社区获得性肺炎pbl教学案例

社区获得性肺炎PBL教学案例CAP诊疗依据1、新近出现咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,出现脓痰,伴或不伴胸痛。2、发烧3、肺实变体征或湿罗音4、WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移5、胸部X线检验显示片状,斑片状浸润影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液1 4项中任一项加第5项,并除外其她肺部疾病,可确定诊疗中华结核和呼吸杂志2006;29（10）651-655CAP诊疗依据CAP常见病原菌中国CAP流调——刘又宁,

陈民钧等刘又宁,陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8中国CAP流调——何礼贤等He

Lixian,

Hu

Bijie,

et

al.

2005.

Unpublished

dataCAP病原学诊疗痰细菌学检验采集:抗菌药诊疗前,漱口、深咳、留脓痰,3%高渗盐水雾吸导痰。送检:尽可能在0.5h内送检,最长不得>2h接种:镜检筛选合格标本:鳞状上皮<10/低倍,多核WBC

>25/低倍,或二者百分比<1:2.5琼脂平板和巧克力平板,4区划线法接种半定量培养细胞学筛选标本·合格标本·

应是从下呼吸道咳出痰,内含颊部鳞状上皮细胞少,而白细胞较多·不合格标本···

指唾液或唾液严重污染痰标本,含鳞状上皮

细胞多,而白细胞少IIIIIII检测结果判定（1）·确定·血、胸液培养出相同病原菌;·经BF或人工气道吸出物,＋＋,或≥105cfu/ml或BALF标本,+—++,≥104cfu/ml;或防污染毛刷,+,≥103cfu/ml·血清肺炎支原体,肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高,同时肺炎支原体抗体≥1:64,肺炎支原体抗体≥1:32,军团菌抗体≥1:320·呼吸道标本培养出非经典病原体·军团菌抗体I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性·流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4倍可4倍以上改变·肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性中华结核和呼吸杂志2006;29（10）651-655·检测结果判定（2）·有意义·合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）·或少许生长,但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫）·入院三天内数次培养到相同细菌·肺炎衣原体抗体IgG≥1:512,或IgM≥1:16(微量免疫荧光法）·军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度≥1:320,或间接免疫荧光法IgG≥1:

1024·无意义·培养上呼吸道正常菌群如:草绿链,非致病奈瑟菌,类白喉杆菌培养为多个少许生长菌（+—++）中华结核和呼吸杂志2006;29（10）651-655不一样采样方法对结果影响·传统临床微生物学检测方法(CM)·约50%(54/109)病例结果阳性,55例阴性·经胸壁细针抽吸活检标本培养:·44%(22/54)CM检测阳性病例病原体取得证实;·65%(36/55)CM检测阴性病例分离出病原体·在CM检测阴性55例中,32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌Am

J

Med

1999;106:385总趋势重症肺炎（中国家标准准）意识障碍呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行机械通气诊疗双侧或多叶肺炎,或入院48h内病变扩大50%以上收缩压BP≤90mmHg脓毒性休克少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性肾衰需透析➢中华结核和呼吸杂志2006;29（10）651-655含有最少1项或以上者重症肺炎（美国家标准准）关键标准有创性机械通气脓毒性休克,须使用血管升压类药品➢次要标准➢呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20

mg/dL）白细胞降低（白细胞计数＜4000/mm3）血小板降低（血小板计数＜100

000/mm3）低体温低血压,须进行主动液体复苏含相关键标准1条或次要标准3条全球肺炎球菌对青霉素和大环内酯抗生素耐药情况第1个数字表示青霉素耐药率,第2个数字示大环内酯抗生素耐药率Fuller

.

J.

D,

McGeer

.

A,

Low

D.

E,

et

al

Eur

J

Clin

Microbiol

Infect

Dis

(2005)

24:

780–788美国PRSP分离率改变趋势Thornsberry

C,

et

al.

JAC.

1999;44:749–759.

Sahm

DF,

et

al.

AAC.

2001;45:1037-1042.Doern

GV,

et

al.

Clin

Infect

Dis

2005;

41:139–1482005.9-2006.9中国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性青霉素耐药与年纪相关

(2005年,9家医院）亚洲各地肺炎链球菌红霉素耐药情况(ANSORP,98.1-99.3)国家或地区菌株数中介率(I,%)耐药率（R，%）韩国991.077.8斯里兰卡1185.110.2越南1043.887.5新加坡44054.1泰国2043.432.8中国大陆1003.071.0马来西亚86011.4印度9800菲律宾10000Lee

NY,

et

al.

CID,

2001;32:1463各地肺炎链球菌红霉素耐药情况Regional

prevalence

of

erythromycin

resistance

among

Streptococcus

pneumoniaeisolates

collected

during

Years

3–5

of

the

PROTEKT

study.(Year

3,

2001–2002;

Year

4,

2002–2003;

Year

5,

2003–2004).Fuller

.

J.

D,

McGeer

.

A,

Low

D.

E,

et

al

Eur

J

Clin

Microbiol

Infect

Dis

(2005)

24:

780–788经验性抗菌药品选药依据CAP最可能致病菌当地或本院细菌耐药动态抗菌药品PK/PD如半衰期、组织浓度等是否已用过抗菌药品,无效原因是否存在免疫功效低下,有没有肝、肾功效减退中国对CAP诊疗分层可能住院Ⅰ组

青壮年、无基础疾病患者

门诊Ⅱ组

老年人或有基础疾病患者Ⅲ组

需要住院患者Ⅳ组

重症患者（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,

1999,22:199）以下情况之一,尤其是≥2项者,提议住院诊疗年纪>65岁存在基础疾病或相关原因:COPD;糖尿病;慢性心、肾功效不全;易发生误吸;近1年因CAP住院;精神病;脾切除,酗酒;营养不良体温≥40℃或<35℃;呼吸>30/min;心率>120/min;动脉收缩压<90mmHg;意识障碍;存在肺外感染,如败血症等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L;PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;肾功不全;Hb<90g/L;Alb<25g/L;血培养阳性或DIC证据;X片显示大于2叶,出现中华结核和呼吸杂志2006;29（10）651-655空洞,扩散或胸水。门诊病人既往健康,无多重耐药肺炎链球菌（DRSP）感染危险原因:阿奇霉素（强烈推荐,证据等级I级）有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药品应用或3个月内应用过抗生素*或有其她DRSP感染危险原因呼吸喹诺酮（强烈推荐,证据等级I级）ß-内酰胺类+大环内酯类（强烈推荐,证据等级I级）在大环内酯类高耐药性(MIC≥16

μg/ml)肺炎链球菌感染率较高>25%)地域,无合并症患者,也可考虑使用以上第2条中所列举可选药品(适度推荐,Ⅲ级证据)。Mandell

LA,

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2007;44:S27-S72CAP经验性抗菌诊疗——非ICU住院者病人/病原体首

选备

选住院（非ICU）伴危险因素或合并症（COPD，肺炎史，糖尿病等）莫西沙星或左氟沙星或加替沙星头孢曲松＋阿奇霉素护理院获得性CAP（G-B如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌可能性增加）头孢曲松＋阿奇霉素头孢曲松＋多西环素或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星）Clinical

Infectious

Diseases

2007;

44:S27–72Clinical

Infectious

Diseases

2007;

44:S27–72CAP经验性抗菌诊疗——ICU住院者Clinical

Infectious

Diseases

2007;

44:S27–72CAP经验性抗菌诊疗——ICU住院者（铜绿假单胞菌感染可能）Clinical

Infectious

Diseases

2007;

44:S27–72病人/病原体首

选备

选老年伴慢性酒精中毒者CAP（肺炎克雷伯杆菌多见）头孢曲松＋阿奇霉素头孢噻肟＋红霉素（或左氟沙星）或：头孢吡肟＋红霉素重症肺炎伴菌血症，肺炎链球菌高度或完全耐药(对大环内酯类，头孢类和青霉素耐药，对呼吸喹诺酮高效)头孢曲松＋莫西沙星（或左氟沙星）万古霉素＋阿奇霉素CAP经验性抗菌诊疗——ICU住院者Clinical

Infectious

Diseases

2007;

44:S27–72CAP诊疗有效评价及处理标准（48h－72h

）·有效标准体温下降,症状改善,但WBC及胸片改善较迟·处理标准1、临床有效,病原菌不在覆盖之内,维持原诊疗2、症状改善显著,胃肠外给药3-5天,可改抗菌谱·相近或病原菌敏感口服制剂（序贯诊疗）中华结核和呼吸杂志2006;29（10）651-655评价标准症状无改善或恶化处理标准1、药品未能覆盖病原菌, 结合培养结果谨慎调整抗菌药, 再作培养2、疑为特殊病原体（分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒等）, 确诊后调整改疗3、出现并发症（脓胸, 迁徒病灶）, 确诊后对应处理4、非感染性疾病误诊为肺炎, 重新诊疗: 肺结核、肺癌、