医院感染管理新理念

医院感染管理新理念频繁进行空气和其他环境细菌培养•到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表•带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒•时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。。。。。。大把花钱，增加工作负担什么是医院感染监控工作？对宿州眼球事件的反思回放

2005年12月11日，宿州市立医院眼科

为10名患者做白内障手术。

12日上午，

10名患者相继出现眼部肿疼等感染表

现。结果,其中9人的单眼眼球被摘除。反思：感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.11~15,

Tampa）会议主题：改变潮流，转向感染预防花费太多的时间在价值有限的

“全面、综合”性监测上

多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间

监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导

深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施我国现状“拍脑袋”制订的感染控制措施泛滥病室门口放置踏脚垫发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒呼吸机螺纹管每24更换减少VAP向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染大量环境微生物（空气、物表）监测定期医务人员手指皮肤带菌调查非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒接待发热病人时医务人员的过度防护个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣手术后大量使用抗生素预防感染当前我国开展医院感染管理工作最需要重视的有哪些?领导重视组织机构和网络建立与健全配备足够的专业人员队伍吸引高级专业人才投入足够资金…………7/30/2023Dr.HU

Bijie9第34届美国医院感染年会APIC（2007.6.25~28,

San

Jose）会议主题：蓄势勃发，革新感染预防Get

Plugged

In

to

Innovation

in

Infection

Prevention什么是医院感染零宽容（Zero

Tolerance）？一种文化，一个目标，一种态度，一项追求

不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力

对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析

每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防医院感染零发病，是天方夜谭？相当多的医院感染是可以预防的，至少50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）50％的呼吸机相关肺炎（VAP）50％的手术部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。大力推广循证干预新方法，共同营造医院感染“零宽容”采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????预防感染的一揽子方法（bundle）

预防CR-BSI：留置导管术时采用大手术铺巾、洗必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则、每天评估是否需要继续留置导管；

预防VAP：床头抬高30度、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机、尽早停用应激性溃疡预防药物、每

6小时用洗必泰冲洗口腔、插管气囊上方分泌物的吸引；

预防SSI：根据指南预防性使用抗菌药物、正确的脱毛方法、缩短术前住院时间、手术期间给患者保暖、围术期血糖控制正常水平、强制性向公众报告感染率关于医院感染零发病有成功的例子吗？怎样来达到“零”？为保持零或接近零，我们做了什么？当出现1例VAP时，我们会做什么？Broviac

associated

bloodstream

infectionsNICU35208天没有1例血流感染（2006-2007）300

Brov2i5ac

days201510502005-2J0u0n5e2-0J0u5l2-y0A0u5g-2S0e0p52-0O0c5t2-0N0o5v2-0D0ec62-0J0a6n2-0F0e6b-2M0a0r62-0A0p6r-2M0a0y62-0J0u6n2-0J0u6l2-y0A0u6g-2S0e0p62-0O0c6t2-0S0e6p2-0N0o6v-2D0e0c72-0J0a7n2-0F0e7b2-0Ma07r2-0A0p7r-May我国医院感染监控中缺乏科学依据的做法仍然相当普遍有关

感染

性疾

病的

证据，你掌握了

多少？乙肝疫苗能预防肝炎吗？腹腔镜浸泡40分钟安全吗？长时间留置血管导管是否要定期更换？手术区域要不要备皮？怎样备皮？抽取的血液注入血培养瓶是否要换针头？呼吸机螺纹管应间隔多长时间更换？治疗结核性胸膜炎要不要加用糖皮质激素？空气微生物究竟与医院感染有无关系？抗生素膀胱冲洗可预防感染吗？气管切开采用庆大霉素8万u局部用药有效吗？急性支气管炎要不要使用抗生素治疗？胃癌手术的围术期抗生素使用时间？抗生素降阶梯治疗是否合理？作为一名医生、护士，您对感染控制真的重视了吗？您参加过感染控制的学习培训吗？您是否参与本科室医院感染的目标性监测？您进行过手卫生监测达标了吗？如何改进？您的部门发生过医院感染暴发吗，如何处置？您的部门对于耐药菌感染的病人隔离吗？您的部门是否按规范制订并实施感染控制措施？您的部门进行科学的抗菌药物应用管理了吗？您知道谁是所在医院的感染控制专职人员？A

Major

Surgical

SiteInfectionis

a

Catastrophe!From

LewisKaplan,

MD.Reprintedwithpermission

ofauthor.SSI–影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长预防SSI干预方法手术期间给患者保温血糖控制根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法强制性感染报告：向公众报告NI率缩短术前住院时间温度控制术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率(Infection

Control

Today

4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%Kurz

A,

et

al.

N.

Engl

J

Med.

1996电热毯倡导正常体温职责分工术前30分钟，患者预热

结果表明可降低感染率Infection

Control

Today4/2005手术室温度控制尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液围术期血糖维持正常正确的围术期抗菌药物预防性应用围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述■■干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人

总计：单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam

(21)：OR

=

1.10

(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24

h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24

h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前>20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮

自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高住院时间在美国，超过70％的手术是门诊手术

心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为5天

所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）预防SSI：bundle根据指南预防性使用抗菌药物正确的脱毛方法缩短术前住院时间手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平强制性向公众报告感染率7/30/2023Dr.HU

Bijie35医院内肺炎的“三高”与“三难”三高发病率高病死率高医疗花费高三难诊断困难治疗困难预防困难7/30/2023Dr.HU

Bijie

36呼吸机相关肺炎VAP定义管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为发性VAP，≥5天者为晚发性VAPNNIS对VAP的定义进行

了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插1.降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生regular

mouth

toilet选择性消化道脱污染Selective

decontamination

of

the

digestivetract

(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid

nasotracheal

intubation

in

prolongedventilation经口腔与经鼻腔插管？

VAP发病率RR＝

0.52(0.24,1.13)经口腔经鼻腔6％（9/51）11％（17/149）VAP预防措施新证据2.防止口咽部分泌物吸入半卧位nurse

patient

in

semi-recumbent

position经常校正鼻饲管位子verify

position

of

feeding

tubesroutinely调整进食速度和量以避免反流adjust

rate

&

volume

of

enteral

feeding

to

avoid

regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use

of

feeding

tubes

distal

to

pylorus(nasoduodenal/nasojejunal)

tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引use

of

special

ETT

which

allows

suctioning

of

subglotticsecretionVAP预防措施新证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）

仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧23％半卧5％–Lancet

1999;

354:1851-58

使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流

气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展3.保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养enteral

feeding

whenever

possible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂use

of

sucralfate,

a

mucosal

protective

agent治疗休克和低氧血症treat

shock

and

hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）4.减少外源性污染合适的手卫生proper

hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintain

sterility

during

tracheal

suctioning密闭气管腔内吸引系统closed

endotracheal

suctioning

system使用湿鼻替代加热的湿化器use

of

HME

vs

heated

humidifier减少回路管道的更换频率reduce

frequency

of

circuit

changesVAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题

同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）

回路管道更换(3篇)无显著性差异闭合式气管内吸引系统5.合理使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）美国目前推行的预防VAP

bundle床头抬高30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物每6小时用洗必泰冲洗口腔插管气囊上方分泌物的吸引中心静脉导管相关血流感染CRBSI控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法洗手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染

20~30％无生命的环境是病原体的储存库！Recovery

of

MRSA,

VRE,

C.diff,

CNS

and

GNRDevine

et

al.

Journal

of

Hospital

Infection.

2001;43;72-75Lemmen

et

al

Journal

of

Hospital

Infection.

2004;

56:191-197Trick

et

al.

Arch

Phy

Med

Rehabil

Vol

83,

July

2002Walther

et

al.

BiolReview,

2004:849-869洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播Clean

care

is

safer

care清洁的医疗护理更安全WHO创议在全球范围内提高病人的安全性2005～2006年的重点是感染控制Hand

Hygiene手卫生blood

safety血液安全

injection

and

immunisationsafety注射和疫苗接种安全clinical

procedure

safety临床操作安全

water,basic

sanitation

and

wastemanagement

水、基础卫生和废物的管理洗手设施有待重视和提高肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！Baxter全封闭软袋与普通瓶装输液在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究参加单位上海复旦大学附属中山医院浙江大学医学院附属第二医院山东齐鲁大学附属齐鲁医院场地急诊、门诊和ICU的常规输液环境模拟输液分3组Baxter全密闭软袋输液BT进气针带滤过膜的普通瓶装输液FB不带滤过膜的普通瓶装输液NFB中华医院感染学杂志2005年第5期发表较医院场地实验组数BT组FB组NFB组污例率％污例率％污例率％中山呼吸ICU390025.1512.8急诊室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齐鲁ICU7000000注射室100000110.0急诊室1800316.7316.7合计170001810.62112.4结论：(1)Baxter全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效避免空气微生物污染；(2)普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。(3)非参数检验显示上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。预防CR-BSI：bundle留置导管术时采用大手术铺巾洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管MRS

A感染“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒M