医院关于合理用药的相关管理制度

医院关于合理用药相关管理制度第一章总则第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全方面提升医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理关于问题通知》、《yy省医疗机构临床合理用药管理暂行要求》、《nn省综合医院评审标准(试行)》《医院处方点评管理规范(试行)》等法律、规章和指南，制订本管理方法，经院药事管理委员会、院长办公会研究经过。第二条本方法中合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵照安全、有效、经济标准实施药品治疗。本方法适适用于我院全部具备处方权医师。第二章组织管理第三条组织机构医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理教授组”，负责全院合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。(1)临床合理用药管理督导组：组长：(1人)副组长：(若干)成员：(若干)常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。(2)临床合理用药管理教授组：组长：：(1人)副组长：(若干)成员：(若干)常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。第四条职责(一)督导组职责：1、制订医院合理用药目标和要求;2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项;3、制订医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;4、组织对全院临床药品使用情况进行检验和评价;5、向临床科室反馈临床用药中存在问题;6、定时公布全院药品使用情况并通报医师合理用药评价情况;7、依照检验结果提出对科室和个人奖惩决定。(二)教授组职责：1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进提议;2、临床药师定时参加临床科室查房，提出合理用药提议;3、定时对临床科室和医师实施合理用药检验、考评，实施处方评价;4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;5、整理、统计合理用药检验考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。第三章合理用药检验范围与判断标准第五条检验范围：我院全部具备处方权医师开具门诊处方和住院部各病区住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发觉存在用药不合理科室和医师为重点检验对象。第六条用药合理性评价结论分为合理、不合理。(一)用药完全符合安全、有效、经济标准为合理，详细要求为：1、因病施治，对症下药，所用药品有对应适应症;2、药品选择适当;3、药品剂量、给药方法、时间及疗程适当;4、符合处方管理方法要求;5、符合抗菌药临床应用指导标准及分级使用管理标准、麻醉药品临床应用指导标准、一类精神药品临床应用指导标准及对应管理方法。(三)用药有以下情形之一者为不合理：不合理用药处方包含用药不宜处方及超常处方。1、出现以下情况之一处方为用药适宜性不妥处方：(1)适应证不宜;(2)遴选药品不宜;(3)药品剂型或给药路径不宜;（4)使用方法用量不宜;(5)联适用药不宜;(6)重复给药;(7)有配伍禁忌或者不良相互作用(尤其是药品代谢相互作用可能造成患者不良后果情况);(8)其它用药不宜情况。2、出现以下情况之一处方为超常处方：(1)无正当理由大处方;(2)无正当理由开具高价药;(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药;(4)依照患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求;(5)其它人情处方和无正当理由严重不宜用药;(6)医保患者处方中自费药品使用存在不合理现象。第四章管理方法第七条管理方式以总量控制(全院及各科室药品使用百分比)、分级管理、动态监控、定时通报、知情通知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。第八条将全院药品收入占总收入百分比控制在0%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用百分比审定后下发，并按所定百分比执行考评。第九条将合理用药纳入医疗质量考评，并作为考评医师一项指标。第十条分级管理(一)医院药事管理委员会依照情况确定各临床科室药品与收入百分比，严格控制药品收入占业务总收入百分比，逐年降低药品收入百分比。(二)各临床科室主任为本科室合理用药第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。(三)药剂科负责监控全院用药情况，并定时将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发觉不合理用药情况通知开具处方医师，情况严重应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组汇报。(四)临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列适应症、药理作用、使用方法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制订合理用药方案。用药方案应强调个体化标准，要充分考虑药品成本与疗效比;执行用药方案时要亲密观察疗效，注意不良反应，依照病情和药品特点进行必要检验和影像监测，并依照其改变情况及时调整用药。使用中药(含中药饮片、中成药)时，要依照中医辩证施治标准，注意配伍禁忌，合理选药。(五)临床医生不得随意扩大药品说明书要求适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书;同时在病历上作出分析统计。门诊用药不得超出药品使用说明书要求范围。(六)使用宝贵药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家眷同意并签署知情同意书。(七)加强药品不良反应监控工作，临床用药中一旦出现显著不良反应必须汇报药剂科及临床合理用药督导小组。第十一条检验考评(一)医院分月、季、六个月及年度公告各临床科室药品费用占医疗总费用百分比。(二)医院定时或不定时组织教授对每个科室运行病历、出院病历进行抽查。重点检验对象：1、全部发生投诉病人病历、死亡病人病历和病危病人病历;2、当月药品使用百分比超标科室、用量过大有集中使用现象药品、科室、医师;3、实施“双十制”管理，即每个月用量/金额前十位药品品规和科室;4、抗菌药品临床应用。(三)医院每年抽取各科室病历进行公告评选。(四)由临床合理用药管理教授组对抽查病历出现问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出对应处罚决定。第五章奖惩第十二条奖惩要求(一)以年度为奖励考评单位，对于在考评年度内达成医院确定百分比科室，给予通报嘉奖和年度医疗考评加分。整年无一次考评超标者，将给予专题奖励，按年底实际百分比每降低0%，按年人均奖金0.00系数奖励医疗组组员，科主任按0.0系数奖励。(二)以季度为奖惩考评单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用百分比标准，对超出标准者作以下处理：每超出0%，按科室人均月奖金0.0系数分别扣发科室医疗组每个组员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.0系数奖金，以这类推，扣完为止。年底年均药品使用百分比未超标者，将全部返回所扣奖金。(三)经教授组和督导组审议，对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考评，考评年度内三次被评判为不合理用药医师，年度医疗考评为不合格，并给予通报批评;考评年度内五次被评判为不合理用药医师，或因不合理用药造成医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习0月，转岗学习期间为待岗待遇。(四)因不合理用药造成严重后果和纠纷者按医院《医疗缺点管理方法》及相关法律、法规、规章执行。(五)同一科室在考评年度内连续出现三次考评不达标者，将对科室给予通报批评，取消科室年底评优资格，科室科主任将取消个人年底评优资格。(六)每次医疗质量检验发觉不合理用药，按医疗质量考评方法处理。(七)经督导组、教授组评价，确属不合理用药，按药品总价00%—00%处罚责任医师。第十三条申诉对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接四处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放