糖尿病用药专业知识讲座

糖尿病合理用药第1页糖尿病（diabetesmellitus）是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性减少引发蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，以高血糖为主要代谢特点。国际2023年最新研究报告指出，全世界共有糖尿病者2.8亿例，估计到2030年将达成4.38亿。我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人第2页糖尿病诊断第3页美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）为新诊断指标，减低漏诊患者数量，不但可评定2～3个月内患者血糖控制水平，并且还可用于判断患者自我血糖检测成果精确性及次数安排是否足够。治疗之初最少每三个月检测一次，治疗达标后每六个月检查一次在不发生低血糖情况下，应使HbA1c水平尽也许接近正常水平血糖控制应根据自我血糖监测成果以及HbA1c水平综合判断良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5第4页

分类：

1型糖尿病，即胰岛素依赖型，胰岛素分泌绝对不足所致；

2型糖尿病，即非胰岛素依赖型，胰岛素分泌相对不足或不敏感；

1型糖尿病2型糖尿病起病年纪多＜25岁多＞40岁起病方式多急剧，少数缓起迟缓而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，老年患者易发生高渗性高血糖昏迷慢性并发症肾病30-40%，主要死因20%左右心血管病较少70%左右，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗第5页第6页糖尿病教育饮食控制运动治疗合理用药自我监测糖尿病综合治疗标准第7页药品分类胰岛素

胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类TZD）胰岛素促分泌剂（磺酰脲类SU、格列奈类、）肠道葡萄糖抑制剂

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1型糖尿病需终生使用胰岛素治疗，根据病情与治疗效果可选用胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）和胰岛素强化治疗（餐时+基础胰岛素）。

胰岛素剂量必须个体化，一般每3—4天调整一次，根据血糖水平每次调整1-4U直到空腹血糖达标。开始时，每天10-20U，分3次餐前注射。一般每餐前15-45分钟皮下注射。

若患者胰岛功能很差，不能维持基础性胰岛素分泌，则应加用精蛋白锌胰岛素，或者在晚上10-12时在增加一次胰岛素注射，以保持黎明时血糖维持在正常范围。第10页双胍类药品——盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍片（格华止）中美上海施贵宝制药500mg*20片

/缓释片（麦特美）青岛黄海0.5g*30片作用机制：减少肝脏葡萄糖输出；降糖效力：HbA1c下降1%-2%；

其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，避免或延缓IGT向糖尿病进展，可用于糖尿病预防，减少体重 使用方法：随餐服用（一般片）、餐前半小服用（肠溶片）；作为超重和肥胖2型糖尿病患者一线用药。 不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒（罕见）

第11页注意事项：

与胰岛素或促分泌剂联合使用也许增加低血糖风险;禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接收大手术患者;使用碘化造影剂前后48小时暂停使用、不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用;与速尿、西咪替丁适用血药浓度增加，副作用增强;与地高辛适用应密切监测肾功能;增加华法林抗凝倾向，会增加出血不良反应。第12页噻唑烷二酮类药品

主要药品：罗格列酮、

盐酸吡格列酮片（欧迪贝）石药集团15mg*14片作用机制：促进靶细胞对胰岛素反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%使用方法：与进食无关，适用于2型糖尿病（与饮食和体育锻炼结合），单药不能满意控制血糖时，与磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素适用不良反应:第13页可引发贫血和红细胞减少可引发体重增加和水肿与骨折和心衰风险增加有关单用不引发低血糖，与磺脲类及胰岛素适用可增加低血糖风险第14页噻唑烷二酮类应用注意事项本身胰岛功能很差时,单用降糖作用不显著应定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用肝功能不全者禁用（活动性肝病或肝酶升高大于2.5倍）不用于1型糖尿病、不用于心功能不全者第15页磺酰脲类药品——胰岛素促分泌剂主要药品：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮作用机制：刺激胰岛b细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%药名厂家、规格互相作用格列齐特缓释片天津施维雅

30mg*60片严禁与双氯苯咪唑连用，也许出现低血糖，甚至昏迷格列吡嗪缓释片（秦苏）江苏扬子江5mg*24片与香豆素类、磺胺类、氯霉素、环磷酰胺、水杨酸类等适用可增加降血糖作用格列喹酮片（糖适平）北京万辉双鹤30mg*60片与水杨酸类、磺胺类、四环素类、氯丙嗪等加强降糖作用格列美脲片（佑苏）扬子江2mg*10片与水杨酸类，磺胺类，抗结核病药，四环素类，氯霉素，氯丙嗪，香豆素类等适用可加强降糖作用第16页使用方法：餐前30min服用不良反应：使用不当可造成低血糖，尤其在老年患者和肝、肾功能不全者，体重增加；注意事项：

肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用药品第17页妊娠糖尿病或哺乳期合并严重感染、创伤及大手术期间酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷严重肝肾功能不全造血系统受抑制、白细胞缺乏者注意：对磺胺类药品过敏者慎用。第18页格列奈类主要药品瑞格列奈片（北京万生药业）0.5mg*30片、那格列奈片（河南天方）60mg*24片作用机制及特点

刺激胰岛素早期分泌；吸取快、起效快和作用时间短；适合减少餐后糖，该类药品大部分从肝脏排泄，仅有8%从肾脏排泄，适用于糖尿病肾病患者。降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%使用方法：餐前即刻服用第19页

副作用低血糖（频率和程度低于磺脲类药品）

胃肠道反应肝肾功能不全者禁用服用办法餐时服用，每日3次第20页

-糖苷酶抑制剂主要药品阿卡波糖片（拜糖平）北京拜耳50mg*30片、（卡博平）杭州中美华东制药50mg*45片伏格列波糖分散片江苏晨牌0.2mg*30片作用机制

抑制碳水化合物在小肠上部吸取，减少餐后血糖，改善空腹血糖，适用于碳水化合物为主要食物成份和餐后血糖升高患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%使用方法：用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服第21页其他作用：不增加体重阿卡波糖可避免或延缓糖耐量减低IGT进展为2型糖尿病也许减少IGT者发生心血管疾病风险α-葡萄糖酐酶抑制剂注意事项

在与其他降糖药品适用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，应使用葡萄糖纠正。第22页有显著消化和吸取障碍慢性胃肠功能紊乱患者禁用；

孕妇小朋友；重度肝肾功能异常；感染发热、糖尿病急性并发症严重造血系统功能障碍患有由于肠胀气而也许恶化疾患胃肠道反应，腹胀、排气偶见转氨酶增高、皮肤过敏反应副作用禁忌症第23页第24页胰岛素起始治疗适应症1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+口服药联合治疗仍未达标者。最大剂量口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药能够保存。仅使用基础胰岛素治疗时，无须停用胰岛素促分泌剂。新诊断2型糖尿病患者伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗。与1型糖尿病鉴别困难消瘦患者无显著诱因体重下降者第25页基础胰岛素使用使用包括中效or长期有效胰岛素适应证：

口服药失效时，口服药+胰岛素治疗首选用药使用办法：继续OAD（口服降糖药品）治疗，联合中效或长期有效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2U/kg体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，一般每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天数次注射第26页数次胰岛素注射治疗适应征在基础胰岛素和口服药品联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活患者在预混胰岛素治疗基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者使用办法：根据空腹血糖和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标第27页连续皮下胰岛素输注胰岛素强化治疗一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于数次皮下注射。需要胰岛素泵来实行。适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗糖尿病患者第28页老年人糖尿病药品治疗低血糖对老年人危害较大，因此既要做到较好血糖控制，又要避免低血糖。可采取宽松治疗方案，即将空腹血糖控制在8mmol/L下列，餐后2小时血糖控制在12mmol/L下列为标准。

老年人在选择口服药时注意：

①老年人常有器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍；②有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类；③避免选用作用强且连续时间长SU类降糖药如格列本脲等，以避免降血糖；

④可选择α-葡萄糖苷酶抑制剂，或半衰期短胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。第29页糖尿病急性并发症药品治疗

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病尤其是1型糖尿病患者最常见急性并发症。常采取短效胰岛素连续静脉滴注，这样既能有效地抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾和血浆渗入压减少过快带来多种危险。

开始时，以0.1U/(Kg·h)(成人5-7U/h)胰岛素加入生理盐水中连续静脉滴注，一般血糖可依2.8-4.2mmol/(L·h)下降，如在第1小时内下降未达2.8mmol/L,且脱水状态已基本纠正，胰岛素剂量可加倍，每1-2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整，使血糖下降速率稳定在上述范围内。

对于重症患者，补液也十分主要，不但能纠正失水，恢复肾灌注，尚有助于血糖下降和酮体清除。一般首先补给生理盐水，第二阶段补5%葡萄糖或糖盐第30页水。注意在胰岛素和补液治疗同步可采取口服或静脉滴注方式补钾，避免低钾血症发生。对于重度酸中毒者，当pH降至6.9-7.0时，用5%碳酸氢钠0.5～1ml/kg，稀释成1.5%等渗溶液静滴。pH上升至7.0，停顿补碱。第31页糖尿病慢性并发症药品治疗糖尿病合并高血压时，血压控制目标为130/80mmHg下列，以减少心血管病变及微血管并发症发生危险性，药品治疗首选血管担心素转化酶抑制剂（ACEI，如卡托普利）和血管担心素Ⅱ受体拮抗药（ARB，如氯沙坦）。为达成降压目标，一般需要多种降压药联合应用，使用β受体拮抗药和噻类利尿剂时，应注意药品对糖代谢不良影响。2型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白增高为主脂质异常血症者，宜选用羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂（他汀类药品），以甘油三酯升高为主者可选用贝特类药品。烟酸类调血脂药可升高血糖，故应禁用。第32页

新诊断糖尿病患者无须用药

新诊断糖尿病患者无须用药

误区一新诊断糖尿病患者无须用药

以往对于新诊断糖尿病人．一般先进行2～3个月生活方式干预(包括控制饮食、加强运动和减轻体重)，倘若血糖仍然控制不好，才给予药品治疗。长期研究发觉,仅靠生活方式干预，绝大多数患者血糖都不能控制达标，而连续高血糖会损害血管和胰岛细胞。为了使血糖能够尽早控制