中医络病理论研究

中医络病理论研究

中医学是中国工人长期疾病斗争经验和理论的结晶，对中华民族的繁荣昌盛作出了巨大贡献。几千年来，它一直遵循自己的规律，在不断发展。随着近代西学东渐,中医药学面临的发展环境发生了根本变化。现代自然科学及生命科学领域的最新技术成果应用于医学,促进了西医学关于人体生理功能认识及疾病诊断治疗水平的快速提高,对仍以四诊为主要病历资料收集手段的中医学产生了极大的冲击,使现代科技条件下中医药学的可持续发展受到严重挑战,如何使中医药学充分吸收现代科技并按其自身规律发展是当代中医药学发展面临的重大课题。络病理论是中医理论体系的独特组成部分,是研究络病发生发展及其辨证治疗的应用理论。络病学说和经络学说同样具有重要的理论和临床价值,在经络学说建立的早期便受到当时医家高度重视,如《灵枢·经脉》说:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”络脉作为从经脉支横别出、逐层细分、遍布全身的网络系统,把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组织,是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构。脏腑、经络、气血共同形成中医学术体系理论核心,运行于经络中的气血在络脉中实现其温煦濡养、供血供气、津血互换、营养代谢等生理功能,脏腑虽为维持人体生命活动的组织器官,而阴络循行于脏腑形成该脏腑组织结构的有机组成部分,脏腑亦是通过络脉发挥其生理功能并形成与其他脏腑和外界的联系,可见络脉在中医学术理论核心中占有至为关键和重要的核心地位。由于历史环境和科学技术条件的限制,络病理论体系始终未能系统建立,不仅使这一重要的学术理论未能在难治性疾病治疗中发挥其应有的指导作用,而且严重制约了中医学术理论的发展,成为近代乃至现代中医学术发展举步维艰、难于突破的关键因素之一。在20余年络病理论研究中,提出络病理论框架———“三维立体网络系统”,从时空与功能统一性论述络脉系统,指出络脉与经脉时空差异性,由此切入系统研究络病发病、病机、辨证及治疗,建立“络病证治”。主持的“络病理论及其应用研究”课题,专家鉴定认为“按照中医学术自身发展规律对络病学说进行了系统研究,初步建立‘络病证治’体系,首次形成系统络病理论,为络病学学科的建立奠定了理论基础”,获2006年国家科技进步二等奖。现结合该项研究就络病理论体系构建及其学科价值做一探讨。1功能之一:维护脏器组织“三维立体网络系统”是从时间、空间和功能角度,对网络全身的络脉系统进行的高度概括:络脉是从经脉支横别出、逐层细分、纵横交错、遍布全身,广泛分布于脏腑组织间的网络系统,虽庞大繁杂,却具有明显细化分层和空间分布规律,按一定时速与常度,把经脉运行的气血输布、弥散、渗灌到脏腑周身,发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能,是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统。1.1不同途径同体内阴络、心络、肾络等功能分区络脉是由经脉支横别出的分支,逐层细分,形成别络、系络、缠络、孙络等不同分支,孙络之间有缠绊,构成网状的循环通路。循行于体表部位的是阳络,循行于体内的为阴络,阴络多分布于体内脏腑,为“脏腑隶下之络”(《临证指南医案》),随其分布区域不同而称为心络、脑络、肝络、肾络等,其敷布气血的功能也往往成为所在脏腑功能的组成部分。可见,络脉在体内的空间位置呈现出外(体表—阳络)—中(肌肉之间—经脉)—内(脏腑之络—阴络)的分布规律,既反映了一般疾病发展的普遍规律,又反映了多种迁延难愈难治性疾病由气及血,由功能性病变发展到器质性损伤的慢性病理过程。1.2络脉运行速度和常度时速指时间与速度,常度指气血正常循环状态和节律。输布于络脉网络系统中的气血运行时速和常度显然与经脉气血运行不同,具有气血流缓、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节的特点,这为我们结合现代科技认识络脉的生理功能,探讨广泛存在于多种难治性疾病中的络病病理过程与状态及有效治疗方药提供了新思路。1.3按照不同的经气、络运行规律,发挥着正常生理功能广义而言,络脉把在经脉中纵向线性流注的气血横向面性弥散到全身,发挥对生命机体的渗灌濡养作用。从狭义角度,络脉又分为经络之络(气络)和脉络之络(血络),经络之络运行经气,脉络之络运行血液,发挥着“气主煦之,血主濡之”的正常生理功能。综上所述,“三维立体网络系统”从络脉的网络层次和空间位置、运行时速和常度,把握了络脉系统与经脉时空的差异性,多层次、多角度揭示了络脉的循行分布和生理功能,有助于更深刻理解中医络病理论,进而建立系统完整的络病理论体系。2络病外延的因素络病研究中要注意正确把握其内涵和外延。络病内涵是指疾病发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变;络病外延同时包括导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化。因此“络病证治”研究应注意将络病自身特征性病机变化与其不同致病因素及其继发性病机变化结合起来,才能有的放矢,采取更有针对性的治疗措施。2.1络病的发病特点外感六淫温疫之邪、内伤七情、痰淤阻滞、饮食起居、跌仆金刃等均可导致络病,形成络病病因的广泛性,但络脉的结构、循行与功能特点又形成其发病的特殊性,即发病特点为久病入络、久痛入络、久淤入络。2.2络病的病理特征及发展规律络病病机重点研究广泛存在于多种难治性疾病中的络病这一病理状态与过程的基本类型及其发展演变状况,深入研究络病病机对阐明多种难治性疾病的发生发展规律,提高诊断治疗水平具有重要的理论意义。2.2.1中医病因病机指征络脉具有与经脉不同的生理结构和气血循行特点,络体细窄,气血行缓,当致病因素伤及络脉导致络病时,表现出与其结构和气血循行相适应的病机特点:易滞易淤、易入难出、易积成形。2.2.2气络络血气郁滞,络脉损伤,络病并非独立的病种,而是存在于多种难治性疾病中的病理状态及病理过程,继往缺乏对其进行系统的探讨,而清晰认识络病的病理变化对提高难治性疾病的临床疗效具有重要的价值。由于络脉是气血津液输布环流的通路,且络体细小,分布广泛,分支众多,邪客络脉容易影响络中气血津液的运行与输布,致使络失通畅或渗灌失常,导致络气郁滞(或虚滞)、络脉淤阻、络脉绌急、络脉淤塞、络息成积、热毒滞络等八类病机变化。络气郁滞(虚滞)是指络气输布运行障碍,升降出入之气机失常,或络气因虚而滞,是络脉病变由功能性病变向器质性病变发展的早期阶段。络气包括运行于经络之络中的气和脉络之络中与血伴行的气。气络络气郁滞(或虚滞)涵盖了西医学神经、内分泌、免疫调节功能异常,脉络气机郁滞(或虚滞)导致其自适应、自调节、自稳态异常和西医学之血管内皮功能障碍密切相关。络脉淤阻是气虚或气郁导致气血津液输布障碍,痰淤阻滞络脉,由功能性病变发展为器质性病变的重要阶段。络脉淤阻阻滞经气运行,或四肢经络之络经气运行受阻,或引起“脉络—血管系统”血运受阻,若心络淤阻常见胸闷胸痛,脑络淤阻则见头晕头痛,肝络淤阻则见胁下积块等。络脉绌急指络脉收引、挛缩、痉挛的状态。气络病变所致绌急常表现为肌肉、肺之气道、胃肠发生痉挛拘急。脉络绌急与现代医学血管痉挛基本相似,心络绌急所致胸闷心痛突然发作与冠脉痉挛相类似,脑络绌急与现代医学之脑血管痉挛相吻合。络脉淤塞指络脉完全性阻塞或闭塞,气络淤塞致经气阻绝不通而见肢体痿废不用,或脊髓完全性损伤而致下肢截瘫。脉络淤塞不通,血管堵塞或闭塞不通,可引起所在区域脏腑组织急性缺血或慢性缺血的病理改变。络息成积是络脉淤阻或瘀塞日久,淤血与痰浊凝聚成形的病变,包括《难经·五十五难》所载邪入五脏阴络留而成积的病变(如器官纤维化、脏器肿大)、肿瘤类癓积等。热毒滞络,滞络之热毒有内外之分。外则由温邪内传,化热生火,火热成毒,包括西医学致病之病毒及各种病毒细菌进入人体后产生的内毒素。内生热毒多由络淤日久化热生毒,主要病理变化为布散于脏腑的阴络功能障碍,脏腑组织代谢废物不能通过络脉排出体外而形成内毒。络脉损伤指内外各种致病因素或外力导致的络体损伤,或破损或伤断致气血流泄或阻断不通。气络损伤,经气不能在络脉正常流通甚则伤断不通,不能发挥温煦充养调节作用;脉络损伤则血溢脉外而见各种出血,或流于体内而见青紫肿痛。络虚不荣既包括络中气血阴阳不足脏腑组织失其荣养的病理变化,也包括络中气血阴阳不足络脉自身虚而不荣的病机,如络气虚、络阳虚、络阴虚和络血虚。2.3中医病因病机及病理认识络病辨证吸纳传统八纲辨证、脏腑辨证并与病因辨证、气血津液辨证密切结合,既注重经与络“行血气”这一功能的共性,又注意到由于络脉时空特点而与经脉病变的特殊性,创立络病“辨证八要”。辨发病因素:络病病因外有六淫、疫疠之邪,内因七情过极、饮食劳倦所致脏腑功能失调,病久入络,或因痰湿、淤血阻滞络脉,亦包括内外因素所致络脉损伤等。辨病程久暂:通过对临床资料分析,以确定病程之久暂,从而判断有无络病存在及其病理阶段。一般而言,久治不愈之病多有络病存在,故清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”。但久暂是相对概念,新病亦可入络。辨阴阳表里:阳络循行皮表六经皮部,阴络布散体内成为脏腑结构和功能的有机组成部分。络脉的网络层次决定了络病深浅不同的病理层次,一般而言病之初期,病在浅表阳络;病久入深,延及脏腑阴络,导致迁延难愈。辨寒热虚实:寒与热是疾病性质的主要体现,同时反映机体阴阳盛衰及其与病邪抗争的状态,通过综合观察做出络病寒热的辨证。虚实是辨别邪正盛衰的纲领,主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰,根据临床症状并结合络脉充盈、长短及形色辨别络病虚实。辨气病血病:即辨气络病变或脉络病变。气络病变温煦充养、防御卫护、信息传达、调节控制功能障碍,多见酸麻痛胀、肢体痿废、脏腑功能失常等;脉络病变,血液渗灌濡养、供血供气、津血互换、营养代谢功能失常,多见胸痹心痛、中风偏瘫、血虚不荣、络伤出血等。辨络形络色:辨别络脉形态和颜色。阳络病变日久可循经内入阴络,阴络病变亦可通过经络系统外现于体表阳络,因此可从体表不同部位络脉形态及颜色的异常表现判断脏腑阴络的病理变化。辨脏腑病机:经气通过布散于脏腑的气络弥散于脏腑,进入气络的经气功能也成为该脏腑功能的组成部分,血液通过脏腑脉络渗灌到脏腑组织为气的功能提供物质基础。脏腑功能病变代表着布散于该脏腑的气络郁滞、虚滞等障碍,气络病久入血,则影响到布散于该脏腑的脉络,发生淤阻、绌急、淤塞等病变。辨理化检查:中医学以望闻问切四诊作为临床收集病情资料的主要手段,在此基础上发展起来的传统八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证等辨证方法,虽具有整体宏观特色与优势,但微观定量分析不足则成为制约中医发展的薄弱环节。伴随着现代科学技术手段的迅速发展,理化检查实验方法进入中医临床,带来中医四诊延伸和微观化,需要与时俱进地发展与诊查方法相适应的辨证分析理论,从而建立起整体与局部、宏观与微观、定性与定量相结合的中医辨证方法,创新发展络病证治。2.4静脉疾病的治疗2.4.1络以通为用,治疗络病急“行血气”是络脉的基本功能,络中气血畅行无阻是络脉系统维持人体正常生命运动保持内环境稳定的基础。由于络脉空间结构与气血运行的特殊性,导致络病病机特点为易滞易淤、易入难出、易积成形,病理实质则为“不通”。中医补偏救弊、调整阴阳等治疗的最终目的是恢复机体正常生理状态,络病治疗的根本目的在于保持络脉气血运行通畅,故“络以通为用”的治疗原则正是针对络脉生理特点及络病病理实质而提出。临床应综合考虑络病的发病因素、病程阶段、病理类型,把祛除病因、直接通络、修复继发性病理改变有机结合,才能形成切中病机的络病治法方药。2.4.2直接连通治疗药物通络治疗用药特点包括辛味通络、虫类通络、藤类通络及络虚通补类药物,是从东汉张仲景到清代叶天士等医家总结归纳出的具有直接通络治疗效果的药物,但药物分类上存在不按同一标准的现象。为使药物分类更具逻辑性,以功能为标准将通络药物分为流气畅络药、化淤通络药、散结通络药、祛痰通络药、祛风通络药、解毒通络药、荣养络脉药七大类,以便临床执简驭繁,处方用药。2.4.3治疗大学中的证候学络病八种基本病机临床表现为八种证候特征,反映了络病某一病程阶段的综合病理改变,包括致病因素、病理特征和临床症状特点。针对某一证候的治法及用药是综合考虑上述因素而制定的,包括祛除病因、直接通络、修复络病继发性脏腑组织病理损害等。依据络病证候表现制定治法、基础方及药物加减,同时对心、肝、脾(胃)、肺、肾、脑等脏腑络病辨证论治进行系统研究,初步建立“络病证治”体系。2.5治疗冠心病合并心脏病心梗再灌注微血管功能遵循中医药学科发展规律,理论—临床—新药紧密结合,中医理论创新紧密结合临床提高疗效又依托方药揭示其科学内涵,首先应用络病理论探讨心血管病发病机制,制定针对性治法和处方,显著提高了临床疗效并促进自主知识产权创新药物研发。在国内首次运用络病理论探讨冠心病的中医病理机制,提出“络气虚滞、络脉淤阻、脉络绌急”的新病机,指出络脉绌急—冠脉痉挛与血管内皮功能障碍之间的相关性,并首先把搜风入络药用于冠心病治疗,制定了通心络处方。77例急性冠脉综合征加用通心络组与单纯西药组比较总有效率:心绞痛89.7%、68.4%,心电图58.9%、39.5%,随访一年需PTCA/CABG17.9%、42.1%,均P<0.05。颈动脉粥样硬化不稳定斑块临床研究疗程6个月,加通心络组与单纯西药组各100例相比,软斑消退22、1,体积57.45±7.63、87.68±8.65,转硬斑36、19,随访6个月急性心脑血管事件显著降低,P<0.01。76例PCI术后再狭窄加通心络组与单纯西药组治疗6个月,冠脉造影晚期内径丢失0.52±0.23、0.79±0.45I/mm,管腔面积净获得2.71±1.06、1.74±1.11A/mm2,再狭窄发生率19.2%、29.4%,均P<0.05。128例PCI长期预后研究,随访6~27个月加通心络组与PCI标准治疗组无症状生存率90.6%、65.6%,心血管事件发生率0%、9.3%,均P<0.05;与阜外医院合作对112例急性心梗介入后随机分为西药组和加通心络治疗组,治疗组室壁运动异常节段恢复率70.0%,明显高于西药组51.7%,也高于Elhendy等报道的52.0%(AmHeartJ:1996),恢复时间明显提前,对心梗预后有重要价值。通心络治疗心血管病临床论文112篇Meta分析(11298例,通心络组5929例,其他药物组5369例)具有统计学意义:通心络使心血管病治疗无效风险比对照组降低62%。实验证实通心络具有改善内皮功能;抑制MAPK、NF-κB表达,促进PPARγ抗动脉硬化;稳定易损斑块;抑制冠脉痉挛;保护急性心梗再灌注微血管完整性,升高NO,减少CEC和心肌灶性出血作用优于卡维地洛、缬沙坦、抵克力得+阿斯匹林组,显著缩小无再流和梗死范围。首先运用络病理论探讨心律失常的中医病理机制,提出“气阴两虚、络虚不荣”的病机新观点,指出络虚不荣与心脏传导系统及自主神经功能的相关性,制定参松养心处方。药效学研究显示其对氯化钙、哇巴因、乌头碱所致心律失常具有明显的保护作用,显著减轻心肌缺血再灌注大鼠模型的心律失常程度。对不同膜电位水平钠、钙、钾离子通道均具有阻滞作用,对目前国内外尚无特异针对药物的ITO1通道仍有明显阻滞作用。广安门医院等5家医院多中心随机双盲研究显示参松养心对冠心病室性早搏有显著疗效,参松养心组(411例)可明显减少室早总数,改善中医证候,显著优于对照组(208例),P<0.01。与南京医科大学一附院等6家医院合作多中心随机对照治疗室性早搏,参松组(108例)早搏减少总有效率88.9%,较西药慢心律组(56例)71.4%具有显著差异,P<0.01。天津中医药大学研究显示参松养心治疗窦性心动过缓总有效率72.5%,患者用药前心率由54.23±3.332提高到60.90±5.458,有显著差异,P<0.01。同时临床该药对尚无特效治疗药物的快—慢综合征、缓慢心率伴有早搏、伴有传导阻滞的早搏等均显示出较好的治疗效果,提示该药不同于西药抗心律失常机制,而表现出整合调节的显著优势。首先运用络病理论探讨慢性心衰中医病理机制,提出心气虚乏、运血无力是充血性心衰发生的中医病机之本,络脉淤阻为中心环节,络息成积是其发展加重的结果,这与西医学近年提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学异常改变,进而导致心室重塑是心衰发生发展的基本机制的新概念相吻合。据此研制的芪苈强心胶囊药效学实验证实除具有传统的强心、利尿、扩血管作用之外,可明显降低血管紧张素Ⅱ,抑制醛固酮升高,抑制RAAS,改善室壁厚度和心脏指数。临床随机、双盲、多中心、阳性对照药研究芪苈组326例,对照组162例,可显著改善心功能、提高心脏射血分数,改善患者生活质量,P<0.05。“通心络治疗冠心病研究”获2000年国家科技进步二等奖。上述3项研究成果均转化为国家专利新药:通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊,成为国内心血管临床主导中药品种,所表现出的显著疗效在更广泛的范围内佐证了络病理论的科学价值及临床应用价值。3经络疾病理论