影像诊断学：纵隔胸膜及胸部外伤疾病

纵膈肿瘤1、纵膈分界：前界——胸骨后界——胸椎上界——胸廓入口下界——膈肌基本内容复习2、纵膈分区：分区线：——将胸骨角与第4胸椎下缘连一直线，——再于下肺门水平连一直线，把纵膈分为上、中、下部。前纵隔——气管、心包前方至胸骨的间隙；后纵膈——气管、心包后方部分（包括食管及脊柱旁）；中纵隔——前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵隔，又称“内脏器官纵膈”。纵膈分区法基本内容复习纵膈肿瘤（学习内容）1、肿瘤的发病率及临床症状临床表现依肿瘤大小、部位、和良恶性的不同而异主要以压迫症状为主2、肿瘤的好发部位3、肿瘤的形态和密度4、肿瘤的活动5、纵膈肿瘤与肺内肿瘤的鉴别定性诊断（复习）胸骨后甲状腺肿食管囊肿心包囊肿转移淋巴结复习前纵隔肿瘤的好发部位前纵隔肿瘤

胸腺瘤畸胎瘤胸内甲状腺复习中纵隔肿瘤后纵隔肿瘤

恶性淋巴瘤神经源性肿瘤支气管囊肿复习纵膈肿瘤（2）肿瘤组织特性性质CT

MRT1

MRT2实性30～50中等/稍高偏高囊性0～20低高脂肪－80～－100高高复习纵隔肿瘤的定性诊断（3）肿瘤形态和密度：

分叶状、分界模糊－恶性类圆形、分界清－良性脂肪、钙化－畸胎瘤、脂肪瘤复习纵隔肿瘤的定性诊断（4）肿瘤周围结构改变：（良恶性的区别、周围压迫症状）良性：推、压。恶性：侵袭（血栓、癌栓），声带麻痹膈肌麻痹，心包转移，胸膜转移远处转移。复习（一）胸内甲状腺肿分类：胸骨后甲状腺肿（多见）先天性迷走甲状腺肿复习X线表现：

1、上纵隔增宽致密多向一侧，右侧多见；

2、气管受压、移位和变形（与肿块推压气管一致）；

3、食道吞钡常示与气管一致的移位；

4、主动脉弓可向左下方移位；

5、透视可见肿块随吞咽动作轻度上下移位；复习胸内甲状腺肿6、侧位上胸骨后方透亮影减低胸内甲状腺肿多位于前上纵隔气管前方，少位于气管后方；7、肿块内钙化；8、邻近骨质破坏提示为恶性；9、颈部甲状腺肿沿前胸壁下移并向上纵隔延伸，侧位照片有鉴别意义。复习胸内甲状腺肿10、颈纵隔连续征：①肿块上端宽大，上缘轮廓消失;②外侧缘达锁骨水平轮廓消失；③气管受压自颈根部开始，向下延续至上纵隔。复习胸内甲状腺肿正位侧位甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，肿块影延续至颈部，密度均匀，CT示纵隔肿块明显强化胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿CT表现：1、高密度肿块----前上纵隔（主动脉弓上区）。2、边界：清楚。3、钙化：点状或不规则，良恶性有差别。4、囊变：局限性低密度，强化后易显示。5、强化特点：CT值明显升高，持续时间长

（1）甲状腺血管丰富

（2）甲状腺活力强，有吸碘功能。6、相邻管道移位：血管、气管、食管受压移位。胸内甲状腺肿7、胸骨后甲状腺：与颈部甲状腺肿相连，且密度及强化程度一致。8、原发性迷走甲状腺：

①胸廓入口以下；

②未见颈部甲状腺；

③无固定发生部位。9、CT扫描范围与增强技巧、造影剂量。讨论：

甲状腺肿瘤良恶性鉴别要点。良恶性鉴别：边界、钙化、周围组织侵犯（气管及脂肪间隙）、纵隔淋巴结肿大胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿前纵隔肿块，有不规则散在钙化，及小灶性不规则无强化区胸内甲状腺癌胸内甲状腺肿MRI表现1、前上纵隔胸骨后肿块，呈T1WI等信号（肌肉信号），T2WI高信号，较均匀。2、冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性。3、行Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化。4、病变如有钙化，显示不及CT明确，表现为无信号区。讨论一下

X线发现纵膈肿块肿块来源？性质？良恶性？谜底揭晓了!T1WI等信号T2WI高信号胸内甲状腺肿MRI胸内甲状腺肿讨论1、胸内甲状腺肿须与什么病变相鉴别？2、鉴别诊断要点。参考：胸腺瘤、畸胎类肿瘤（二）胸腺瘤临床分型侵袭性与非侵袭性胸腺囊肿与胸腺脂肪瘤胸腺瘤X线表现：

1、纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。

2、纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。

3、侧位片示肿块主要位于胸骨角之后。前纵隔胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀前纵隔胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀前纵隔胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀胸腺瘤恶性胸腺瘤胸腺瘤CT表现

（1）部位：胸骨后大血管前区（前中纵隔）

（2）密度：

良性：多均匀，部分可囊变，少数可钙化

恶性：可见坏死低密度区，少数可钙化

（3）边界：

良性：多清晰，光滑，周围脂肪间隙存在

恶性：多不规则，模糊，周围脂肪间隙多消失

（4）转移：胸骨，心包、胸膜、肺

（5）强化：轻～中度不均匀强化

ACB胸腺瘤图A、B、C为各三例胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤胸腺瘤MRI表现：前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块,T1WI呈中等或略低信号，T2WI多为中等或略高信号;

肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号;Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化;恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润。T1WIT2WI恶性胸腺瘤胸腺瘤良性胸腺瘤胸腺瘤鉴别诊断胸骨后甲状腺肿：位于前上纵隔，与甲状腺有密切关系，多有钙化。畸胎瘤：肿块密度及信号不均匀，牙齿、骨骼、脂质成分并存，具有特殊的影像表现。胸腺脂肪瘤：密度不均匀，肿块中含有脂肪密度，CT值很低。磁共振呈高信号，作脂肪抑制扫描局部信号降低。

1．临床病理

（1）原因：完全囊变的胸腺瘤

先天性胚胎胸腺导管残留

（2）一般不伴有重症肌无力胸腺囊肿（1）部位：同胸腺瘤

（2）边界光滑、锐利、体积较

大，均匀水样密度，囊壁较簿

2．CT表现

胸腺囊肿胸腺囊肿胸腺囊肿（三）畸胎类肿瘤临床与病理

1．原发性纵隔肿瘤第3位，发生与发展过程

2．分类与病理：囊性（皮样囊肿）：两胚层结构、单房、多房；实性（畸胎瘤）：三胚层结构、有恶性变倾向。

3、肿块体积短期增大的提示。畸胎类肿瘤X线表现：位置：前中纵隔（主动脉弓与心脏交接处水平上下），向一侧纵隔突出，个别可向两侧突出。形态：呈圆形或类圆形。轮廓：清楚、光滑。密度：均匀或不均匀，囊性者密度低而均匀。钙化：斑点、弧形或不规则。畸胎类肿瘤瘤中骨骼、牙齿或钙化为特异性X线征；肿瘤较大可明显向肺内突出，且可与支气管相通，易致误诊。畸胎瘤（内见钙化）AB畸胎瘤图A内见大块钙化图B内见脂肪密度畸胎类肿瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤CT表现

1．部位：胸骨后大血管间区偏下（前中下纵隔）

2．厚壁囊性肿块：边界光滑（与胸腺囊肿、心包囊肿、淋巴管囊肿区别）

3．病灶内含脂肪及钙化，牙齿样密影

（1）含脂肪成份是囊性畸胎瘤CT特点，

少数可见脂肪---液体平面

（2）钙化：斑块（片）状或弧线形

（3）病灶内有骨或牙齿样密度对诊断有

决定性意义。畸胎瘤

4．肿块与心脏大血管接触面（MCI）的形态：

凸出型（胸腺瘤灌铸型或平坦型）

5．生长类型：横向生长较明显；

6．肿块周围肺部改变：肺膨胀不全的条索状影或继发感染；

7．强化（1）囊性呈环形强化，囊内无强化；

（2）实性畸胎瘤不规则不均匀强化。8.畸胎瘤破裂可出现肺实变、肺不张、胸腔积液和心包积液畸胎瘤MRI表现：

1、部位：易发生在前纵隔，偶见于纵隔其他部位，由于内含脂肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号。

2、MRI对肿块内钙化显示不及CT，但易于显示与相邻结构的关系。典型畸胎瘤ＢＡ畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤鉴别诊断

需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、淋巴瘤鉴别。前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度提示囊性畸胎瘤；CT和MRI检查能确定肿瘤大小、位置及其与邻近血管结构的关系；（四）淋巴瘤临床与病理：病理分类（1）霍奇金淋巴瘤（占90%）（2）非霍奇金淋巴瘤临床表现：

（1）发热和浅表淋巴结肿大；（2）纵隔脏器受压症状如呼吸困难；（3）临床上表现有病程短、发展快和症状重。淋巴瘤X线表现：

1、纵隔向两侧增宽。

2、肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。

3、肿瘤常致气管受压、变窄。

4、侧位上，气管透过度下降。

5、通常无钙化，但霍奇金淋巴瘤放射治疗后可出现钙化。淋巴瘤中纵隔巨大肿块，累及双侧，密度均匀，边缘清楚，CT示病灶位于主动脉弓前方及上腔静脉与气管之间，为多个肿大淋巴结融合成S：上腔静脉；A：主动脉SA双侧肺门及纵隔多发淋巴结肿大（↑）淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤CT表现

1．部位：下段气管支气管周围区及胸骨后大血管间区（血管前间隙最常见）；

2．纵隔及肺门广泛淋巴结肿大，且融合成块；

3．肿大淋巴结可液化、坏死，呈低密度、CT值8～15Hu；

4．压迫上腔静脉或支气管、膈神经。淋巴瘤5．侵犯肺组织：

（1）直接侵犯：肺内肿块或片状密度增高影

（2）通过支气管、血管、淋巴管：网条状改变

（3）血行：肺内多发小结节

6．侵犯胸膜：胸腔积液；

7．强化：

（1）均匀一致强化（无液化坏死）；

（2）环状强化或间隔状强化（多个液化坏死淋巴结融合）。霍奇金淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤中纵隔恶性淋巴瘤淋巴瘤MRI表现：1、纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显。

2、增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状。

3、呈T1WI低信号，T2WI高信号。

4、Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化。淋巴瘤讨论：

淋巴瘤的鉴别诊断。鉴别诊断与纵隔淋巴结转移和结节病鉴别；融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别。（五）神经源性肿瘤纵隔内常见肿瘤；

包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤及神经节母细胞瘤；

----神经节细胞瘤多见于青少年，神经母细胞瘤及神经节母细胞瘤多见于婴幼儿及儿童。

神经源性肿瘤X线表现：1、肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整齐，有时可呈分叶状，常向一侧突出。多位于脊柱旁。

2、侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠。

3、肿瘤附近的骨改变。神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤右上后纵隔神经纤维瘤后纵隔巨大椭圆形肿物，密度均匀，边界清楚神经源性肿瘤右上后纵隔NF瘤，椎间孔加大后纵隔神经纤维瘤，肋间隙增宽神经源性肿瘤神经源性肿瘤CT表现：

1、肿瘤位于后纵隔椎旁。

2、肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。

3、肿瘤内钙化少见，发生于成神经细胞瘤、神经节细胞瘤及成神经节细胞瘤。

4、肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减低。神经源性肿瘤5、神经纤维瘤和神经鞘瘤多为圆形，神经节性肿瘤呈纵行生长，而分叶者多见于恶性肿瘤。6、相邻椎间孔扩大、相邻骨质压迫性改变。7、胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一表现。节细胞神经瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤平扫增强神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤肿块密度均匀，边界清楚，肋骨受压变扁神经源性肿瘤神经源性肿瘤MRI表现：

1、后纵隔椎旁肿块，类圆、卵圆或分叶状，部分肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状表现。相邻椎体可有压迫性改变，椎间孔可扩大。

2、肿块呈T1WI低信号和T2WI高信号。

3、肿瘤内也可见无信号钙化灶，但显示效果不及CT。

4、注射Gd-DTPA后，肿瘤实体部分明显强化。神经源性肿瘤神经鞘瘤神经源性肿瘤讨论：

神经源性肿瘤诊断及鉴别诊断要点。鉴别诊断:

需与发生在后纵隔的食管肿物和裂孔疝、主动脉瘤、胸椎肿瘤和脓肿、胸腔异位肾等鉴别。（六）支气管囊肿临床与病理病理特点：类圆形囊肿，囊壁厚薄不一，含正常支气管壁的各种组织成份。临床表现

（1）多数无症状；

（2）囊壁较大时，可压迫气管食管，出现胸闷、呼吸困难、咳嗽等。

支气管囊肿

X线表现：

1、囊肿呈圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处。

2、密度均匀一致，边缘光滑、整齐。

3、囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面。

4、透视下，随胸腔压力变化可变形。支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，密度均匀，边界清楚（↑）支气管囊肿胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界清楚、光滑，密度均匀，侧位居中（斑状白影为伪影）支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，水样密度、均匀，边界清楚。图A、B是不同病例BA支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿CT表现

1．部位：多位于下段气管支气管周围区（气管右侧旁）

2．形态：多类圆形，常与气管或大支气管相连

3．密度：

（1）单纯桨液囊肿：均匀水样低密度，CT值0～20Hu

（2）粘液性、含钙乳或出血：软组织密度，CT值>30

（3）含大量钙或草酸盐结晶：致密影，CT值达100Hu

支气管囊肿

4．囊壁：多较薄、均匀且光滑

5．穿破气管、支气管壁时：含气囊肿（气液平面）

6．合并感染时：囊壁不规则增厚，边界不清

7．强化：囊壁轻度强化、囊内容物无强化支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿MRI：1、通常邻近气管，界清，边缘光滑。2、囊内粘蛋白含量较高，呈均匀T1高和T2高信号。支气管囊肿思考题：

支气管囊肿的鉴别诊断要点。鉴别诊断：需与其他纵隔囊性肿物如食管囊肿鉴别食管源性囊肿（七）脂肪瘤临床与病理1、包括脂肪瘤和脂肪肉瘤2、多见于老年人，多无临床症状。脂肪瘤X线位置——多位于前中纵隔下部，即心隔角区，常向下贴于横隔上。形态——不规则，较少呈圆形或椭圆形。密度——与同等大小的其他肿瘤比较，相对较低。脂肪瘤

脂肪瘤CT表现

1、部位：多见于前纵隔心包脂肪垫区。

2、脂肪瘤：界清，均匀脂肪样低密度，CT值-40～-100Hu。

3、脂肪肉瘤：边缘不规则，密度不均匀，脂肪组织内可见软组织影，可侵犯周围结构。脂肪瘤脂肪瘤（十一）纵隔气肿纵隔内气体积聚称为纵隔气肿。病因：（1）纵隔区的穿透伤、肋骨骨折、支气管破裂及食管破裂。（2）各种相关手术致气体沿颈部某些间隙进入纵隔。（3）结核性空洞、肺大泡及肺囊肿等破入纵隔所致。（4）充气造影或其它纵隔穿刺而致。纵隔气肿临床表现：（1）、突感胸骨后闷胀、疼痛并向颈部放射；（2）、气急、发绀、烦躁不安、声音嘶哑；（3）、颈部及锁骨上窝外形变平且饱满，触之有捻发音。纵隔气肿X线表现：正位：纵隔内可见透亮的气体影，左上纵隔较明显。侧位：胸骨后出现透亮区。气体可向颈部蔓延形成皮下气肿，或向下弥散于心脏与膈之间。

气管撕裂—纵隔气肿、皮下气肿纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿CT表现：（1）、纵隔的两侧边缘呈线状阴影与纵隔边缘平行，在线条阴影内侧有透亮的气体。（2）、肺内间质性肺气肿表现为血管支气管旁平行的透亮影。纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿膈肌病变膈疝膈膨升膈麻痹胸部外伤肋骨骨折气胸及液气胸肺挫伤肺撕裂伤+肺血肿气管及支气管裂伤胸膜病变（一）胸腔积液（二）气胸与液气胸（三）胸膜肥厚、粘连及钙化（四）胸膜肿块胸腔积液可分为少量、中量、大量，三者间如何区分？A、积液上缘在第4肋前端以下时为少量B、积液上缘在第4肋前端以上时为少量C、积液上缘在第4肋前端以上、第2肋前端以下时为中量D、积液上缘在第2肋前端以上时为中量E、积液上缘在第2肋前端以上时为大量答案：——书中自有颜如玉胸膜钙化多见于哪些疾病？A、结核性胸膜炎B、出血性机化C、尘肺D、气胸

答案：——书中自有黄金屋左侧少量胸腔积液右侧中量胸腔积液游离性积液液气胸：胸腔内液体与气体并存气液平面横贯患侧胸腔，内侧为受压萎陷的肺胸膜肥厚、粘连、钙化胸膜间皮瘤间皮瘤肺动脉瘤总结纵隔肿瘤与靠近纵隔的肺部肿瘤的鉴别边缘毛糙光滑呼吸动度+－肿块与纵隔间有透亮带无肿块最大径在肺内在纵隔内与纵隔间夹角锐角钝角食管移位不明显明显肺内肿瘤纵隔肿瘤纵隔囊性肿块与含脂肪组织肿块纵隔囊性肿块：