癌痛治疗本专业知识讲座

癌痛三阶梯治疗临床应用1最新课件第1页疼痛分类急性疼痛：突发，爆发，创伤或疾病急性疼痛是疾病一种症状

慢性疼痛（>6个月）：反复性疼痛刺激造成神经系统连续性“重塑”（Neuroplasticity)：慢性疼痛或者由于不充足镇痛造成连续性疼痛造成抑郁或精神障碍，造成躯体永久性损毁。致敏→敏化→神经“塑形”基础上恶性循环，一种独立疾病。

慢性疼痛本身就是一种疾病疼痛定义:伴伴随组织损伤或潜在组织损伤并由这种损伤引发一种不快乐感觉和情绪体验(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)19942最新课件第2页癌痛约30%-50%肿瘤病人、75%-90%晚期肿瘤患者及伴有骨转移绝大多数患者经历癌痛；癌痛是肿瘤病人第五大生命体征；癌痛是癌症患者最为恐惧症状之一

肿瘤患者也许会经历多种类型疼痛：肿瘤有关性疼痛抗肿瘤治疗有关性疼痛非肿瘤原因性疼痛3最新课件第3页癌痛癌症难以治愈，但癌痛能够控制。战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。镇痛是中晚期癌症患者主要治疗，有时甚至是唯一有效治疗。4最新课件第4页癌痛不缓和常见原因病人/家属原因癌痛不可避免和不能控制找不到合适医生病人“勇敢面具”误导医生“不相信”止痛药，不乐意服用药品只有“绝对需要”时才服用担忧成瘾，或耐受；以为现状用药，“病情恶化时”将无计可施病人自己停顿服用药品，医生不知情不按医嘱服用，担心后来没钱买药和/或医生不再处方药品而“节省用药”5最新课件第5页癌痛不缓和常见原因医生/护士原因医生以为不可避免和不可控制医患不良交流没有聆听病人诉说不能精确评定疼痛，常受病人“勇敢面具”假象所蒙蔽不能够辨别是癌痛还是非癌性疼痛（部分非癌痛）不能够评定个体化疼痛，并酌情计划治疗对社会/心理和心灵关注不够6最新课件第6页癌痛不缓和常见原因不良效果治疗没有非药品措施，尤其是肌肉痉挛性疼痛没有提供用药劝说，如像如何才能最佳使用镇痛药品“需要时”才服用镇痛药品连续处方不恰当剂量弱阿片类药品，而不是吗啡处方吗啡为代表强阿片类，担心病人成瘾直到病人进入“濒死状态”才应用吗啡观念未能联合应用一种NSAID和一种阿片类药品7最新课件第7页世界卫生组织疼痛阶梯应用评定和检查诊断疼痛（感受伤害性/神经病理性）经口服（保持简便）按钟点/定期按阶梯选择合适药品/联适用药药品滴定/个体化治疗不良反应预防和处理密切观测细节与监护8最新课件第8页疼痛强度评定数字分级法(NumericRateScale,NRS)根据主诉疼痛程度分级法(VerbalRateScale,VRS)视觉模拟法(VisualAnalogueScale,VAS)疼痛强度评分“Wong-Baker脸”9最新课件第9页NRS评分法（数字评定法）0123657891041－3轻度4－6中度7－10重度10最新课件第10页疼痛强度评定疼痛程度分级法(VerbalRateScale,VRS)0级：无疼痛I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求使用镇痛药品，睡眠受干扰III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药品，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位11最新课件第11页疼痛强度评定视觉模拟法(VisualAnalogueScale,VAS)划一长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛

由评定者根据患者划×位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏同样放在病人体温表上显示动态半定量疼痛程度12最新课件第12页疼痛强度评定Wong-Baker脸解释每一张面孔代表不一样疼痛程度，要求患儿选择能够代表自己疼痛程度表情简单直观，适合于3岁及以上小朋友和认知障碍患着

无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛

13最新课件第13页疼痛强度评定：简易评定办法无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910晚上我会疼醒？疼痛使我通宵难眠！！14最新课件第14页WHO三阶梯治疗标准

WHO癌症三阶梯止痛治疗标准1235个体化给药注意详细细节按阶梯给药口服给药按时给药415最新课件第15页WHO三阶梯止痛标准

WHO三阶梯止痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度16最新课件第16页阶梯药物第一阶梯扑热息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，奈普生，百服宁，双氯芬酸钠，塞来昔布等第二阶梯可待因，双氢可待因，强痛定，曲马多，泰勒宁，氨酚待因（扑热息痛+可待因）第三阶梯吗啡，盐酸吗啡控释片，硫酸吗啡控释片，芬太尼透皮贴，美沙酮，盐酸羟考酮控释片17最新课件第17页1.第一阶梯药品非阿片类药品：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性(天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或适用阿片类药品18最新课件第18页对乙酰氨基酚/扑热息痛合理应用对乙酰氨基酚对骨痛和软组织痛有效，对胃肠道无或较少腐蚀刺激作用，对血小板凝聚功能无抑制作用按照以英国为代表欧洲权威机构药典和临床实践，对乙酰氨基酚1gq6h美国2014-2023年NCCN标准：650mgq4h或1gq6h（肝功能正常成人最大剂量4g/日），长期给药＜3g/日，观测肝功，异常者酌情应用1-3g/日该药国内纳入NSAIDs范围，对不良反应存在争议：有人提出少用或“禁用”似乎尚缺乏科学根据？提议与阿片类联合应用时，酌情应用0.5-1gq6h。即2-4g/24h（视临床情况而定）19最新课件第19页2.第二阶梯药品以曲马多为代表弱阿片类药品：有耐药性和依赖性（焦点访谈曾报滥用曲马多成瘾）为避免中枢毒性，推荐日剂量上限400mg/天.有剂量极限性(天花板效应)有阿片类副作用，但止痛作用弱，虽然是最大剂量，曲马多镇痛效果仍然不如羟考酮、吗啡20最新课件第20页二阶梯为何不用可待因弱阿片类、标准剂量NSAIDs产生比可待因30-60mg更强镇痛恶心/呕吐发生率高扑热息痛/可待因混合制剂，与单纯扑热息痛相比较，镇痛效果无差异，但前者使便秘加重可待因需在肝脏激活细胞色素P4502D6转换为吗啡才起作用其转换率很低：白种人5-10%非洲人2-17%亚洲人2-7%可待因代谢快，具有多种有害代谢产物21最新课件第21页口服是癌痛治疗最佳选择能口服患者尽可能选择口服2三阶梯治疗标准之二WHO三阶梯止痛标准22最新课件第22页以吗啡为代表强阿片类药品：吗啡构造类似于内源性物质---内啡肽，止痛作用强大，副反应可控，规范应用成瘾率低于0.4‰（万分之四）。无“天花板效应”，适合个体化止痛治疗。药理研究透彻，对其不良反应及时发觉和应对。剂型丰富（盐酸吗啡、硫酸吗啡、羟考酮、芬太尼），选择多样。2.第三阶梯药品23最新课件第23页控制疼痛“3-3”标准1、将吗啡使用调整到最佳状态时间<3天2、数字评定法疼痛强度<3（最佳达成0）3、二十四小时疼痛危象（需要药品解救）<3次24最新课件第24页癌性疼痛口服吗啡标准和办法（1）癌性疼痛对吗啡反应提成三种类型：吗啡反应型疼痛，即能被吗啡缓和疼痛，一般联合使用一种非阿片类药品吗啡不良反应型疼痛，即同步处方吗啡和一种辅助镇痛剂联合应用所能缓和疼痛吗啡无反应型疼痛，即吗啡不能缓和疼痛，属于难治性疼痛25最新课件第25页癌性疼痛口服吗啡标准和办法（2）开始口服吗啡应当注意事项：在“整体/全人关怀”框架下，强调躯体、心理、社会和心灵需求，并联适用药除非有主要禁忌症，同步或连续应用一种NSAIDs，或对乙酰氨基酚-欧洲1gq6h，NCCN：650mgq4h或1gq6h（2023）口服途径给予吗啡26最新课件第26页癌性疼痛口服吗啡标准和办法（3）开始口服吗啡应注意事项：按钟点/定期给药，同步给予额外救援剂量（“必要时”，或“临时”给药）根据个体化需要滴定，无极限剂量（60-4090mg24h）国家卫生部，卫医发[2023]38号，P12：“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极限剂量……”密切监测反应，注意疗效和不良反应每一种细节假如疼痛体现为吗啡反应不良型，则应用辅助性镇痛药品或者采取非药品治疗措施27最新课件第27页2023.8.3国务院令442号文献

2023.12.7《国务院……修改……决定》修订第38条……，对本单位执业医师进行……培训，……考评合格，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师取得……处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，不得为自己开……处方医务人员应当根据国务院……临床应用指导标准，使用麻醉药品和精神药品第39条具有……处方资格执业医师，根据临床应用指导标准，对确需使用……患者，应当满足其合理用药需求第40条执业医师应当使用专用处方……，单张处方最大用量应当符合……主管部门要求28最新课件第28页癌性疼痛口服吗啡标准和办法（4）吗啡剂量/剂型和办法：口服吗啡是癌痛患者一种全球化强阿片类药品首要选择；我国现有口服吗啡制剂：即释吗啡片：盐酸吗啡片5mg10mg30mg即释吗啡溶液：硫酸吗啡口服溶液20mg/10ml控/缓释吗啡剂：盐酸吗啡缓释片10mg30mg

盐酸羟可酮缓释片

10mg40mg

硫酸吗啡缓释片10mg30mg60mg（即释制剂一般q4h；控释吗啡制剂按照q12h）29最新课件第29页WHO/EAPC/IAHPC等国际组织

为何把吗啡作为癌痛缓和一线药品？符合WHO癌症三阶梯镇痛疗法标准应用历史较久，安全性能高合理应用时有效（经受长期临床考验）广为医护人员所熟悉和接收容易购买到和容易滴定/调整具有即释、控缓释、片剂、口服液和注射液多种剂型价格经济/便宜30最新课件第30页癌痛是慢性疾病所引发需要阿片类药品缓和最常见症状

癌症35-96%心脏疾病41-77%肾功能衰竭47-50%COPD67%HIV/AIDS63-80%肝硬化67%多发性硬化43%帕金森氏病82%ALZheimers疾病和其他痴呆症47%糖尿病64%多重药品耐受性结核90%类风湿性关节炎89%31最新课件第31页所有阿片类药品应用都把“吗啡”作为金标准32最新课件第32页阿片类药品药代动力学镇痛药峰值时（分）连续时间（h）效能吗啡羟可酮美沙酮TD芬太尼可待因杜冷丁曲马多舒芬太尼（针剂）30-603.-603.-6016-24h1.5-2h30-602h3-6,8-122-4,8-124-848-724-53-44-62-811-28-12100-1501/101/101/10100033最新课件第33页强阿片类药品转换（1）吗啡口服到皮下/静脉转换：PO--＞SCICSCI(2：1),给予1/2倍PO剂量如：盐酸吗啡缓释片90mgPOq12h=90mgSCICSCI24hPO--＞IV/CIVI（3:1），给予1/3倍PO剂量如：盐酸吗啡缓释片120mgPOq12h=80mgIV/CIVI24h34最新课件第34页强阿片类药品转换（2）其他阿片类转换为口服吗啡：盐酸羟考酮缓释片转换为口服吗啡：

1:1-1.5（即口服羟可酮缓释片1mg转换为口服吗啡1-1.5mg2023,1:1）芬太尼透皮剂转换为口服吗啡：

4.2mg（国产2.5mg）/贴=60mg/24h（如给予缓释吗啡则应用30mgq12h）

8.4mg（5mg）/贴=120mg/24h（如给予缓释吗啡则应用60mgq12h）35最新课件第35页强阿片类药品转换（3）吗啡注射液/芬太尼注射液间转换：吗啡与枸橼酸舒芬太尼经SC/IV转换--1000:1效能比，即1000mg吗啡转换为舒芬太尼1mg，或者100mg吗啡转换为100ug舒芬太尼（实践中500:1）吗啡与枸橼酸芬太尼经SC/IV给予转换--40:1效能比，即吗啡转换为芬太尼10mg，或者40mg吗啡转换为1mg芬太尼36最新课件第36页弱到强阿片类药品转换（1）其他弱阿片类药品转换为口服吗啡：按可待因大约为吗啡1/10倍强度效能进行转换，于是可待因60mgq4h（或者双氢可待因类似剂量）大约相称于口服吗啡6mgq4h疼痛缓和不显著，吗啡正确初始剂量必须高于上述换算出等效剂量，即能够应用吗啡10mgq4h（或者缓释吗啡30mgq12h）37最新课件第37页弱到强阿片类药品转换（2）弱阿片类既要转换口服吗啡初始等效剂量又要取得疼痛控制将曲马多按大约吗啡1/10倍强度效能进行转换：曲马多50mgq4h大约相称于口服吗啡5mgq4h没有定期服用曲马多/可待因（或者其他弱阿片类药品），或仅只用过低剂量可待因（例如可待因30mgq4h或不大于这个剂量），则：应用即释吗啡5-10mgq4h，或缓释吗啡10-30mgq12h；该剂量是较为安全和较为恰当初始剂量38最新课件第38页讨论较新阿片类药品羟可酮布比诺啡羟吗啡酮他喷他多美沙酮芬太尼透皮剂/布比诺啡透皮剂39最新课件第39页阿片类药品转换：

较新阿片类药品转换/调整阿片类药品转换是用于改善患者疼痛一项临床技术阿片类药品转换是药品耐受性需求尚无高质量证据和统一办法来支持临床转换和实践技术转换办法要求纯熟掌握不一样阿片类药品间等效镇痛剂量关系注意个体化合理性和联适用药互相作用40最新课件第40页阿片类药品不良反应便秘嗜睡恶心/呕吐肌阵挛口干幻觉眩晕出汗呼吸抑制？成瘾谵妄/激越性躁动不安（姑息性镇定）41最新课件第41页对于患者作用不一

呼吸抑制（1）

疼痛对呼吸是一种强有力生理刺激物意识丧失在呼吸抑制之前出现对呼吸抑制药理学耐受迅速产生42最新课件第42页呼吸抑制（2）识别呼吸抑制：意识欠清瞳孔呈针尖样/光反射消失呼吸变深大R＜8次/minPO2＜80%43最新课件第43页呼吸抑制（3）处理：识别、治疗病因减少阿片类药品剂量假如生命体征不稳定纳洛酮0.04-0.08mgIVq1-2min，0.4mg/cc安瓶10:1稀释液，以1-2cc/min剂量给予吸氧＞4L/min44最新课件第44页精神依赖发生也许性有多少？1、调查12,000例使用阿片类药品中度到重度疼痛患者，发觉只有4例产生精神依赖性，占0.033%2、回忆性调查24,000例使用阿片类药品镇痛患者（无药品滥用史），发觉只有7例成瘾，占0.029%45最新课件第45页肠道蠕动与阿片类药品应用阿片类激动剂作用在胃肠道u和δ受体，其作用包括：减缓胃肠道蠕动增强直肠括约肌张力减少分泌液增加氯化钠和水吸取

便秘原因46最新课件第46页治疗便秘药品分类一种刺激性轻泻剂和一种粪便软化剂联适用药分类代表药品刺激性泻剂比沙可啶蒽醌类酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂多库酯丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒47最新课件第47页难治性/顽固性疼痛处理（1）神经病理性疼痛WHO镇痛阶梯三环类抗抑郁药：阿米替林抗惊厥药品：加巴喷丁其他药品：激素、氯胺酮、肌肉松弛剂非药品措施：经皮电神经刺激（TENS）神经阻滞48最新课件第48页难治性/顽固性疼痛处理（2）不伴有肿瘤急症骨痛：考虑NSAIDs或放疗、或二磷酸盐类等神经压迫或炎症：试用糖皮质激素炎症有关疼痛：试用NSAIDs或糖皮质激素晚期反抗肿瘤治疗能有效疼痛病变：试用姑息放疗、激素或姑息化疗微泵联适用药：吗啡/芬太尼+辅助药品CSCI/CIVI49最新课件第49页神经病理性疼痛治疗联合药品（1）

应用羟可酮增加美沙酮剂量一线药品：普瑞巴林150-600mg/天加巴喷丁1,200-3,600mg/天三环类抗抑郁药品阿米替林25-150mg/天局部利用利多卡因二线药品曲马多、强阿片类三线药品：NMDA拮抗激动剂：美西律（慢心力）、局部辣椒素50最新课件第50页氯胺酮在癌性疼痛中应用（1）全身麻醉剂，镇痛剂量远比麻醉剂量低NMDA受体通道阻滞剂70年代用于姑息关怀领域--癌性疼痛氯胺酮