小儿外科学：无神经节细胞症(先天性巨结肠)

无神经节细胞症

Aganglionosis

(先天性巨结肠)授课目的：掌握无神经节细胞症的病理改变、临床表现、诊断要点、鉴别诊断

及治疗原则；本课重点：无神经节细胞症的临床表现、诊断要点；本课难点：无神经节细胞症的的诊断要点、鉴别诊断；一、概述1.概念：无神经节细胞症（Aganglionosis)是以便秘为主要临床表现，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道畸形。Hirschsprung病（Hirschsprungdisease，HD）先天性巨结肠(Congenitalmegacolon)

2.发病情况

(1)临床最常见的消化道畸形之一,仅次于先天性肛门直肠畸形；

(2)发病率：1/2000-1/5000；

(3)性别:男性明显多于女性，男:女=4:1；

（4）遗传家族倾向，家族性巨结肠约4％；

Richordson和Brown报道了3个巨结肠患者（父亲）的7个儿子，有6人患巨结肠；

Emanucl发现有1个家庭5个孩子都患巨结肠；

女性患者后代患本病的危险性增加360倍，男性患者后代患本病的危险性增加130倍；

（5）及时诊断、正确治疗预后好。3.历史回顾1691年－Frederick在一名5岁女孩尸解中发现直肠及近端结肠扩大；1886年－Hirschsprung在柏林的儿科大会上将此病作了详细系统描述；1901年－Tittel观察到扩张结肠的远端缺乏神经节细胞，壁内神经丛稀少；1949年－Swenson证明痉挛段无神经节细胞且功能障碍，并采用痉挛段切除、结肠拖出与肛管吻合治疗先天性巨结肠，即Swenson手术；

1956年－上海第二医科大学佘亚雄教授提出了对先天性巨结肠的诊断、治疗规范程序；

1960年－法国Duhamel在Swenson基础上创新Duhamel手术；

1964年－广州儿童医院赖炳耀教授，将Duhamel手术进行改良，称赖式手术；

1960s－Soave手术临床应用；

1986年－武汉同济王果设计“心形吻合术”治疗先天性巨结肠；1980’s－武汉艾民康采用胆碱酯酶方法检查诊断先天性巨结肠，北京刘贵麟等开展肛管直肠测压诊断先天性结肠；1990’s－采用腹腔镜手术根治先天性巨结肠；1998年－DeLaTorre首次采用经肛门先天性巨结肠根治术

(Torre手术）；2000年－西安高亚国内首先应用经肛门先天性巨结肠根治术；2003年－重庆医科大学儿童医院采用间充质干细胞诱导神经细胞、移植病变肠段治疗先天性巨结肠动物模型取得成功，为开创非手术治疗先天性巨结肠提供实验依据；2.病因研究病因仍不清楚，可能与以下因素有关：

缺血、缺氧；毒素、炎症；遗传因素；早期胚胎阶段微环境改变&遗传因素共同致病。

3.病因学的研究进展：胚胎发育阶段微环境的改变影响了神经节细胞的迁移、生长发育成熟过程而导致HD；本病是一种由多种基因变异导致的多表现型的人类疾病，与RET基因、内皮素β受体基因、内皮素－3基因、GDNF基因等突变有关。三、病理改变1.典型大体标本扩张段:

肠管扩张肥厚，色苍白，腔内有粪石，粘膜水肿溃疡；痉挛段:

外观及大小无特殊；移行段：过渡区；

2.组织学检查痉挛段病变肠管：肌间神经丛（Auerbach丛）及粘膜下的神经丛（Meissner丛）内神经节细胞完全缺如；副交感神经纤维增粗增多；

扩张段肠管：肌间神经丛神经节细胞存在，副交感神经纤维正常；肌层肥厚，粘膜卡他性炎症，有溃疡；3.病变范围超短段型病变仅限于直肠远端罕见短段型病变位于直肠中段5%常见型病变位于直肠乙状结肠交界处75%-80%长段型病变位于乙状结肠及降结肠5%全结肠型病变波及全结肠3%全肠型病变波及全部结肠及回肠罕见神经节细胞缺如→肠道蠕动调节障碍

→持续痉挛

副交感神经纤维增多→乙酰胆碱堆积

→平滑肌收缩痉挛

抑制性神经纤维（交感神经纤维和肽能神经纤维）

减少→肠管舒张障碍

结果：近端结肠大便滞留→剧烈蠕动→肠管代偿性扩张肥厚→巨结肠4.病理生理四、临床表现1.新生儿巨结肠临床表现胎便排出延迟：生后＞48小时呕吐腹胀：腹壁静脉怒张，肠型肛查：爆破样排便缓解期过渡到顽固性便秘;3.并发症

(1)全身并发症：营养不良、全身水肿、感染；

（2）小肠结肠炎

临床表现：腹胀、腹泻、粪便奇臭、发热以及感染中

毒症状，占HD患儿死亡原因的60％；

X片：小肠结肠扩张，可伴有液平；

钡灌肠：结肠粘膜粗糙，锯齿状改变，可见溃疡；

病因

①结肠极度扩张，肠壁循环缺陷；

②肠内容物集聚，诱发细菌感染；细菌毒素损伤肠壁血管，使血管壁通透性增加，大量液体渗出致脱水；

③局部免疫损害；

小肠结肠炎往往病情凶险，治疗不及时或不正确均可导致患儿死亡；其与患儿的性别、病变肠管的长度无关。

死亡原因：休克；肠穿孔；败血症；DIC

五、诊断1.病史不全性、低位、急性或亚急性肠梗阻胎便延迟缓解期过渡到顽固性便秘营养不良、发育迟缓小肠结肠炎(腹胀、呕吐

、腹泻、发热)2.体检腹胀、腹壁静脉曲张、肠型、蠕动波、扪及粪石肛门直肠指检：直肠紧缩感、直肠壶腹空虚、拔指爆破排便3.辅助检查钡剂灌肠肛管直肠测压直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化学染色直肠壁组织学检查钡剂灌肠扩张段、痉挛段、

移行段的形态改变；肠粘膜锯齿样改变：小肠结肠炎；钡剂排空大于24小时；无神经节细胞症（常见型）无神经节细胞症（常见型）无神经节细胞症（短段型）无神经节细胞症（长段型）无神经节细胞症（全结肠型）肛管直肠测压肛管直肠测压：检测内括约肌松弛反射（直肠壁压力感受器-壁间神经节细胞-内括约肌反射弧）直肠壁全层活检Ganglioncells

正常异常观察粘膜下及肌间神经丛中神经节细胞数量及发育程度直肠粘膜吸取检查粘膜下神经丛神经节细胞缺乏神经纤维增粗增多乙酰胆硷脂酶（AChE）活性增加粘液素堆积SuctionRectalBiopsy

LackofGanglionCellsSuctionRectalBiopsy

HypertrophiedNerveTrunksSuctionRectalBiopsy

IncreasedAChEActivity1.胎粪性便秘：辅助排便后症状缓解

2.肠闭锁：肛查无胎便

3.新生儿坏死性小肠结肠炎：

早产儿、窒息缺氧、便血、肠壁及门脉积气

4.继发性巨结肠：先天性肛直肠畸形肛门手术后肛门直肠狭窄；肛门外伤；肠外肿块压迫（骶尾部畸胎瘤）；

六、鉴别诊断5.特发性巨结肠

多发生在幼儿、儿童，因排便习惯不良、排便心理变态；大便在乙状结肠内水份吸收过度、肛门括约肌痉挛所致；

肛查扪及粪便、腹膨隆不明显；

钡灌肠直肠上段开始扩张；

肛管直肠测压有正常反射。

七、特殊类型先天性巨结肠

（一）全结肠无神经节细胞症

（TotalColonicAganglionosis,TCA）

特点：1.胎便排除异常、腹胀、呕吐,少数新生儿期没有症状，数月后才出现进行性加重的便秘;

2.直肠指检不能引发爆破样排便,回流灌肠效果不好;

3.X片:平片示小肠梗阻,钡灌肠示结肠细小或结肠框变短、结肠袋消失;

4.剖腹探查,病理切片确诊;（二）超短段型HD

1.痉挛段仅限于直肠内括约肌部分，约为直肠末段2－4cm；

2.生后数周或2－3个月出现便秘，症状轻，腹胀不显；

3.直肠肛管测压内括约肌反射消失；

4.多数可采用非手术疗法或直肠肛管内括约肌切开术。

八、外科治疗原则切除继发的巨大结肠及狭窄段肠管正常肠管与肛门吻合维持肛门的括约功能及自制力保护泌尿及性功能1.非手术治疗塞肛通便回流灌肠

适应症:诊断未完全确定者；虽然诊断明确,但全身情况较差或有手术禁忌；诊断明确非手术疗法有效,家属不愿意手术者。

（1）造瘘术适应症:诊断明确,无非手术治疗条件；诊断明确，非手术治疗无效；一般情况差，梗阻严重，合并小肠结肠炎或严重其他畸形者。

2.手术治疗（2）根治术

适应症:

诊断明确,医院条件好，麻醉及外科医生技术熟练。

术前准备：

纠正营养不良、贫血等情况；

生理盐水回流灌肠10—14天；

口服抗生素。

手术方式：

（1）Swenon

(拖出型直肠结肠切除术)

（2）Duhamel

(结肠切除,直肠后结肠拖出术)

（3）Rehbein

(经腹直肠乙状结肠切除术)

（4）Soave

(直肠粘膜剥离,直肠肌鞘内结肠拖出术)1.Swenson手术（改良Swenson手术－心形吻合术）拖出型直肠、乙状结肠切除术

该手术是HD根治术的首创术式；

该术式分离面广，出血损伤多；

术后并发症多：大便失禁、盆腔感染、尿潴留、吻合口瘘。该术式避免了盆腔广泛分离，损伤小，降低了盆丛损伤及术后尿潴溜的发生；

保留了直肠前壁感觉区以维持排便反射功能；

并发症：①闸门综合征；②切除内括约肌后半环导致污粪、肛门失禁；3.Soave