齐鲁医学问-诊

广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科

陈盛奎问诊2021/7/27星期二1主要内容第一章问诊的重要性与医德要求第一节、问诊的重要性第二节、问诊的医德要求第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节、基本方法与技巧第二节、重点问诊的方法第三节、特殊情况的问诊技巧2021/7/27星期二2第第一一章章问问诊诊的的重重要要性性与与医医德德要要求求第第一一节节问问诊诊重重要要性性➢问问诊诊：：是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关知知情情

人人,,系系统统询询问问而而获获取取病病史史资资料料，，经经过过综综

合合分分析析而而作作出出临临床床判判断断的的一一种种诊诊法法。。➢通通过过问问诊诊所所获获取取的的资资料料对对了了解解疾疾病病的的发发生生、、发发展展情情况况,,诊诊治治经经过过,,既既往往健健康康状状况况和和曾曾患患疾疾病病的的情情况况,,对对现现病病的的诊诊断断和和处处理理具具有有极极其其重重要要的的意意义义，，为为进进一一步步检检查查提提供供方方向向。。2021/7/27星期二3第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊重要性➢在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症、上消化道大出血等。➢相反,忽视问诊,必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切,往往造成临床工作中的漏诊或误诊。2021/7/27星期二4第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊重要性➢病史采集➢医患沟通➢宣教全面系统问诊和重点问诊2021/7/27星期二5病人排队三小时，看病三分钟2021/7/27星期二6第一章问诊的重要性与医德要求2021/7/27星期二7第二节问诊医德要求➢严肃认真➢尊重隐私➢对任何患者一视同仁➢对同道不随意评价➢患者教育和健康指导To

Cure

Sometimes，To

Relieve

Often，To

Comfort

Alway.有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。➢在我被吸收为医学事业中一员时，我严肃地保证奉献于为人类服务。➢我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。➢我将用我的良心和尊严来行使我的职业。➢我的病人的健康将是我首先考虑的。➢我将尊重病人交给我的秘密。➢我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。➢我的同道均是我的兄弟。➢我不允许宗教、国籍、派别或社会地位来干扰我的职责和我与病人间的关系。➢我对人的生命，从其孕育开始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。➢我出内心和以我的荣誉庄严地作此保证！2021/7/27星期二8医学日内瓦宣言第二章问诊的内容（一）一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、地址、联系电话、工作单位、职业；

入院日期、记录日期；病史陈述者（注明其与患者的关系）及可靠程度。2021/7/27星期二9第二章问诊的内容2021/7/27星期二10（二）主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征,

也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。第二章问诊的内容2021/7/27星期二11（二）主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征,

也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。第二章问诊的内容2021/7/27星期二12（二）主诉➢确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓,

并提供对某系统疾患的诊断线索。如“胸骨后中上段压榨样疼痛2小时”,

高度考虑急性心肌梗死等。➢主诉应用一两句话加以概括,

并同时注明主诉自发生到就诊的时间,

如“咽痛、高热2天”,“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”,

“活动后心悸气短2年,

下肢水肿2周”

。第二章问诊的内容2021/7/27星期二13（二）主诉➢记录主诉要简明,

应尽可能用病人自己的言词,而不是医生对患者的诊断用语,

如患“糖尿病1年” 或“心脏病2年” ，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦1年”

…或…“心悸、气短2年” 。➢对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式。如：

“患白血病3年，经检验复发10天”，“超声检查发现胆囊结石2周”。第二章问诊的内容（二）主诉2021/7/27星期二14➢注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月病人叙说医师归纳（复杂的病史）时间应与现病史一…致…，主诉反应第一诊断。第二章问诊的内容（三）现病史1.

起病情况与患病的时间

每种疾病的起病或发作都有各自的特点,。有的疾病起病急骤,如脑栓塞、急性心绞痛、急性心梗、急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢,

如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。（劳力性心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天）2021/7/27星期二15第二章问诊的内容（三）现病史2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,

缓解或加剧的因素.①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛转移性右下腹痛——阑尾炎②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（胆、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）2021/7/27星期二16第二章问诊的内容（三）现病史2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,

缓解或加剧的因素.④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。2021/7/27星期二17第二章问诊的内容（三）现病史3.病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪，起居饮食失调③根据不同疾病判断：大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔上感——肺炎；心衰——慢性肾炎加重2021/7/27星期二18第二章问诊的内容（三）现病史4.病变的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现①肺结核合并肺气肿，突然胸痛和严重的呼吸困难→自发性气胸。②心绞痛加重持续时间长→急性心肌梗死③肝硬化神志改变→肝性脑病。2021/7/27星期二19第二章问诊的内容2021/7/27星期二20（三）现病史5.伴随症状：主要症状的苦础上同时出现的其他症状①

用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急

→尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐→尿路结石腹泻：伴呕吐→急性胃肠炎伴里急后重→痢疾②

判断有无并发症：慢性上腹痛发热、咳嗽黑便→溃疡出血胸痛→肺炎累及胸膜第二章问诊的内容（三）现病史6.诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①那里就诊，做何检查，结果如何，诊断什么。②用何药物，剂量，疗程，疗效。③仅供参考，不可照搬原诊断2021/7/27星期二21第二章问诊的内容（三）现病史7.病程中的一般情况：患者患病后的精神、体力状态,

食欲及食量的改变,

睡眠与大小便的情况等。①估计病情轻重及预后：尿毒症：纳差，体力下降，

睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。2021/7/27星期二22第二章问诊的内容2021/7/27星期二23（四）既往史患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)

、外伤手术、预防注射、过敏,

特别是与现病有密切关系的情况。①风心病：是否反复咽痛、游走性关节痛②冠心病或脑血管意外：有无高血压病注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎

②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压

③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。第二章问诊的内容2021/7/27星期二24（五）系统回顾①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。第二章问诊的内容2021/7/27星期二25（六）个人史社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好，吸毒史，吃鱼生史等。有无冶游史，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等第二章问诊的内容2021/7/27星期二26（七）婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，夫妻关系及生活情况。第二章问诊的内容2021/7/27星期二27（八）月经史与生育史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数,经血的量和色,经期症状,有无痛经与白带,末次月经日期(last

menstrualperiod,LMP),闭经日期,绝经年龄。记录格式如下：行经天数(天)月经初潮年龄---------LMP28~30日(或50岁)

。月经周期(天)妊娠与生育次数和年龄,

人工或自然流产的次数,有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病第二章问诊的内容2021/7/27星期二28（九）家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血压病、精神病等。问诊的基本方法与技巧第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二29第一节问诊的基本方法与技巧1.问诊的环境相对安静、宽松，注意保护隐私；医师着装整洁、注意仪表礼节，言语和蔼、亲切。“您好！我是XXX医师，可以跟我讲讲您哪里不舒服吗？”2.尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，偏题要注意引导患者转回主题，不能用医师自己的推测取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。2021/7/27星期二30第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二31第一节问诊的基本方法与技巧3.追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。例如：间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时。（首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴随症状、缓解因素、就诊情况、演变过程等等）第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二32第一节问诊的基本方法与技巧4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言。

例如：1）我了解了你这次发病的情况，那你平时身体怎样，还得过哪些疾病吗？2）你这个病有家族遗传倾向，你家里还有类似的病人吗？父母身体如何？第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二33第一节问诊的基本方法与技巧5.根据具体情况采用不同类型的提问。·一般性提问（开放式提问），常用于问诊开始。

“你今天来医院是哪里不舒适呢？”·直接提问，用于收集一些特定的有关细节。

“你这个腹痛是胀痛还是烧灼样痛？”·避免诱导性提问或暗示性、责难性提问及连续性提问。如：你的胸痛放射至左手，对吗？第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二34第一节问诊的基本方法与技巧提问时要注意系统性及目的性。避免杂乱无章的重复提问，有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可以达到以下目的：1）理顺思路，避免遗漏；2）让患者知道医师如何理解他的病史；3）提供机会核实患者所述病情。医师：抗结核治疗了吗？医师：知道药名吗？患者：是的。患者：是……。第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧避免医学术语。与患者交谈时，尽量用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。为收集准确的病史，医师要引证核实患者提供的信息。例如：患者：我5年前患了肺结核。医师：当时做过胸部X线检查吗？患者：做过。352021/7/27星+期二第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二36第一节问诊的基本方法与技巧仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖亲切，获得患者的信任，甚至能使患者讲出某些想隐瞒的敏感事情。恰当地运用一些评价、赞许、鼓励；适当微笑、视线接触等等；可促使患者与医师的合作。但对有精神障碍的患者，不可随便用赞扬或鼓励的语言。第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二37第一节问诊的基本方法与技巧询问患者的经济情况，关心患者有无经济及精神的支持。医师应了解患者就诊的确切目的、要求和期望；还应判断患者最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为患者提供适当的信息或指导。第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二38第一节问诊的基本方法与技巧当患者理解有误时应予及时纠正。当医师不清楚提出的一些问题时，可以说明，或请相关科室会诊。问诊结束时，应谢谢患者的合作，交代患者下一次的复诊或随访计划等。第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二39第二节重点问诊的方法重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二40第二节重点问诊的方法重点病史采集问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。问诊→诊断假设→某系统疾病→过去史→个人史→家族史→系统回顾相关内容→省略无关病史气短→心血管疾病→

劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿。气短→呼吸系统

→咳嗽、喘息、咯血、咳痰、发热等。2021/7/27星期二41第三章问诊的方法与技巧第二节重点问诊的方法重点病史采集以后→ 重点的体格检查→ 重点检查项目→相关结果支持、修正、否定诊断假设2021/7/27星期二42第三章问诊的方法与技巧第二节重点问诊的方法第特三殊章情问况诊的的问方诊法与技技巧巧2021/7/27星期二43第三节特殊情况的问诊技巧1.缄默与忧伤因病伤心？情绪低落？

对治疗丧失信心？绝望？敏感话题？批评性提问？医师应注意察言观色、安抚、理解、鼓励！2.焦虑与抑郁鼓励焦虑患者讲出其感受，确定问题性质，给予宽慰和保证应注意分寸。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，必要时精神科专科诊查。2021/7/27星期二44第三章问诊的方法与技巧第三节特殊情况的问诊技巧第三章问诊的方法与技巧2021/7/27星期二45第三节特殊情况的问诊技巧多话与唠叨患者多话、唠叨常使采集病史不顺利，注意以下技巧：提问限定于主要问题上；根据初步诊断，巧妙打断无关话题；注意患者有无精神科问题；礼貌告知患者问诊内容及时间限制。4.愤怒与敌意既往就诊经历不顺利、社会舆论、医务人员态度生硬、粗鲁、语言冲撞。医师态度诚恳、坦然、理解、不卑不亢，尽

量发现患者发怒原因予以说明，避免再次触怒患者。2021/7/27星期二46第三章问诊的方法与技巧第三节特殊情况的问诊技巧多种症状并存抓住关键、把握实质、排除器质性疾病，由精神因素引起做精神科专科诊查。说谎和对医师不信任求医心切而说谎，隐瞒某些病史，对年轻医师的不信任，对医院的不信任。2021/7/27星期二47第三章问诊的方法与技巧第三节特殊情况的问诊技巧7.文化程度低下和语言障碍文化程度低下一般不妨碍提供适当的病史，但是理解力可能影响回答问题及遵从医嘱。医师的语言应该通熟易懂，可适当比喻。语言障碍最好让家属做翻译，并要求如实翻译。2021/7/27星期二48第三章问诊的方法与技巧第三节特殊情况