医院卒中患者肠内营养支持的护理课件

卒中患者肠内营养支持的护理卒中患者肠内营养支持的护理2卒中发病后特点卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症

卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素

卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％病死率增高生活依赖比例增加住院时间延长治疗费用增加再次入院率增加

卒中后营养不良的发生率2卒中发病后特点卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症3专家共识尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽困难将明显增加患者误吸及肺炎的风险减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后。不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（经皮胃镜下胃造口术），如果需要长期（大于4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给于口服营养补充。对存在营养不良且无吞咽障碍者口服营养补充可能会改善预后。3专家共识尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒4营养不良

卒中前就存在营养不良吞咽障碍，不恰当的鼻饲脑损伤后机体处于高分解状态脑干、下丘脑功能紊乱所致的神经内分泌和胃肠动力学异常病后缺乏适当的营养供应营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率更高卒中后营养不良的原因4营养不良营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺5专家共识肠内营养降低卒中后不良转归风险国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。危重病患者应选择EN危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN5专家共识肠内营养降低卒中后不良转归风险国内学者研究显示，早6营养支持营养支持肠内营养（EN）通过喂养管经胃肠道途径肠外营养（PN）通过外周或中心静脉途径6营养支持营养支持肠内营养肠外营养7肠内营养的目的肠内营养的目的不是为了纠正负氮平衡,改善营养状况而是为了维持胃肠道功能控制炎症反应

避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发肠道菌群失调,调节内毒素移位

重症患者在内的卒中患者尽可能在24h--48h内开始早期肠内营养7肠内营养的目的肠内营养的目的重症患者在内的卒中患者尽可能在8肠内营养的适应症肠内营养的适应症胃肠功能正常,但营养物摄入不足或不能摄者(昏迷、烧伤/创伤、感染、大手术后危重病人)胃肠道部分功能不良者,如消化道瘘、短肠征(大量小肠切除术后)等胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良如糖尿病或肝、肾衰竭者

纠正营养不良先天性氨基酸代谢缺陷8肠内营养的适应症肠内营养的适应症9肠内营养的禁忌症肠内营养禁忌症小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘;处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者;急性重症胰腺炎急性期急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗年龄<3个月的婴儿

9肠内营养的禁忌症肠内营养禁忌症10肠内营养肠内营养实施过程中，我们需要关注：体位喂养速度病人的耐受10肠内营养肠内营养实施过程中，我们需要关注：体位11营养液的保存方法肠内营养液存放在避光、阴凉、干燥的环境；瓶装的营养液打开后常温下放置时间不要超过4小时，2℃-10℃条件下放置不超过24小时。开放式输注易引起病人的腹泻11营养液的保存方法肠内营养液存放在避光、阴凉、干燥的环境；12管饲喂养途径选择小于4周鼻胃管鼻肠管胃造口十二指肠/空肠造口管饲喂养途径选择大于4周选择管径较细的NG，可减少膈肌的刺激12管饲喂养途径选择小于4周鼻胃管胃造口管饲喂养途径选择大于13管饲喂养的方式

输注方式

优点

缺点

适应症一次性输注（推注）

操作简单并发症多，耗费劳力

重症患者禁用间歇性重力滴注

操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者

连续输注并发症较少，营养吸收较好危重病人及胃空肠造口肠内营养输注方式比较大多数情况下建议使用持续滴注方式、进行管饲喂养，并使用肠内营养泵；可以精确控制输注速度和输注量，避免快速灌注引起的胃肠道并发症；稳定患者血糖水平，改善肠内营养耐受性；保证输注剂量的完成、提高肠内营养的治疗效果13管饲喂养的方式输注方式优点14管饲喂养的方式

肠内营养液输注要求◆速度从慢到快，当日20-50ml/h、次日80-100ml/h◆浓度由低到高，渗透压低于450mosmol/L◆温度可以常温下输注,必要时可以加热，注意保持适宜温度◆用法从少到多,首日500ml，尽早2-5天达到全量

14管饲喂养的方式肠内营养液输注要求15开始肠内喂养前的注意事项开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置方法:PH试纸、X线摄片病人头部抬高至少30度测量所需的长度和标记管道的刻度：置管深度45~55cm(基础护理学）临床65一75cm.必要时喂养前检查病人胃潴留量15开始肠内喂养前的注意事项开始肠内喂养前的注意事项16肠内营养的开始输入◆无须稀释EN制剂◆稳定的患者24-72小时内达到目标◆管饲的患者出现胃肠道不耐受时。需严格控制肠内营养起始速度，建议10-20ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度，每4-6h增加10-25ml/h◆如出现不耐受表现，喂养速度降低到耐受为止◆乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂16肠内营养的开始输入17管饲给药的五个规定五个规定给药前停止EN冲洗喂养管能碾碎的才碾碎可行时首选溶解法且不混合药物每给1种药后都要冲洗17管饲给药的五个规定五个给药前停止EN冲洗喂养管能碾碎的才18肠内营养的并发症肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻黏膜糜烂、鼻窦炎18肠内营养的并发症19管饲喂养的并发症并发症其它：再喂养综合征胃潴留误吸堵管便秘腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症，腹胀、腹泻发生达5%-70%19管饲喂养的并发症并发症其它：再喂养综合征胃潴留误吸堵管便20并发症---腹泻腹泻的定义：排便次数增多(>3次/日),粪便量增加(>200g/日）、粪质稀薄(含水量>85%）腹泻的原因与病人情况相关:胃排空迅速、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收与肠内营养制剂相关:脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低、营养液污染与EN输注速度相关:推注或输注速度过快其它原因：病情及药物副作用、低蛋白血症、菌群失调禁食时间越长,肠内粘膜萎缩，引起吸收不良、腹泻严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤,易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性20并发症---腹泻腹泻的定义：排便次数增多(>3次/日),21并发症---腹泻的预防与护理腹泻的预防和护理行EN时,遵循浓度、容量、速度、温度应无菌操作,做到现配现用，防止喂养液污染使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方必要时使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物及长期使用广谱抗生素纠正低蛋白血症(>35g/L)严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养肠内营养期间,护士要加强各环节的管理,预防腹泻的发生,当腹泻发生时，应首先查明原因，去除病因后症状多能缓解,必要时可对症给予收敛和止泻剂,还要做好肛周皮肤的护理。21并发症---腹泻的预防与护理腹泻的预防和护理肠内营养期间22并发症---胃潴留EN并发症中腹胀引起的胃残留量发生率为78%胃潴留的原因：胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后,胃肠道首先受累,其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍,容易导致胃潴留,胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重22并发症---胃潴留23并发症---胃潴留的预防与护理胃潴留的预防和护理喂养后2小时,胃内残留>150ml为胃潴留经胃喂养的患者第一个48小时内应每4小时监测胃残留量，胃内残留量>200ml；暂停输注或降低输注速度；也可使用胃动力药；应避免不恰当终止EN胃残留量<500ml时,若没有不耐受的其它表现，不应终止EN胃内残留量>500ml时，应暂停喂养在EN开始时，及得到全量前,应检查有无腹胀,每4-6h听诊胃肠蠕动1次重症患者在接受(胃)时应采取半卧位,最好抬高30-45度经胃喂养可采用间断输注的方式,经幽门后喂养需连续输注,当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养23并发症---胃潴留的预防与护理胃潴留的预防和护理24并发症---误吸误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一，每4-6小时监测胃残留量，可以帮助发现患者是否存在误吸的风险，对有误吸风险的患者推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压国内外统计反流误吸的发生率1%-23%；误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因。误吸的原因与病人情况相关:胃排空障碍、气管切开、机械通气、长期卧床、昏迷、腹腔高压与肠内营养管相关:营养管材质较硬、管道较粗、置管长度其它原因：营养液流速24并发症---误吸误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之25并发症---误吸的预防与护理误吸的预防与护理意识障碍患者,尤其是神智不清或GCS评分<9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物没有严格禁忌的患者，病情允许鼻饲时可以将床头抬高30°－45°可减少吸入性肺炎的发生,并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h-6h测定胃内残留量,大于150ml,应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管,成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度,保证胃管末端达到胃幽门后降低速度,匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力25并发症---误吸的预防与护理误吸的预防与护理26并发症---堵管原因堵管为管饲EN的机械并发症之一,保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节堵管的原因导管扭曲折叠、固定不牢、异位喂养管内径小营养液浓度高、输入速度慢、温度低未及时冲管药物碾磨不细宣教不到位，巡视不及时26并发症---堵管原因堵管为管饲EN的机械并发症之一,保持27并发症---堵管的预防与护理堵管的预防和护理每次喂养前后冲管,持续滴注时至少每4h用脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物,使用固体药物时要充分碾磨或溶解,注意配伍禁忌，分开注射妥善固定，定期更换喂养管,一旦发现堵管,应及时用20m注射器抽温开水反复冲洗必要时可将胰酶溶于NaHCO3。必要时加温器喂养泵及专用泵管的应用在实施EN时,要进行周密的监测和护理,防患于未然,免堵管发生,一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理27并发症---堵管的预防与护理堵管的预防和护理在实施EN时28并发症---便秘

便秘会使患者排便困难,若不及时改善症状,会引起腹胀、腹痛,导致异常发酵，产生对身体有害毒素，引起头晕、头痛、口臭等症状,对患者疾病恢复产生极大的影响。便秘的原因自备流食多为少渣,少纤维物质。水分不够长期卧床疾病因素28并发症---便秘便秘会使患者排便困难,若不及时改善症状29并发症---便秘的预防与护理便秘的预防与