通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的mea分析

通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的mea分析

冠状动脉硬化（cp）是指冠状动脉硬化引起的血管腔狭窄或堵塞，或由于冠状动脉功能的变化（痉挛）引起的心脏肌肉缺氧或坏死引起的心脏病，通常被称为冠状动脉粥样硬化（简称冠状动脉粥样硬化）和缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,也是严重危害人类健康的常见病,与脑血管病、恶性肿瘤共为人类三大死亡原因。目前对于冠心病心绞痛的治疗主要有纠正易患因素,调整生活方式,减轻或避免心肌缺血的发作。药物治疗仍是目前最常用的基本手段,西药主要包括硝酸酯类、肾上腺素β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂。这些药物起效快,疗效可靠,但远期效果不肯定,长期服药产生耐药或不同程度副作用。中医学认为,冠心病为本虚标实之证。本虚为气虚为主兼有痰浊、血瘀、寒凝,所以治疗上多以益气活血、豁痰泄浊、温阳通痹为治疗大法。通心络胶囊是根据中医络病学理论研制而成的中药复方制剂,由人参、土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、降香、赤芍、冰片等药物组成,集中应用络虚通补药、虫类化瘀通络药、虫类搜风通络药和辛味通络药组方,具有益气活血,搜风通络的作用。通心络胶囊自1996年以来已在全国范围内广泛使用,公开发表报道通心络的临床疗效的研究已达千余篇,虽也有相关的系统评价报道,但所收录的文献质量有限,分析方法不够理想,因此有必要对关于通心络治疗冠心病的有效性与安全性作规范化的系统评价。1数据和方法1.1包括和排除标准1.1.1纳入研究对象与研究方法(1)研究类型:随机和半随机对照试验,且不受语种及发表限制,也无论是否采用盲法。(2)研究对象:纳入患者的诊断参照WHO关于冠心病或缺血性心脏病的诊断标准。(3)试验组采用通心络胶囊,对照组采用消心痛或硝酸异山梨酯等单一西药治疗。(4)结局指标:主要包括临床疗效、心电图改变、不良反应及毒副作用。1.1.2随机分期自身对照(1)文献试验设计不严谨(如样本资料交代不清或不全等)或随机分期自身对照;(2)病人除服用通心络及对照组药物外还服用其他与冠心病治疗有关的药物:通心络与中药及两种及以上西药比较。1.2检词回顾计算机Cochrane图书馆临床对照试验资料库(2010年第4期)、PubMed(2000~2010.4)、万方数据库(1996~2010.4)、CNKI(1994~2010.4)、VIP(1989~2010.4)。中文检索词:通心络、缺血性心脏病、冠心病、心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心肌梗死、心肌缺血、缺血性心肌病。英文检索词:tongxinluo、tongxinluo、tong-xin-luo、TXL、ischemicheartdisease、coronaryheartdisease、anginapectoris、myocardialinfarction、acutecoronarysyndrome、ischemiccardiomyopathy、myocardialischemia。1.3质量评价和数据提取1.3.1偏倚的质量控制纳入研究的方法学质量采用Cochrane系统评价员手册中对RCT的质量评价标准进行:(1)随机方法是否正确;(2)是否做到分配隐藏;(3)是否采用盲法(对病人及研究结果评价者实施盲法);(4)失访或退出的报道(包括失访人数和原因),是否采用意向治疗(ITT)分析;(5)基线可比性。完全满足以上5条质量标准,发生各种偏倚的可能性最小,为A级;部分满足以上质量标准,发生偏倚的可能性为中度,为B级;完全不满足以上质量标准,发生各种偏倚的可能性为高度,为C级。1.3.2文献研究的选择试验两名评价员独立浏览文题和摘要选择相关文献,然后查找出相关文献的全文进行阅读,根据上述纳入标准对文献的研究设计、患者、干预措施及观察结果进行评价,选择试验。如遇不一致通过讨论解决。1.4计算效应量b采用RevMan5.0软件进行数据分析。由于本研究结局为计数资料,故采用相对危险度(RR)及其95%CI为效应量。首先分析各纳入研究的临床异质性,然后采用卡方检验分析其统计学异质性。P≥0.1时可认为多个同类研究间具有同质性,选用固定效应模型进行分析;当P≤0.1,且I2≥50%时,采用描述性分析,若I2≤50%,分析异质性产生的原因,如仍无法判断异质性的来源,则采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。2结果2.1纳入研究的基本特征见表1。初检出768篇中文文献和28篇英文文献,通过阅读文题和摘要后初筛出38篇文献,进一步阅读全文,按纳入和排除标准,最终共纳入13个研究[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16],均为中文文献,实施地点均在中国。在纳入的13个研究中,均以消心痛或硝酸异山梨酯等单一西药为阳性对照,其中7个研究对干预前的年龄、性别、病情程度及分级等因素进行了基线一致性分析,4个研究报道了所纳入试验的人群的年龄、性别及合并症情况,未进行基线一致性分析,2个研究未交待基线情况。13个研究均有“随机”字样,其中3个研究是按照就诊或入院先后顺序分配,为半随机对照试验;所有研究均未提及是否采用盲法及分配隐藏,有2个研究报道了失访人数及其原因,但未采用意向治疗分析。有9个研究[5,6,7,8,9,11,12,14,16]的试验期为4周,2个研究的试验期为1月,2个研究的试验期为8周。2个研究研究质量为B级,其余为C级。各研究纳入观察对象例数最少60例,最多344例,通心络组797例,对照组699例,总例数1496例。所有患者的诊断均符合WHO关于冠心病心绞痛的诊断标准。2.2综合分析的结果所纳入的13个研究中,除1个研究分别在试验结束和2、4、6周进行疗效评价外,其余各研究均在试验结束时进行疗效评价。2.2.1随机效应模型分析有12个研究进行了临床疗效比较,并以有效(包括显效和有效)、无效(包括无效和加重)为判效指标进行Meta分析。因其效应量有统计学异质性(χ2=30.96,P=0.001,Ι2=64%),而其异质性可能与研究质量有关,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示:与硝酸酯类药物相比,通心络胶囊在治疗冠心病临床疗效有效性方面优于硝酸酯类药物,两组比较差异有统计学意义[RR=0.34,95%CI(0.26,0.44),P<0.00001]。进一步的亚组分析结果显示,通心络胶囊治疗冠心病临床疗效分别优于消心痛[RR=0.50,95%CI(0.36,0.70),P<0.0001]和硝酸异山梨酯[RR=0.19,95%CI(0.12,0.44),P<0.00001],其差异也有统计学意义(详见图1)。2.2.2统计学方法有13个研究比较了心电图改善情况,Meta分析结果显示:通心络胶囊在冠心病心电图改善方面优于硝酸酯类药物,两组比较差异有统计学意义[RR=0.56,95%CI(0.49,0.64),P<0.00001]。亚组分析结果显示:通心络胶囊与消心痛[RR=0.55,95%CI(0.46,0.66),P<0.00001]和硝酸异山梨酯[RR=0.58,95%CI为(0.48,0.70),P<0.00001]相比,两组心电图改善差异也有统计学意义(见图2)。2.2.3通心络胶囊不良反应发生率共10个研究[4,6,7,8,10,11,12,13,15,16]报告了不良反应及毒副作用发生情况。从不良反应发生率分析可知:其效应量有统计学异质性(χ2=23.77,P=0.005,Ι2=62%),而其异质性可能与研究质量有关,故采用随机效应模型分析。结果显示:通心络胶囊不良反应发生率低于单一西药,其差异有统计学意义[RR=0.33,95%CI(0.20,0.53),P<0.00001](图3)。其中7个研究[4,6,8,10,12,13,16]报告治疗后通心络组患者的血、尿、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱与治疗前相比未发现异常变化。通心络组545例中,有17例有胃肠道不适,发生率为3.12%,改为饭后服用后不适消失。硝酸酯类组477例中,有55例有头痛、头胀、面红等不适,其中有2个研究的5例患者因头痛加重而停药(见图3)。2.2.4对冠心病心绞痛患者心电图改善的效果图1、图3齐性检验(P<0.05)显示文献的同质性差,原因主要有通心络胶囊的用药剂量及给药时间的差异,结局指标也不完全相同,部分指标的样本量偏小,文献质量差等。对通心络组与单一西药组及消心痛组对冠心病心绞痛患者心电图改善进行“漏斗图”分析。漏斗图显示不对称,提示可能存在发表偏倚及试验方法学质量低下,阴性结果的试验可能未发表(见图4)。3讨论3.1心血管药物中使用的药物本系统评价结果表明,通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的疗效优于单一西药组,无论是临床疗效还是心电图疗效,其差异均有统计学意义。硝酸酯类药物作为最古老的心血管药物之一,临床应用已130余年。在众多心血管新药不断涌现的今天,其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠,是心血管治疗中使用最为广泛的一类药物。本系统评价所纳入的文献对照组均为硝酸酯类药物,并对通心络与长效硝酸酯类药物——消心痛(5-单硝酸异山梨醇酯)及短效的硝酸酯类药物——硝酸异山梨酯治疗冠心病心绞痛的临床疗效及心电图疗效进行亚组分析,表明通心络胶囊疗效不差于消心痛及硝酸异山梨酯。3.2不良反应的治疗本系统评价所纳入研究报道的通心络胶囊的药物不良反应发生率较低,其胃肠道不适反应较轻,未有退出及失访的情况,且不需要药物治疗,不影响研究的开展,同时未见明显的毒副作用,但也有可能本研究纳入文献并未全部记录不良事件,对通心络胶囊确切的不良反应,有待于进一步研究。由于本系统评价纳入RCT数量及样本量均较小,且总体质量等级较低,使结论的论证强度受到一定程度的限制,因此,进一步的研究要从扩大样本量、方法明确、随机分组并进行随机方案的隐藏,尽可能采用盲法,随访期足够长,采用