无创正压通气

(NoninvasivePositivePressureVentilation,NPPV)湖南省人平易近病院呼吸科刘志光一:）概述机械通气（MV）：一种呼吸支撑技巧.目标：改良肺的氧合，保持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，保持血流淌力学的稳定，为呼吸功效的恢复争夺时光.让病因治疗有时光施展感化.道理：树立气管外口与肺泡之间的压力差.1:正压呼吸机:最经常运用.2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机.依据衔接方法：是经气管插管（切开）或鼻面罩等.1:有创通气.2:无创通气：二：无创通气（NIV,noninvasiveventilation）是指不经气管插管（切开）而增长肺泡通气的一系列办法的总称,包含体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器.NPPV因为“无创”的特色使得机械通气的“早期运用”成为可能.无创通气的汗青1：1928年10月PhilipDrink和CharlesMcKhann箱式通气机（铁肺）用于临床.2：1931年J.H.Emerson研发tank装配3：1950s脊髓灰质炎风行是负压通气的颠峰期.胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机,rocking床和间隙腹压通气机在1960s前，几乎所有机械通气技巧都是无创的.1980早期：CPAP治疗OSA1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭90年月以来，已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗.此外倡导家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.：无创负压：铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机,扭捏床无创负压通气今朝还保存胸甲式和夹克式负压呼吸机（20世纪50年月风行）.:无创正压：：经常运用，包含双程度允压通气（BiPAP）,中断气道内正压（CPAP）如今有足够的证据证实对某些须要机械通气帮助的病人，经由过程一个鼻罩，口件或面罩运用正压通气能削减插管的须要及其相干的并发症，削减逝世亡率，缩短住院时光.NIPPV长处：1：保存了上呼吸道的湿化，温化及防御感化，保存了患者吞咽,措舌辛和咳嗽等功效.2:防止，削减了sedation/paralysis的须要3:无需插管，防止了人工气道的不适和并发症4:可间隙运用，轻易脱机.因为无创的特色使机械通气的早期运用成为可能.也扩大了机械通气的运用范畴如长期家庭运用，康复治疗,插管前预备等NIPPV缺陷1：无法供给有用的气道治理.痰液清除才能低2:通气包管低，不克不及确保通气支撑程度.3:面部皮肤毁伤.4:增长了吸入的安全.5:削减了咳嗽的才能（周全罩）6:假如掉败，增长了通气时光.7:患者合营和舒适请求高，8:增长反复呼吸逝世腔此外,NPPV供给的通气支撑程度有限,假如吸气压力大于25或Vt过大，患者常难以忍耐,或气体进入胃内，引起腹胀等.请求患者有较苏醒的意识，优越的呼吸中枢驱动和必定的自立呼吸才能，自立咳嗽才能,是以应防止运用沉着药等.三：NIPPV运用指征重要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧迫插管指征，性命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（苏醒合作异常重要）.用于呼衰早期干涉和帮助撤机.ARF运用NPPV的尺度:至少有以下2项①临床尺度：中至重度呼吸艰苦，伴：帮助呼吸肌的运用和反常呼吸，RR>24次/min,RR>30次/min（I型ARF）,②血气尺度:PaCO2>45mmHg和PHV7.35,氧合指数（OI）W200mmHg.一）:NIPPV在不合疾病的运用A类推举1：AECOPD.2:急性心原性肺水肿（ACPE）,3:免疫功效受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4:帮助早期撤机与拔管B类推举1：手术后呼衰：成功率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不合适于上腹部,上呼吸道手术后患者.2:插管前改良氧合.3:帮助纤支镜检讨.C类推举衡量利弊后可试用，一旦掉败应实时插管.1：轻.中症哮喘（但此时药物治疗多有用）.不作为通例推举重症哮喘治疗.2:ALI/ARDS:对于无免疫功效受损患者有用性一向消失争议.3.肺炎4:拔管掉败后的解救治疗5:谢绝插管.平日不必NPPV:晚时代质性肺疾病急性加重.，轻微ARDS伴MODF,上气道或食管外科手术后，上气道壅塞伴随闭塞的高度安全..总体看,NIPPV主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜运用.今朝NPPV运用指征无同一尺度，应动态选择.即假如没有NPPV禁忌证，可以先试用，不雅察治疗后的反响,然后决议是否中断运用照样改有创通气.合理运用的症结是掌控无创-有创撤换点.二） ：绝对禁忌症：1:心跳呼吸停滞；2：自立呼吸微弱，晕厥（COPD破例）；3：误吸可能高；4：归并其它脏器功效衰竭（血流淌力不稳定，消化道大出血，轻微脑部疾病）.5：面部创伤/手术/畸形.6:不合作.三） ：相对禁忌症：1：气道排泄物多/排痰障碍.2;轻微沾染；3：极端重要；4：轻微低氧血症：（PaO2<45mmHg/或PH<7.20）；5：上气道机械性壅塞；6：近期上腹部手术后（尤其需严厉胃肠减压者）.7:轻微肥胖四：树立开展NIPPV的基本前提.人员培训（专业组,大夫,呼吸治疗师,护士）：基本常识，适应症,禁忌症，操纵，监护等.场地（ICU，病房，人员/病人比例）.装备（衔接办法，呼吸机）监护和紧迫插管的前提一） ：运用技巧NIPPV根本操纵程序：合理规范操纵的重要性1：患者评估：适应症和禁忌症.2：合适的治疗场合和监护.3：患者体位（30-45度半卧位）4：病人教导：NIP的须要性,可能消失的问题及响应措施.指点病人有纪律地放松呼吸，清除恐怖,使病人能合营和适应.教会患者或陪人摘下面罩，让患者（或家眷）实验紧迫裁撤的办法，建议给患者设置装备摆设写字板以便医患间交换.二） ：操纵程序1：人-机衔接界面的选择和衔接：测验测验多种衔接办法.优越的依从性及舒适度.检讨和固定面罩.2:呼吸机选择：3:模式选择：4:参数设定:参数的初始化及调节.5:监测（包含漏气和咳嗽）和疗效断定（1—4h）:6:决议治疗时光和疗程.7：帮助治疗（湿化，雾化等）1:衔接办法：1）鼻囊管，接口器，唇封.鼻罩，鼻面罩,周全罩.无创通气头罩.衔接办法对疗效的影响鼻罩鼻囊管I4j口面罩通气后果+++++耐受性++++++漏气++++逝世腔+++幻想（鼻）面罩根本请求是：密闭性好，透明，简便，舒适，易于固定,面部低压，反复呼吸逝世腔低，便利运用和安然.平日轻症患者可先试用鼻罩.老年或无牙齿患者主意鼻面罩.适应性较低（硬）的呼吸回路管道行无创较好.2） 头带3） 削减漏气的关闭材料包含:.等高软垫，气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等.皮肤糊膏.鼻罩长处：逝世腔小，约105ml.进食，误吸I,排痰1,幽闭I,CO2反复呼吸I.缺陷：总气道阻力1,当鼻道阻力超出5cmH20/L/S时，鼻罩通气有用性受到限制.须要时需配下颌带.鼻面罩：最经常运用.逝世腔较大（大约250ml）,1） 充气硅胶面罩：2） 多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）： 密闭性和舒适性明显进步.3）国产ZS-MZ-A（B）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（运用三点固定的系带头帽，）在30cmH2O压力下不漏气.周全罩：急救场合首选.Respironics周全罩，不含乳胶当与RespironicsCPAP或者BiPAP®疗法结合运用时，用来为成年病人供给一种界面衔接装配.面罩上包含一个呼气口，可为病人回路供给一个中断泄露通道.该面罩不须要运用单独呼气装配；但是，假如把帮助扭转接头卸下，可以与其他Respironics呼气装配结合运用.周全罩划定可多病人运用，最长可运用10个干净和消毒周期.无创通气头罩：意大利Siare公司临盆的SIRIO-S型无创呼吸机.意大利CastarStarmedMirandola头罩，可与面罩交换同Siemens300等呼吸机衔接.头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成，在头罩两侧有2个衔接口，分离与呼吸机的吸气和呼气阀门衔接.有不合型号的颈围型号（28-33cm，34-39cm，40-45cm）及响应的头罩.须要时可经由过程特别的衔接口拔出胃管或用吸管吸水.头罩容量大约10L，适应性可达65ml/cmH2O,压力规模可达30cmH2O.SIRIO-S型无创呼吸机通气模式重要有CPAP，CPAP/APRV，PSV.头罩与面罩的优缺陷比较头罩：可口头交换，不轻易胃胀，吐逆物壅塞气道不成能，无漏气,无皮肤伤害,排痰障碍较少，舒适.但逝世腔较大，触发延迟及CO2反复呼吸.因在CO2清除方面不如面罩,对须要立刻改良肺泡通气的病情轻微的患者，不主意运用头罩.今朝，重要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不克不及耐受面罩的COPD患者.:无创呼吸机长处：高流量(>100L/min)，低压力体系，较好的漏气抵偿才能.(请求供给的吸气压可达20一30mmg).今朝有不合压力(18,20,25,30,40cmH20)的IPAP的BiPAP呼吸机.故面罩MV能知足95%以上患者通气压力的须要.内置主动漏气抵偿体系,流量高，小巧简便，价钱便宜，运用简便，患者轻易同步.缺陷：是供给的压力较低，通气模式及可调节通气参数少，多无空氧混杂气(不克不及直接调节Fi02)，报警及监测较差.加温湿化妆置豪华.无专门的雾化妆置.机能改良：1：漏气抵偿技巧：明显进步，能主动监测每次呼吸进程中的漏气量并主动赐与抵偿.包含：①漏气后压力的保持：能在总吸气流量达180—240L/min仍可保持设定的压力.②漏气后人-机同步的阈值主动调剂，削减漏气对人-机同步的干扰.2：人机同步：对患者的舒适性和帮助通气后果均有明显的影响.依据漏气量主动调剂的流量触发和流量主动追踪(autotrack)的吸气同步技巧，可调节压力上升时光和吸气时光限制的设置，明显改良无创通气的人机同步性.即所谓数字式主动追踪敏锐度(DigitalAuto-TrakSensitivity).3：延时升压：0—60min.4:压力上升时光可调：5:通气模式：因为PSV没有通气量的包管，有些能供给容量包管的压力支撑（AVAPS）和比例帮助通气等.6：监测报警功效：动态监测呼吸参数，压力和流量波形.附：BiPAPVision：最先辈的无创机，在漏气情形不竭变更中保持机械和病人完善的同步,FiO2可调剂规模21%—100%.配有高机能加温湿化妆置.主动漏气抵偿，可轻松抵偿60—80L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,包管了在漏气情形下的稳定的压力支撑.大屏幕液晶显示各项数据，同时还可显示压力.容量.流速等波形.是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机.:有创呼吸机Esprit呼吸机，LTV1000及今朝所有高挡呼吸机.如无无创模式:不合适用于无创通气.有创呼吸机用于NPPV消失的问题:漏气抵偿才能相对较差（尤其是无无创模式的呼吸机），假如漏气量大可导致呼吸机不克不及正常工作.但新近开辟的几种新型呼吸机（如Teama，鸟牌VELA.Newporte500.Espirt，LTV1000，Servo300A及伽利略呼吸机等）都具备双程度允压通气功效，漏气抵偿才能加强,可用于无创通气治疗，实现一机双用，使无创通气向有创通气过度（或反之）变得简略便利.但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发，切换，漏气抵偿方面消失缺少.并且多无压力上升时光可调，无压力延迟上升可调，故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.此外伟康无创呼吸机运用时可许可的漏气（如VisionV20L/min）.是以如前提许可，不推举以有创呼吸机进行无创通气.:通气模式NPPV多运用自立通气模式（S）如压力目标通气：PSV+PEEP（BiPAP）及CPAP等多种气道内正压通气模式.压力目标通气较容量目标通气能减低面罩内吸气峰压和蔼体漏气.在支撑压力（PSV）一准时，潮气量随气道阻力温柔应性转变而转变.运用PSV较容量目标A/C模式患者依从性更好，而改良气体交换及削减呼吸功方面同样有用.:参数设置和调节1） ：适应：刚树立NPPV时最重要的目标是患者能适应并感到优越,而不是改良血气.在吸氧时衔接鼻面罩,待衔接稳妥后再衔接呼吸机管道.开端压力一般吸气相压力（IPAP或PSV）在4~8cmH2O,呼气相压力（EPAP或PEEP）0f2~3cmH2O，调剂好地位（先为患者放置好面罩后用手握住，开端NPPV,）和稳定后（头带固定以能拔出1-2指较合适）再调节治疗的模式和参数.2） ：调节：经由5~20分逐渐增长到合适的治疗通气参数（以2-3cmH2O/次的压力递增）.给氧使SpO2>90%.最终使患者临床呼吸状况明显改良，呼吸频率V25次/min,帮助呼吸肌运动消掉，增长潮气量,改良血气等为目标.也可先用CPAP在4—5cmH2。的压力状况下衔接.如呼吸机有延时升压功效，可运用.病情好转后慢慢下调压力程度.可同时设置流量和压力触发.无创通气机多为内设触发程度，无需设置.开启湿化妆置，须要时加温湿化..报警设置：.如需雾化，衔接雾化妆置进行雾化治疗.1） ACPE首选CPAP（5-10cmH20）,若有高PaCO2或呼吸艰苦不缓解改用BiPAP.2） AECOPD单用CPAP（4-10cmH20）需数h才达最佳疗效，BiPAP疗效确定.留意：EPAP（4-5cmH20）程度应低于85%的PEEPi（6cmH20）;应掌握性氧疗（流量V4L/min=34%）使Sp02>90%即可.Vt 7~15ml/kgR 16~30次/分吸气流量 减速波吸气压力 10~25cmH20呼气压力 依患者情形而定（常3~5cmH20）:监测及疗效断定：包含：一般状况，神志.呼吸艰苦的程度及有无帮助呼吸肌介入呼吸，呼吸频率,胸腹运动度，呼吸音，面罩情形及漏气量，人机同步性.有无并发症（腹账，面部毁伤，排泄物储留等）.心率，血压.Sa02,动脉血气（运用后1h）.呼吸机参数（压力，Vt，RR，Ti等.运用NIP后床旁不雅察30-60分钟（症结时代）.呼出VtN5-6ml/kg，RRV20/min较好.有用：气促改良，帮助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消掉,RR减慢，可见明显的胸廓升沉,呼吸音清楚.平日治疗1~2h后（也有报导延伸到4h）评估.复查血气如临床情形改良,PaCO2降低>16%,pH>7.30,PaO2增长〉40mmHg提醒初始治疗有用.NIPPV掉败指标：意识不清或焦躁不安，不克不及清除排泄物，无法耐受衔接办法，血流淌力学不稳定，氧合功效恶化，CO2潴留加重，1—4h后如无改良：PaCO2lV16%,PHV7.30,PaO2W60mmHg或OIV164mmHg）:治疗时光和疗程：疗程:有关天天治疗的时光和疗程,今朝尚无明白尺度.多半文献报导NPPV是中断运用（进食或咳嗽时可停滞5-15min）,对病情较轻患者可每次用3〜6h,天天3〜4次.也有报导夜间睡眠时运用.对AECOPD如患者能耐受，在第1—2个天内最大限度地进行NIPPV中断治疗（20h以上）.一般急性呼衰治疗3〜7天,在急性呼衰解决后可中断夜间治疗几天.慢性呼衰天天治疗大于＞4h/天,2月后作为疗效评价.若有用，可以长期运用.8:NPPV的撤离：今朝重要依据临床症状及病情是否稳定.裁撤的办法：1;慢慢降低压力支撑程度.2：慢慢削减通气时光（先削减白日通气时光，再削减夜间通气时光）3：以上两者结合运用.四：无创机械通气中的相干问题无创通气的雾化及湿化.自力呼气装备的运用.双呼吸回路与单呼吸回路无创通气二氧化碳反复呼吸的处理办法：影响无创通气氧合的身分：五：罕有不良反响及防治1:口咽湿润：多见于鼻罩又有经口漏气时（应衔接湿化器，一般不运用加热器），防止漏气和间隙饮水，轻微时或严寒季候可运用加温湿化器.鼻充血湿润，眼湿润刺激鼻刺激症状（流涕.鼻塞）：吸入激素等.2:面罩榨取皮肤毁伤：最罕有.用护垫.鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气（运用有漏气抵偿的呼吸机较好），固定带的松紧以容纳一个手指为宜，3:恐怖（幽闭症）：合适的教导息争释多能减轻或清除，不雅察其它患者成功地运用NIPPV有利于进步患者的信念和接收性.4:胃胀气：罕有在包管疗效前提下防止吸气压力过高（＜25cmH2O），须要时留胃管中断凋谢或负压引流.5:误吸：最轻微.治疗时应防止饱餐后运用，恰当的头高位或半坐卧位和运用胃动力药.6:排痰障碍：应引起高度看重.NIPPV治疗间期勉励患者间隙主动咳嗽排痰，须要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行NIPPV.不然插管.7:睡眠性上气道壅塞：建议对患者入睡后的呼吸情形进行不雅察，若有上气道壅塞表示，可采纳侧卧位，增长PEEP程度（苏醒后须要下调至基本程度）.用手举高低颌可以减轻上气道壅塞但难长时光实行.8:漏气：难以防止，许可少量漏气,罕有.漏气可导致触发艰苦，人机不合步和蔼流过大等.使患者感到不舒畅并且影响疗效.消失明显漏气时应做如下处理：检讨呼出潮气量是否明显削减..从新调剂面罩的地位并固定头带.用纱布或防护罩或胶带密封漏气处.尽