对国外社区卫生服务体系的研究

#对国外社区卫生服务体系的研究当前,随着与城市化、人口老龄化相关的健康问题日益严重,我国传统的预防保健工作面临新的挑战。国内外实践证明,开展以社区为基础的预防保健服务是解决此问题的有效措施,并具有很高的社会效益,是当前卫生服务发展的必然趋势。同时随着我国卫生改革的深入,城市社区卫生服务体系逐步形成和不断完善,将为在我国实施以社区为基础的预防保健服务创造良好的政策和组织环境;而开展预防保健服务又是完善社区卫生服务“六大功能”的关键。由于社区卫生服务在我国开展时间不长,发展尚存在许多问题。而国外有些国家虽然它们的社会、经济、人口、文化及卫生条件背景各异,开展社区卫生服务的模式也各有千秋,但在发展社区卫生服务的目标和趋势上有一定共性，其成功的社区卫生服务运作方式和所积累的宝贵经验对我国社区卫生服务的进一步深入发展有着重要的借鉴价值。一、国外的社区卫生服务体系1、美国社区卫生服务体系美国的卫生服务系统由社区卫生服务和医院服务两大部分组成,医院包括私立医院和公立医院,而社区卫生服务主要由家庭医生负责,家庭医生通常以个体或集体的形式开业。居民就医时一般先找家庭医生,如果需要住院则由家庭医生转诊到适合的医院。美国有着较为完善的社区卫生服务体系,社区公共卫生服务机构包括社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心等。社区医院通常由地方政府、慈善机构或社区居民出资、捐资兴建,服务于社区居民。社区医院的平均病床数在150张左右,主要是为急性病和外伤病人提供短期住院治疗。家庭式护理中心(nursinghome)又称为护理院或老年公寓,主要是为那些无法独立生活又不需医院治疗的老年人服务。家庭式护理中心的医疗设备比较简单,主要是为老年人提供生活照顾和简单的医疗护理服务,同时又非常强调心理服务和健康促进。因此,其人员配置主要包括兼职医生、专业护士、助理护士和社会工作者等专业人员。美国社区卫生服务中心(communityhealthservicecenter庄要有三种类型:综合性社区卫生服务中心,其人员配备比较全面,能够提供医疗、预防、保健、健康教育等综合性服务；以社区护理和照顾为庄的社区卫生服务中心,庄要是为社区居民提供家庭护理和生活照顾,由社区护士上门为病人提供专业护理,由助理护士上门为病人提供生活照顾；专科社区卫生服务中心,其中最常见的是社区精神卫生服务中心。美国的社区卫生人员主要有:家庭医生、社区护士、助理护士及其他专业人员。其他人员分为两类:专业人员,包括社会工作者、康复师、健康教育人员；后勤及辅助人员。2、英国社区卫生服务体系英国的医疗改革,即大力发展社区医疗,是解决城镇和农村居民看病难的根本举措。在每个区域,所有社区都有完善的服务网络,并拥有资源共享平台。如在格拉斯哥有10个合作伙伴单位,在克莱德有6个,提供全方位的服务,包括卫生中心、诊所、学校和家庭等。在苏格兰有很密集的卫生服务合作机构,提供了包括健康家访、区域护理、语言障碍疗法、心理治疗、营养和饮食服务、心理健康维护、无学习能力服务、戒毒等种种服务,每一项服务除有专业人员(全科医生、药剂师、牙医等)指导合作外,还受到当地理事会、大医院及各社区其他组织支持,解决一些存在于传统社区卫生与社会关爱、专家健康服务间的难题,还进一步把这种良好的合作关系拓展到当地教育、休闲娱乐及雇佣服务等领域,同样对促进当地居民的健康水平起到积极的作用。(1)营养和饮食服务(nutritionanddieteticservice):对特殊需求的患者或者正常人提供科学合理的饮食指导。(2)社区戒毒服务团队(theCAT-communityaddictionteams):专门针对吸毒或酗酒者提供一系列服务。如提供替代疗法处方,对女性成瘾者怀孕进行建议,对甲、乙肝炎患者提供免疫及检查服务,劝告吸毒者正确使用注射器,告知他们应享有的权利及福利,帮忙联系家庭事宜等。(3)儿童服务(children'sservices):在西丹巴顿郡的所有社区均可享受到Alexandria,ClydebankandDumbarton3个卫生服务中心联合提供的服务,为家庭和父母监管孩子,提供免疫、成长抚养、促进健康等服务,并与社会工作者及自愿者部门结成伙伴合作关系。(4)社区卫生服务合作模式(communityhealthandcarepartnerships),内容都有每个片区的社区卫生服务详尽地介绍,如格拉斯哥大区就由格拉斯哥东区、格拉斯哥西区、格拉斯哥东南区、格拉斯哥西南区、格拉斯哥北区5个单独网站及实体服务站形成立体式布局,更加方便当地居民享受无微不至的服务,而每个小站均与周边大区、全国的卫生网络都有很好的共享链接。通常1名社区医师负责为1500人服务。社区医师的报酬与每月诊治疾病的人次或预防保健任务挂钩,社区医师平均年薪大约7万~10万英镑,有的一年能得到25万英镑,超过在大学教学医院的同级医师。许多医学生和年轻医师都愿意到社区医院去作家庭医师,因此英国的家庭医师职位竞争非常激烈。3、德国社区卫生服务体系德国为了加强社区服务，调整医生的专业结构,提高全科医生的比例，将专科医生与全科医生的比例由6：4调整为4：6,同时提高全科医生的收入。社区医疗有着特殊重要的地位。在卫生服务提供方面,卫生服务的人次中，90%是社区卫生服务，医院服务只占10%。德国的社区卫生服务是由一些相对独立的卫生服务机构来提供的，呈现出服务主体的多元化，社区居民卫生服务的并非局限在社区水平。社区卫生服务的主要特点如下：德国的社区卫生服务主要是由私人开业诊所提供的门诊服务。私人开业医生（家庭医生）既有全科医生,也有专科医生，门诊医疗保健服务主要由他们提供。家庭医生由德国家庭医师协会管理，虽然单独开业的现象仍然存在。但是联合开业的现象更普遍，护理人员和非专业人员一般都是开业医生的雇员。98%以上的家庭医生都与健康保险机构签订了服务合同，其中部分家庭医生专门为私人保险公司的病人提供服务。由于绝大多数居民享受法定的社会健康保险，病人凭健康保险卡可以到任何与健康保险公司有服务合同的全科诊所就医。德国社区卫生服务的提供体系是个多元化的结构。公共卫生机构负责公共卫生、传染病预防和管理;门诊医疗主要由家庭医生负责提供;住院医疗由各类医院共同负责;妇幼卫生由家庭医生、医院和独立的医师协会共同负责。德国的全科医疗正在建立相应疾病的社区防治指南。目前已完成尿道感染、疲劳和后背痛三种疾病的社区防治指南。心脏病和糖尿病等疾病的防治指南正在制定中。社区卫生服务的支付社区卫生服务的支付主要通过各疾病基金会来进行,具有严格的转诊体系,使病人首先利用社区卫生服务而不是医院服务。4、瑞典社区卫生服务体系瑞典的医疗卫生服务机构包括区域性医院、州医院和社区健康服务中心三个部分,在公民健康、生病、功能障碍和无活动能力状态下分别为其提供预防保健服务、临床医疗服务、疾病康复服务和社会保障服务。以“为全体公民提供公平、高质量的医疗服务”为指导方针,实现将预防与医疗服务相结合,由社区医疗中心提供初级保健、预防保健、健康服务、综合性医疗服务和专科性医疗服务,从而全面地保证公民的生命健康。瑞典国内包含680个初级卫生保健小区（隶属于7个医疗保健区）,每个初级保健小区内设置一个或多个社区卫生服务中心,负责5000~50000名居民的医疗卫生服务。社区卫生服务中心主要由全科医生负责,全科医生普遍有自己的专长,因此社区卫生服务中心不仅提供综合性的医疗保健服务,还提供专科医疗服务。社区居民与全科医生建立长期的医疗服务关系,并设置电子健康档案,从而实现对社区居民的健康管理。在瑞典私人医师可以与国家保险机构签订服务合同,根据合同规定来为居民提供医疗服务和向国家索取报酬。瑞典的药品市场由国家药房垄断经营,国家药房负责全国的药物研发、生产、销售和使用的全过程。5、新加坡社区卫生服务体系新加坡社区卫生服务体系新加坡以社区为基础构建医疗卫生服务体系,绝大部分医疗卫生服务是由社区医疗保健机构提供的,如健康教育、预防保健、妇幼保健、特殊人群的健康保健等。而社区的医疗保健和公共卫生服务则由社区发展理事会管理实施。根据所有制不同,社区医疗保健机构分为三大类:公立医疗机构、社会慈善团体、私立医疗机构（见下图）。Figure1PublichealthservicesystemofSingapore公立医疗机构由政府提供补贴,提供80%的二级/三级医疗护理和20%的初级保健服务（如健康教育、预防保健等）,并参与某些层面的全面保健（如新加坡保健局的一些保健、预防宣传活动等）；社会慈善团体是长期护理的主要提供者（占总数的70%）；私立医疗机构在政府的监督管理下,提供80%的初级保健服务、20%的二级/三级医疗护理、30%的长期护理和大部分的全面保健服务。在新加坡,初级卫生保健通过市场调节保持在一个较低的水平,二级和三级医疗服务主要由公立医疗机构提供,从而使公民能够基本享有医疗卫生保健服务。新加坡医疗卫生服务体系遵守病人逐级转院制度,即病人先到社区医院或私人诊所就诊,如社区医院或私人诊所没能力治疗,再转诊到大型的综合医院,由社区医院推荐转入大型综合医院的病人,收费比其他病人低。逐级转院制度可避免医疗资源的浪费,并体现了公平的原则。二、对我国社区卫生服务体系的启示1、加强社区卫生服务机构建设加大社区卫生服务体系建设,实现以社区卫生服务、基层医疗卫生服务为主导的城乡医疗卫生服务网络。加强社区卫生服务机构的资源投入,以提高医疗卫生服务的覆盖面。完善双向转诊制度,以全科医生为医疗卫生服务过程的守门人,使大部分健康问题在初级卫生保健层面上得到解决,并通过相应的预防手段有效地控制疾病的发生和发展。全科医生应提供诊疗疾病服务,并针对不同的病症对病人进行分流。2、加强基本医疗服务在对美国社区卫生服务的分析中不难发现，实现居民小病在社区就医的医药卫生体制改革目标，无疑将需要一个漫长的奋斗过程，需要大力调整和发展薄弱的社区卫生服务机构，要大力引进人才，改善现有人员结构，不断提高人员素质，积极宣传和培育卫生服务市场，提高居民到社区就医信心等方面，并开展多元化、多角度的社区卫生服务。3、加快制定常见慢性病社区卫生服务防治指南我国目前还没有就社区卫生服务中常见病和多发病制定有关的处理规范或防治指南,所以基层医务人员也没有可供参考的工具,从而使得我国的社区卫生服务在服务内容和不同的地区间存在较大的质量差异。由于缺乏服务的标准化概念和措施,导致服务的质量不高,这也是老百姓不太愿意到社区卫生服务机构就诊的最重要原因。我国虽已制定慢性病（包括高血压、糖尿病和哮喘）的临床指南,但适合社区层面操作的社区规范或指南（除了2003年2月颁布的《高血压防治基层实用规范》）尚未制订,但是,临床指南并不完全适合社区卫生服务。临床指南并不完全适合社区卫生服务的原因:第一,目前的社区卫生服务工作人员与专科医生及大医院医生所受的医学专业教育有明显差距,社区卫生服务工作人员对临床指南往往感到不够具体,缺乏操作要领,不能掌握和熟练运用,因而难以付诸实践;第二,临床指南只体现了医疗功能,而社区卫生服务除了医疗功能外还包括预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导五方面的功能。因此,在实践中,若以临床指南来指导社区卫生服务,必将不能很好地体现社区卫生服务的功能。因此,建立我国城市社区慢性病防治指南,在临床指南与社区卫生服务工作人员之间架起一座有效的技术桥梁在我国有其特殊的意义,并成为当务之急。4、注重社会公益性2011年国家将基本公共卫生补助经费提高到人均25元，并要求地方政府配套经费不得低于人均5元的水平，这也进一步加大地方政府负担。社区卫生服务机构是配合国家实施公共管理，尤其是实施公共服务的主体，在市场经济体制下，国家实施这些社会卫生福利，不仅仅是经济承受能力问题和社会公共服务问题，也是重大的政治问题。因此，应将政府的经济压力逐步转化为社会公益性的覆盖，提倡和呼吁更多的慈善机构和企业单位参与到社会卫生服务的公益事业中来，做好此项工作可以有效缓解社会矛盾，促进社会和谐稳定，绝不是一个单纯的卫生服务问题。5、注重卫生人力的培养,提高服务的质量国外的高等医学教育学制为6年（12个学期）,但毕业后拿的学位等同于我国的硕士学位。除完成课程学习、参加1年的临床实习和通过3个阶段的国家医生考试后,还必须接受3年（从2005年开始,增加到5年）的高级专门培训,才能成为全科医生。我们必须重视社区卫生服务人才的规范化培养,提高服务的质量,例如:浙江大学医学院自2000年以来,已开始规范化培养全科医师,从今年开始面向全国招生。6、提高监管力度加强医药卫生体制改革实施的最重要公共项目是城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务，国家“十二五”规划也提出要让城乡居民享有更多的公共服务。这是一项由政府主导，依靠公共财政投入实施的重要社会福利。面对如此严峻的监管局面，应更多的关注人员数量、人才结构、技术装备、等方面，确保国家卫生政策平稳、高效的实施。7、注重老年人和慢性病病人保健伴随着社会经济的发展和医疗技术的进步,慢性病已成为影响人类健康的主要疾病。据我国第三次国家卫生服务调查结果显示:慢性病已经成为我国城乡居民的主要疾病，居民慢性病患病率为151.