工作，变领导决策为员工的行动。11精选课件三、医院评审中几个值得注意的问题二）注意抓重点：医院有八个大项，1000多项目，为适应当前国家政策开放和世界潮流——美国JcI标准，把医院管理、医疗质量、医疗安全和病人权益保护作为重点，作为总分值权重内容：涉及质量、安全、权益方面的项目作为权重内容。12精选课件①急诊抢救

时间与生命与金钱关系、突发公共卫生应急条例和医疗事故处理条例涉及行政、民事纠纷特别多，新闻部门关注的重点。急诊科建设：房屋、人员、设备、制度、规程、程序院前急救：救护车、设备人员、血液、时间非常重要。13精选课件②病历书写

医院管理的两张脸巴：员工的精神面貌和病历书写质量是医疗事故、民事伤害判定的重要依据，卫生部对医疗事故处理条例的配套文件7个，其中3个是病历书写方面的（暂行规范、管理办法、首页）；目前病历书写存在问题：院方监督措施不力，甲级病历比例太高，抽查表明50%甲级病历都不到；漏项较多，鉴别诊断反映不准，三级查房反映不足，字迹太草，病历保管不严，首页填写漏项多。14精选课件③医院感染管理

防止感染的基础设施：传染病房、传染病门诊、供应室、废水处理、医疗垃圾处理、治疗室、门诊手术室、洗胃室、消毒柜等；防止感染布局：手术室、供应室、食堂、浆洗房、产房隔离区、清洁区、污染区；防止感染的观念、有菌观念、无菌操作，SARS的教训深刻（北京人民医院案例）。15精选课件④三基三严培训、教育

定义；意义；存在问题；怎么做，湖南版本16精选课件⑤缺陷管理

定义、登记报告、查处、吸取教训。17精选课件⑥医疗技术、医疗技术项目完成情况（200多分）

反映技术水平（30分）、重点专科（60分）、教学科研（55分）、营养管理问题（15分）护理水平（20分）、医技水平（54分）18精选课件⑦病人满意度调查及方法

19精选课件⑧依法办院、依法执业，不能搞承包，不能搞租赁，执业科目变更需申请，执业医师护士，各科法律法规实施意见、培训。20精选课件三）注意抓住专家指导医院评审程序

创建过程（二～三年）申报过程资质审查过程专家指导过程评审过程评委投票表决过程

发文公示过程复查过程21精选课件专家指导的作用①培训干部；②发现五个一票否决的问题；③对照标准找问题，提出整改建议；④对指导医院能否进入评审作出估价。不能等指导组指导才启动评审，应该是接近评审标准，才提出指导。22精选课件四）注意抓资料准备1、资料的重要意义①资料是医院评审的重要内容和行政、民事证据：医院评审办法规定评审程序第二步就是查阅资料：听汇报、查资料、现场考核、召开座谈会、进行民意测验、病人满意度测评。后面的几个程序都是为复核院长汇报材料和医院准备的各种资料可靠性。23精选课件1、资料的重要意义②资料是企业和医院标准化管理必需的：ISO9000就明确标准化管理的实质内容：“做我所写的，为我所做的”，意思是做事先有计划、行为有准则。计划要参考上周期的总结，对计划要论证，分析新形势，发挥主观能动作用，准则要事先制订包括规章制度，标准、规范、医德医风规范、操作常规……按计划做事，照准则行为；做事必须有记录，做事过程有检查、监督、记录，做完事有小结、总结，有分析有评价。选择对下一个周期的计划就可以更周全、可靠，有创新。就这样做……写……做……写……形成一个P、D、C、A封闭式循环，不断总结，不断提高，螺旋式上升。24精选课件1、资料的重要意义③资料是医院业绩的证据，也是行政、法律的证据。若干年后，要看医院工作几年来政绩，靠什么，靠资料，靠每年医院文字总结；有人把医院告上法庭，靠什么去打赢官司，靠医院积累的病历，医生护士的客观记录，靠积累的建筑资料，靠设备资料，人员技术资料，靠医院缺陷管理档案材料……。25精选课件2、医院评审的资料准备内容医院评审办法中明确评审包括：评审前指导、正式评审、评审三年后复查和抽查四个环节，每个环节都需要准备资料。评审前指导和正式评审资料基本一致。（卫生厅医政处有一个复查抽查的标准）。26精选课件医院评审前指导资料准备①评审前专家下来指导任务，评审前专家到医院指导有四个任务：27精选课件一是通过指导帮助培训医院各级干部，是一种学习。二是对照评审标准找差距或问题并与医院一起商量整改意见；三是通过指导，发现医院有无五个一票否决情况（有无收受红包1%以下，索要红包1%以下，病人综合满意度>82%；有无一级医疗事故；有无弄虚作假现象；有无自采自供血液情况，成分输血>50%）。四是评价年度内能否接受正式评审——是否接近标准，经过几个月整改能否达到标准要求。28精选课件因此，接受评审的医院不能等专家来指导，等指导后再启动评审。在请专家指导前就应当作好评审程序，包括：软件、硬件建设，包括满意度测评，包括临床科室技术水平，包括资料准备。否则有可能专家组指导后给评审办写报告，年度内不能进行评审。29精选课件②评审前指导需要准备资料由院长汇报：一是基本标准达标情况；二是上等达标工作进展情况（评审领导小组、办公室、指导学习、分解、群众动员、认识是否统一，有无达标的目标管理……）；三是医院对前一段达标情况自查情况（管理组、医疗组、医技组、护理组打分是否接近900分（二甲）；四是病人各种满意度、社会监督员满意度；五是有无五个一票否决的情况和卫生厅规定十二个一票否决情况和十一项倒扣分情况；六是存在什么问题、困难，如何解决有方案。七是上一次评审到这次评审有什么变化（医院发展指标、工作指导、质量指标、效益指标……）。30精选课件医院正式评审资料（1）院长汇报材料：同指导材料，但要更细些，包括指导组提出意见整改情况。（2）医院评审申请书：（指导后写）包括内容：一是向卫生厅申请评审的报告；二是市卫生局转报的报告；三是卫生厅纳入计划的文件；四是市卫生局资质审查通过书；五是医院历史延革；六是医院的组织结构图（党政工团）；七是评审申请书（卫生部要求填写的申请书）。评审申请书要求7个方面要求（见评审手册）再加医院荣誉证书。31精选课件职能科室评审前指导及评审资料准备分管理组、医疗组、护士组和医技组，由医院评审办统一制订资料目录，统一制作资料盒，把目录统一分解到职能科室，目录可按照评审员记录表内容划分，各职能科室按目录准备、收集、整理，每盒资料前面有目录，便于评审员查找。32精选课件各临床、医技科室评审前指导和评审项目资料准备①科室设置：人员（人员资料证书）、床位、医疗组划分、名册（科室组织结构图），包括科室质量监督中、行风监督员在内②三年工作计划、检查、总结材料③科室设备台帐33精选课件④科室人员职责、工作制度（不要求上墙）⑤科室二级分配记录（无小金库、无承包经营、无设备租赁）⑥技术达标情况资料：二甲医院需要科室完成技术项目，完成情况，分：

完成——病例10例以上，选择10例病历，写出病历病号备查。基本完成——1-9例，把所有病例列出，写出病历号备查。没有完成——无病例，说明原因（技术、设备、病人缺等）34精选课件⑦科研项目完成情况：分省、市、县政府科技进步1-3等奖，二乙达标后完成的都可算，有证书可查。⑧教学项目完成情况：有教师、教材、教具、教室、教学大纲、教学计划，有评教、评学材料，可以存放科教科但要有查处。⑨论文完成情况，国家正式批准刊物有刊号，从国家级、省级、市级排列，个案、论文综述不算。⑩三基三严考试考核情况：有花名册，分数，考核情况记录。11医院要求管理的记录本。35精选课件3、资料准备具体要求①各种资料要求真实，不弄虚作假（总结和计划在一起，