水电解质平衡紊乱及处理

水、电解质代谢平衡紊乱及处理CONTENTS目录水、钠代谢失常及处理钾代谢失常及处理钙代谢失常及处理0304水、钠代谢失常及处理

人体的水、电解质平衡特点失水水过多高钠血症低钠血症一、水、钠代谢失常及处理人体的水、电解质平衡特点生物细胞的活动和代谢都必须在液态环境中进行正常情况下，机体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定炎热、高温作业、剧烈运动、某些疾病、创伤、感染等因素可引起机体内外环境发生变化如机体代偿则内环境保持相对稳定，若失代偿则引起体液的代谢紊乱，造成水、电解质和酸碱平衡失调，重者可危及生命一、水、钠代谢失常及处理人体的水、电解质平衡特点体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na＋、Cl－、HCO3－；细胞内液的主要电解质有K＋和HPO42－血浆渗透压正常范围为280~310mOsm/L，低于280mOsm/L为低渗，高于310mOsm/L为高渗Na+为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素一、水、钠代谢失常及处理水、钠代谢失常的分类

水和钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境稳定的一个重要方面，水和钠相互依赖，彼此影响，水、钠代谢紊乱相伴发生，单纯性水（或钠）曾多或减少较为少见。临床上多可将水、钠代谢失常分为：失水（waterloss）水过多（waterexces）低钠血症（hyponatremia）高钠血症（hypernatremia）一、水、钠代谢失常及处理脱水脱水（waterloss）：是指体液丢失所造成的体液容量不足分类：根据水和电解质（主要是Na＋）丢失的比例和性质分类：高渗性脱水：失水＞失钠等渗性脱水：水与钠等比例丢失低渗性脱水：失水＜失钠

一、水、钠代谢失常及处理高渗性脱水

病因

摄水不足：各类原因未及时饮水，脑外伤、脑卒中致渗透压感受器不敏感失水过多经肾丢失：尿崩症、使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇等药物肾外丢失：高温环境下大量出汗、大面积烧伤丢失低渗液水向细胞内转移：特殊情况下细胞内小分子物质增多一、水、钠代谢失常及处理高渗性脱水轻度失水：当失水量达体重的2%~3%时，渴感中枢兴奋，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如伴渴感减退，可发生高渗性失水中度失水：当失水量达体重的4%~6%时，口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁重度失水：当失水量达7%~14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭

临床表现一、水、钠代谢失常及处理低渗性脱水

病因补充水分过多：高渗性或等渗性脱水时补充水分过多，或只补水肾丢失：过量使用排钠性利尿剂（呋塞米、噻嗪类），肾小管中存在大量不被吸收的溶质（尿素等），急性肾衰多尿期、酮症酸中毒一、水、钠代谢失常及处理等渗性脱水消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流（减压、造瘘）、肠梗阻皮肤丢失：大面积烧伤、剥脱性皮炎组织间液贮积：胸腹水的大量引流等

病因一、水、钠代谢失常及处理低渗性脱水及等渗性脱水

临床表现轻度失水：当每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，病人有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出中度失水：当每公斤体重丢失钠在8.5~12.0mmol（血浆钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出重度失水：当每公斤体重丢失钠在12.0~21.0mmol（血浆钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉搏细速度等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷一、水、钠代谢失常及处理三种脱水的比较临床表现高渗性失水等渗性失水低渗性失水脱水外貌不明显较明显很明显口渴明显有无肌肉孪痛无有有精神状态烦躁、谵妄烦躁或淡漠淡漠、嗜睡体温升高正常或稍低正常或稍低血压正常，严重者下降降低降低，严重者休克尿量很少减少正常，严重者减少尿钠正常减少明显减少血钠>145mmol/L130~145mmol/L<130mmol/L血液浓缩++~++++~+++血浆渗透压>310mOsm/L正常<280mOsm/L失水、失钠与血浆浓度失水>失钠平衡失水<失钠一、水、钠代谢失常及处理脱水的处理总原则严密注意每日出入液量，监测血电解质等指标的变化积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案三步走第一步定量-确定补液总量第二步定性-确定补液的种类第三步定速度-确定补液的速度及给药途径一、水、钠代谢失常及处理失水的处理第一步定量-确定补液总量（已丢失量+继续丢失量）

1.已丢失量（四种计算方法）依据失水程度估算：轻度脱水：相当于体重的2%-3%中度脱水：相当于体重的4%-6%重度失水：相当于体重的7%-14%一、水、钠代谢失常及处理失水的处理第一步定量-确定补液总量（已丢失量+继续丢失量）

1.已丢失量（四种计算方法）依据原体重估算

30-40ml/kg

依据血钠浓度计算：适用于高渗性脱水

丢失量=（实测血清钠-正常血清钠）*现体重*4

一、水、钠代谢失常及处理失水的处理第一步定量-确定补液总量（已丢失量+继续丢失量）

1.已丢失量（四种计算方法）依据血钠浓度计算（适用于低渗性脱水）

补液量（ml）=[(实测血细胞比容-正常血细胞比容)]/正常血细胞比容]*体重（kg）*200

正常血细胞比容：男性=0.48，女性=0.42

一、水、钠代谢失常及处理失水的处理第一步定量-确定补液总量（已丢失量+继续丢失量）

2.继续丢失量生理需要量（约1500ml/d）继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）

一、水、钠代谢失常及处理失水的处理第二步定性-确定补液的种类

高渗性失水：补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补钾及碱性液等渗性失水：补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。0.9%氯化钠液1000ml＋5%葡萄糖液500ml＋5%碳酸氢钠液100ml的配方更符合生理需要低渗性失水：补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250ml，必要时可再补充适量的3%~5%氯化钠液

一、水、钠代谢失常及处理失水的处理第三步确定给药途径及速度补液途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充补液速度：宜先快后慢。重症者开始4~8小时内补充液体总量的l/3~1/2，其余在24~48小时补完。具体的补液速度要根据病人的年龄，心、肺、肾功能和病情而定注意事项：记录24小时出入液体量；密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；急需大量快速补液时，宜采用鼻饲法补液，经静脉补充时宜监测中心静脉压（<120mmH2O为宜）；宜在尿量>30ml/h后补钾，一般浓度为3g/L，当尿量>500ml/d时，日补钾量可达10~12g；纠正酸碱平衡紊乱

一、水、钠代谢失常及处理病例分析

王某，男性，40岁，体重70kg，以“呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天”为主诉入院。体格检查∶体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少、皮肤粘膜干燥。实验室检查∶血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重>1.020.立即静滴5%葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后体温尿量恢复正常，但出现眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg，血钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L，血钾3.0mmol/L，尿比重<1.010.1、患者治疗前后分别发生了何种水电解质平衡紊乱？2、该患者的补液方案是否正确？应当如何补液？一、水、钠代谢失常及处理病例分析

1、患者治疗前后分别发生了何种水电解质平衡紊乱？治疗前：高渗性脱水病因∶有呕吐腹泻的病史（经消化道丢失体液）临床表现和体格检查∶发热、口渴、尿少、血压110/80mmHg，汗少、皮肤粘膜干燥实验室检查∶血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重>1.020以上表现均符合高渗性脱水的特点，因此治疗前该患者为高渗透性脱水一、水、钠代谢失常及处理病例分析2、患者治疗前后分别发生了何种水电解质平衡紊乱？治疗后：低渗性脱水1·病因∶高渗性脱水后只输注葡萄糖溶液，而不补充钠2·临床表现和体格检查∶眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg3.实验室检查∶血清钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L该患者为高渗性脱水，但治疗上仅补充葡萄糖溶液，而未及时补充钠，从而在治疗后发生了低渗性脱水一、水、钠代谢失常及处理病例分析2、该患者的补液方案是否正确？应当如何补液按“三步走”逐步得出补液方案：第一步定量-确定补液总量（1）确定已丢失的液体量根据公式：丢失量=（实测血清钠-正常血清钠）*现体重*4=（155-135）*70*4=5600ml（2）生理需要量：1500ml左右总量为：7100ml

一、水、钠代谢失常及处理病例分析2、该患者的补液方案是否正确？应当如何补液第二步定性-确定补液的种类

该患者为高渗性脱水，可选择5%葡萄糖氯化钠液第三步确定给药途径及速度采用静脉给药，前8小时输注总量的一半，即3050ml，后24-48小时内输注另一半

一、水、钠代谢失常及处理水过多

定义水过多（waterexcess）是指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多的一种病理状态水中毒（waterintoxication）是指过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多水过多和水中毒是稀释性低钠血症的表现一、水、钠代谢失常及处理水过多

病因

多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或不恰当补液引起抗利尿激素代偿性分泌增多抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）肾排泄水障碍肾上腺皮质功能减退症渗透阈重建抗利尿激素用量过多一、水、钠代谢失常及处理水过多

临床表现急性水过多和水中毒起病急，精神神经表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。也可呈头痛、呕吐、血压增高、呼吸抑制、心率缓慢等颅内高压表现慢性水过多和水中毒当血浆渗透压降至240~250mOsm/L（血钠115~120mmol/L）时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状；当血浆渗透压降至230mOsm/L（血钠110mmol/L）时，可发生抽搐或昏迷。血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下可致神经系统永久性损伤或死亡一、水、钠代谢失常及处理水过多

诊断

根据病史，结合临床表现及必要的实验室检查，一般可作出诊断同时应判断水过多的病因和程度（体重变化、出入水量、血钠浓度等）有效循环血容量和心、肺、肾功能状态血浆渗透压应注意与缺钠性低钠血症鉴别。水过多和水中毒时尿钠一般大于20mmol/L，而缺钠性低钠血症的尿钠常明显减少或消失

一、水、钠代谢失常及处理水过多治疗原则

积极治疗原发病记录24小时出入水量，控制水的摄入量和避免补液过多可预防水过多的发生或其病情的加重一、水、钠代谢失常及处理

低钠血症

定义

低钠血症是指血清钠<135mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量无关病因

缺钠性低钠血症稀释性低钠血症转移性低钠血症特发性低钠血症脑性盐耗损综合征（cerebral

salt

wasting

syndrome，CSW）一、水、钠代谢失常及处理

高钠血症

定义

高钠血症是指血清钠>145mmol/L，机体总钠量可增高、正常或减少病因

浓缩性高钠血症潴钠性高钠血症特发性高钠血症钾代谢失常及处理

人体钾离子的代谢特点

低钾血症

高钾血症二、钾代谢失常及处理人体钾离子的代谢特点成人每日需钾约0.4mmol/kg，即3~4g钾肾脏是排钾的主要器官尿钾占85%粪排钾10%汗液排钾5%主要来源于饮食，肉类、水果、蔬菜等均富含钾普通膳食每日可供钾50~1000mmol二、钾代谢失常及处理低钾血症定义

低钾血症（hypokalemia）是指血清钾<3.5mmol/L的一种病理生理状态分类

缺钾性低钾血症转移性低钾血症稀释性低钾血症

二、钾代谢失常及处理低钾血症缺钾性低钾血症

病因

钾摄入不足：长期禁食、偏食，每日的钾摄入量＜3g，持续2周排出钾过多：胃肠道失钾、肾脏失钾、其他因素失钾二、钾代谢失常及处理低钾血症缺钾性低钾血症

临床表现骨骼肌表现：血清钾＜3.0mmol/L，可感疲乏、软弱、乏力；＜2.5mmol/L时可有呼吸机麻痹消化系统表现：恶心、呕吐、厌食、腹胀、肠麻痹等中枢神经系统表现：萎靡不振、反应迟钝等循环系统表现：

泌尿系统表现酸碱平衡紊乱表现可有房性、室性期前收缩等心电图：血钾降至3.5mmol/L时可有：出现U波；T波倒置、ST段下移二、钾代谢失常及处理低钾血症转移性低钾血症

定义:因细胞外钾转移至细胞内而引起，表现为体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低，主要见于：

代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒的恢复期使用大量葡萄糖液，特别是同时使用胰岛素时

周期性瘫痪急性应激状态反复输入冷存洗涤过的红细胞低温疗法使钾进入细胞内二、钾代谢失常及处理低钾血症转移性低钾血症

临床表现常在半夜或凌晨突然起病，主要表现为发作性软瘫或肢体软弱乏力，多数以双下肢为主，少数累及上肢；重者累及颈部以上部位和膈肌；1~2小时达高峰，一般持续数小时，个别可长达数日

稀释性低钾血症

主要见于水过多或水中毒时

二、钾代谢失常及处理低钾血症

低钾血症的治疗

治疗原则积极治疗原发病，给予富含钾的食物对缺钾性低钾血症者，除积极治疗原发病外，应及时补钾在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时，除非有严重心律失常或呼吸麻痹等紧急情况，应待补充血容量、排尿达到30～40ml/h后，继续观察6小时，给予补钾通常在尿量达500ml/d以上可予以补钾二、钾代谢失常及处理低钾血症

低钾血症的治疗

补钾量参照血清钾水平，大致估计补钾量轻度缺钾：血清钾3.0~3.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8g）中度缺钾：血清钾2.5~3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24g）重度缺钾：血清钾2.0~2.5mmol/L水平，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40g）但一般每日补钾以不超过200mmol（相当于氯化钾15g）为宜二、钾代谢失常及处理低钾血症

低钾血症的治疗

补钾种类饮食补钾：肉、青菜、水果、豆类含钾量高，100g约含钾0.2~0.4g药物补钾氯化钾枸橼酸钾醋酸钾谷氨酸钾L-门冬氨酸钾镁溶液二、钾代谢失常及处理低钾血症

低钾血症的治疗

补钾方法途径：轻者给予富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选；或改用氯化钾控释片，或换用10%枸橼酸钾，或鼻饲补钾。严重病例需静脉滴注补钾速度：一般静脉补钾的速度以20~40mmol/h为宜，不能超过50~60mmol/h浓度：常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20~40mmol/L或氯化钾1.5~3.0g/L为宜。需要限制补液量及（或）不能口服补钾的严重低钾病人，可行深静脉穿刺或插管采用精确的静脉微量输注泵匀速输注较高浓度的含钾液体二、钾代谢失常及处理低钾血症

低钾血症的治疗

注意事项补钾时须检查肾功能和尿量，尿量>500ml/d或>30ml/h则补钾安全低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如停止静脉补钾24小时后血钾仍正常，可改为口服补钾对输注较高浓度钾溶液的病人，应持续心脏监护和每小时测定血钾钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久，故应严密观察难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症补钾后可加重原有的低钙血症出现手足搐搦，应及时补给钙剂不宜长期使用氯化钾肠溶片，以免小肠处于高钾状态引发并发症二、钾代谢失常及处理高钾血症

定义高钾血症（hyperkalemia）是指血清钾浓度>5.5mmol/L的一种病理生理状态此时的体内钾总量可增多（钾过多）、正常或缺乏

二、钾代谢失常及处理高钾血症病因钾过多性高钾血症肾排钾减少：见于肾小球滤过率下降和肾小管排钾减少摄入钾过多：在少尿的基础上，因摄入钾过多，补钾过快或输入大量库存血引起转移性高钾血症组织破坏：重度溶血性贫血、大面积烧伤、创伤、血液透析、横纹肌溶解等细胞膜转运功能障碍浓缩性高钾血症重度失水、失血、休克等原因引起的有效循环血量减少假性高钾血症试管内溶血、静脉穿刺技术不良、血小板增多等原因二、钾代谢失常及处理高钾血症

临床表现主要表现为心肌收缩功能降低、心音低钝，可使心脏停搏于舒张期；出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标：血清钾>6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波，7~9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；>9~10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动、蠕动二、钾代谢失常及处理高钾血症

临床表现血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等因影响神经肌肉复极过程，病人疲乏无力，四肢松弛性瘫痪，腱反射消失，也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状二、钾代谢失常及处理高钾血症

诊断有导致血钾增高和（或）肾排钾减少的基础疾病，血清钾>5.5mmol/L即可确诊临床表现仅供诊断的参考，心电图可作为诊断、病情判定和疗效观察的重要指标血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系。钾过多时，可因细胞外液水过多或碱中毒而使血钾不高；反之，钾缺乏时也可因血液浓缩和酸中毒而使血钾增高确定高钾血症诊断后，还需寻找和确定导致高钾血症的原发疾病二、钾代谢失常及处理高钾血症

治疗治疗原则早期识别和积极治疗原发病，控制钾摄入，停用升高血钾的药物高钾血症对机体的重要威胁是心脏抑制，治疗原则是迅速降低血钾水平，保护心脏二、钾代谢失常及处理高钾血症

治疗对抗钾的心脏抑制作用乳酸钠或碳酸氢钠液：可碱化血液，促使钾进入细胞内钙剂：常用10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射高渗盐水：机制与乳酸钠液相似葡萄糖和胰岛素：使血清钾转移至细胞内，用25%~50%葡萄糖溶液，按每3~4g葡萄糖给予1U普通胰岛素选择性β2受体激动剂：可促使钾进入细胞内二、钾代谢失常及处理高钾血症

治疗促进排钾经肾排钾：可给予高钠饮食、应用呋塞米等排钾性利尿剂经肠排钾：在肠道可应用阳离子交换树脂透析疗法：适用于肾衰竭伴急症症高钾血症的患者二、钾代谢失常及处理高钾血症

治疗减少钾的来源停止高钾饮食或含钾药物供给高糖高脂饮食或采用静脉营养，以确保足够热量，减少分解代谢所释放的钾清除体内积血或坏死组织避免应用库存血控制感染，减少细胞分解低钾血症高钾血症血钾<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因1.摄入不足：长期进食不足2.丢失过多：呕吐、肠痿、持续胃肠减压、3.分布异常：1.摄入过多：口服或静脉给予过量氯化钾、库血2.排出障碍：肾衰、保钾利尿、醛固酮缺乏3.分布异常：急性酸中毒、溶血、挤压伤综合征临床表现1.神经肌肉系统：最早是肌无力，从四肢、躯干至呼吸机：腱反射减弱。2.中枢神经系统：精神萎靡、冷漠嗜睡°3.消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐4.对心脏的影响：传导阻滞、节律异常5.酸碱紊乱：低钾碱中毒、反常性酸尿临床表现无特异：1.神经肌肉系统：肢体软弱无力、感觉异常2.中枢神经系统：神志模糊3.心脏：心动过缓、心律不齐4.酸碱紊乱：高钾酸中毒、反常性碱性尿ECG早期T波降低、变平、或倒置，ST下移，QT间期延长典型表现为U波出现早期T波高尖，P波波幅下降，后出现QRS增宽典型表现为T波高尖合并碱中毒、反常性酸尿酸中毒、反常性碱性尿治疗补钾浓度<40mmol/L(3g/L)补钾速度<20mmol/h补钾量每天40—80mmol/d(3—6g/d)1.停止含钾药物：2.5%NaHC0360—100ml3.25%葡萄糖100—200ml+胰岛素土阳离子交换树脂；5.透析：6.对抗心律失常备注临床上判断缺钾程度很难.：根据血钾测定值补钾并不祖确，故只能分次补钾，边治疗边观察二、钾代谢失常及处理案例分析

患者，女，36岁，因大面积烧伤和严重呼吸道烧