探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考课件

探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴基亍结肠血供的角度探讨保留LCA在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考张亮徐州市中心医院★肿瘤外科的理念★mportant》在根治性切除肿瘤的前提下,尽量保留器官以及器官功能外科的宗旨《历史课程标准》指出，“历史课程改革要激发学生学习历史的兴趣，转变学生背动接受、死记硬背的学习方式”，“从历史中汲取智慧，养成现代公民应具备的人文素养，以应对新世纪的挑战”。那么在历史教学中，改变传统的教学方式，使学生由被动变主动，学会学习，就要求教师改变自己的教学行为，关注教学中的细节，激发学生学习历史的兴趣，让学生真正成为历史课堂的舞者。一、望梅止渴，化繁为简，浅入深出李清照《打马赋》中说：“说梅止渴，稍苏奔竞之心”。毕竟多少唤醒了一些奔竞之心，使人精神为之一振，进取心顿生。因此，与其说“望梅止渴”是用空想来安慰自己，毋宁说是用希望来调动了人身心的一切积极因素。历史课枯燥乏味，气氛沉闷。特别是现行的新教材，教学内容简而又减。本来遥远陌生的史事又加大了跳跃性，学生常常会产生畏难情绪，在课堂上蔫头耷脑，甚而昏昏欲睡。如果教师在学习新课之前，让学生利用各种途径，如上网查阅、向家长请教、图书阅览等对历史知识进行搜集整理，首先对知识脉络有了初步了解，学生会觉得内容浅显有趣，就会唤醒学生的思维，激发学生的求知欲望。比如《科举制的创立》一课，学生对“科举制”一词并不理解，学习起来有难度。对科举制度的产生及影响知之甚少，如何让学生在兴趣中掌握呢？我事先布置学生利用网络查找相关资料并分类整理拓宽知识面，拓展思维。“授之渔而不是受之鱼”。在课堂上首先让学生根据查找到资料自主探究科举制度的内涵及其产生、完善的过程和影响。最后教师再科学合理地进行引导。使学生成为课堂上的主角，在历史知识的海洋里尽情遨游。二、缩短距离，变被动学习为主动学习教学过程是一种特殊的人际交往过程，和谐融洽的师生关系是成功教学的基本保证。由于历史教师任教班级多，课时少，平时与学生交流的时间、空间都很有限。如何建立起和谐融洽的师生关系呢？“细微之处体贴关怀”，就会人心所向。1.形象：教师的形象，影响着学生对你的疏近。整洁的服装，微笑的表情，甜美的语言，恰当的手势，都会让学生感到亲切，从而愿意和你接近，相信你传授的知识和道理。2.表扬：表扬通常是当众夸赞，岂不知背后的表扬更会使人精神为之一振。抓住学生的某一闪光点，故意在他的背后极力称赞，定会大大提升他的自我肯定。坚信会学好这一学科，并努力不懈，进而收到事半功倍的教学效果。3.宽容：宽容也是一种交际艺术，它滋润了彼此的关系，消除了彼此的隔阂。每个人都会有失意或情绪低落的时候，学生也是如此，在课堂上会有极差的表现。这时候，教师应以宽容的气度应对，等他心境平和之时再与之交流。师生之间的相互理解就会成为双方的润滑剂。坦诚相待，心心相印，何乐而不为？当然，缩短师生距离的途径有很多，在他需要帮助时，助他一臂之力：替他拾起掉落在地上的一支笔，多和他交谈几句，彼此切磋对问题的看法等，学生就会心生尊重和感激，并且把这种感情化作学习的动力。三、激励自信，体验自身价值德国教育家第思多惠说：“教育的艺术不在于传授的本领，而在于激励、幻醒、鼓舞”。学生的学习兴趣是在学习实践中由于成功、受到鼓舞并获得愉快体验而逐渐形成的。历史教师更要不失时机地运用鼓励性评价，让学生经常体验到学习的乐趣，从而增强主动参与意识，使学生产生稳定持久的学习兴趣，达到乐学的目的。在课堂教学中，善于发现和发掘学生的闪光点。比如在学习《甲午中日战争》时，一位学生给大家讲了爱国英雄邓世昌的故事，我当即在课堂上说，这位同学不仅熟练地掌握了历史知识，使所有的同学受到了爱国主义教育，也让同学们看到了他出色的演讲才华，是我们学习的楷模。总之，对学生的某一方面，如积极的态度，理解问题的深刻程度、创新程度，都要加以及时的肯定。在批改试卷时，对学生的一点进步，甚而小到书写、格式、文面，给以充分的肯定，让他们在教师的认可中体验到自身的价值，始终充满自信，那么他们就会向着学习的目标坚持不懈地努力下去。日本学者把课堂上的积极气氛称为“支持型气氛”，其特征是“自信与信赖”、“宽容与互助”、“自发型与多样化”，这样的课堂情境符合学生的求知欲和心理特点。老师用激励、唤醒、鼓舞的手段进行教学，就会取得这样的教学效果。师生关系和谐，配合默契，学生会产生满意、愉快、羡慕、互谅、互助等积极的态度和体验，这些无意识心理活动就会向有意识转化。老师用自己饱满的情绪、丰富的知识、聪敏的智慧、得体的方法教育学生，从而使学生也带着饱满的情绪，主动地去丰富自己的知识，开启自己的智慧，真正成为历史课堂的舞者！教育以生活为目的，生活以幸福为目的，因而，教育以幸福为目的。教育幸福是教育自身追求的最高理想。农村教师整体质量不高已成为制约教育实现其最高理想的突出瓶颈。笔者从农村教师补充机制与教师幸福感的关系谈教育幸福，认为创新农村教师补充机制是实现农村教育幸福的手段之一。一、农村教师补充机制（一）农村教师补充的原因补充有“因不足或有损缺而添补”之意，包括数量和质量在原有基础上的增加。教师补充，主要指为弥补因优秀教师流失和退休等造成的教师数量不足、质量不高而进行的力度较大的纳新。农村教师补充机制注重在农村教师队伍建设过程中对优质教师资源的吸纳和引进。（二）农村教师补充的措施在解决农村教育问题的实践过程中，我国形成了一系列行之有效的措施，主要有：1、为探索培养农村高素质骨干教师途径而推行的农村学校教育硕士师资培养计划；2、为培养造就高素质的专业化教师队伍而推行的义务教育学校教师特岗计划；3、完善国家助学贷款代偿机制，利用金融手段对高校家庭经济困难学生资助，并鼓励高校毕业生到艰苦边远农村学校任教，代偿政策是国家创新农村教师补充机制的新举措；4、通过公共财政来调控师范教育发展，如免费师范生教育。这些措施在一定程度上缓解了农村教师资源不足，提升了农村教师队伍质量，为实现教育形式公平和教育幸福提供了良好的硬件设施。二、教师幸福感（一）教师幸福感的内涵对于幸福的定义，正如赵汀阳所说：“幸福是一个万古长新的伦理难题”。幸福是一种心理体验，是在特定的环境中所拥有的满足感、成就感和心理愉悦的体验，也是达成目的后自我实现的自豪感。教育是教师的教和学生的学的统一，教育幸福是师生双方共同的实践，而作为主体之一的教师其幸福感就内涵于这样的实践中，是教师在与学生的互动中达到的自我价值感与职业幸福感。（二）实现教师幸福感的途径朱永新在《教育追求幸福的两种路径》一文中指出：“教育对幸福的追求一直就有两种不同的路径：一是教育作为手段追求‘非教育幸福’；二是教育作为手段与目的的‘二位一体’在教育中自身追求幸福”。这两种路径是作者从教育目的论的角度给出的。也有学者从具体的教学实践中探索教育幸福的路径，有师生间的共同成长及学校组织和公众的认可两种。檀传宝在《论教师的幸福》一文中认为幸福是一种需要培养的能力，教师幸福能力有广义和狭义之分，并有针对性的提出培养教师幸福能力的策略。教育首先是实践活动，人是实践的主体。笔者认为探寻实现教育幸福的路径，首先要考虑的是人的因素，即探究实现教师幸福的教与学生幸福的学、提升主体双方的幸福感及其传播与反馈幸福信息的路径。其次，人是能动的实践主体，发挥实践主体的能动性必须有相应的物质条件作保证。实现教师幸福感的物质条件包括提供相应的教学设施与资源。农村教育是我国教育的薄弱点，其物质条件匮乏的现状没有改变。实现农村教育幸福在物质层面要考虑如何优化配置有限的资源，使之实现教育效益最大化。再次，教育政策在国家教育事业发展中起着举足轻重的作用。实现农村教育幸福，离不开国家的政策指导。《构架中长期教育改革和发展规划纲要（2010——2020年）》中指出要合理调整教育布局，这对调整农村教育资源合理分布起着重要的指导作用，为实现教育幸福提供了政策导引。三、农村教师补充机制与教师幸福感的相关性研究（一）农村教师数量上的补充与教育幸福的关系教师数量不足，农村教师跨科任教或一人同时兼任数班（超过两个班级）教学是常见的。教师教学任务繁重，整天穿梭忙碌于不同的班级或年级之间，教学工作时间挤兑了休息时间和教学反思时间，教师身心疲惫，教学质量不见改善。教师在数量上的补充，使可分配教师资源数量增加，增加的教师分担超额的教学任务，教师就有更多的时间用于提升其自身教学技能，才能将师生主体间的指导学习转化为享受幸福的过程，唯此教师才能幸福的教。教育是为学生未来的完满生活做准备的，是面向未来的，因此教育不仅只关注学生在其学习期间的生活世界图景，也关注学生未来的生活世界。教师自由支配的时间增加，才能接触学生、深入学生群体了解学生，分析每个学生的学情、学习动机、学习背景，有利于因材施教。学生的学习和教师的关注程度相关，只有学生得到教师的关注机会增加，更好的激发其学习兴趣，学生才有可能幸福的学。（二）农村教师质量的提升与教育幸福的关系农村教师补充机制不仅是数量上的补充，更是质量的提升。在教育幸福的视野下，教育不仅关注知识技能，更关注人情感价值的养成、关注人的全面和谐发展。而教育幸福是依赖于教师质量的，教师质量即教师的素质。评定教师的素质，离不开良好的知识结构（包括本体性知识、背景性知识和条件性知识）、高超的幸福教育的能力和一定的审美素养三个维度。具备广博的学科知识，在教师教授过程中才能创造性的将知识转化为幸福信号输送给学生。教师具备深厚的文化素养，才能掌握高超的教学语言艺术，才可以实现知识传递的系统性、条理性和逻辑性，让学生将学习的过程转化为享受幸福的过程。教师具备相应的条件知识，并将这种条件知识运用于教育实践中，能更好的分析学生的学习规律，并依此进行教学才能使学生幸福的学。教师质量的提高，可以将指导学生学习的过程转化为幸福的传递过程，将传统的传道授业解惑过程转化为幸福传递过程，学生才有可能幸福的学。教师质量，在更深层次的影响着教育幸福的实现方式、进程。总之，目前我国实施的各种农村教师补充机制措施，都在坚持公正、公平、公开的原则下择优录取，以保证教师的质量。农村教育幸福的实现，依赖于农村教师队伍整体质量的提高。农村教师资源紧缺，其解决策略依赖于农村教师补充机制。因此农村教师补充机制是提升农村教师幸福感的重要手段之一，在一定程度上决定着教育幸福的进程。探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考1、1基亍结肠血供的角度探讨保留LCA在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考张亮徐州市中心医院基亍结肠血供的角度探讨保留LCA在腹腔镜2★肿瘤外科的理念★mportant》在根治性切除肿瘤的前提下,尽量保留器官以及器官功能外科的宗旨★肿瘤外科的理念★3全直肠系膜切除术概念1982年英国学者Heal教授提出全直肠系膜切除术TotalMesorectalExcisionTM全系膜切除TmE习班TotalMesorectalExcision概念·TME降低直肠癌术后局部复发率提高患者生存率增加保肛机率泌尿生殖功能得到最大程度的保护Heald教授全直肠系膜切除术概念4TME原则信州中C医(工)直视下锐性解剖直肠系膜問围盆筋膜壁层和脏层之间的无血管界面,保证切除标本的直肠系膜完整无撕裂(2)对于中低位直肠癌:应切除肿瘤远端肠管≥2cm;如远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中行快速冷冻切片病理学检查证实切缘阴性完的查系顾本图宋自刁(3)行TM或直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cmlationalComprehensiveCancerNetwork,ClinicalPracticeGuide-linesinOncology.RectalCancerV2.中国结直场逛诊规范(017顺201712-28TME原则5然而,对腹腔镜TME手术中肠系膜下动脉(inferiormesentericartery,IMA)特扎位置的问题,学术界尚存在一定的争议IMALCAIMA高位结扎低位结扎不保留LCA保留LCA然而,对腹腔镜TME手术中肠系膜下动脉(inferior6徐州市中心医回顾外科学的发展史,关于直肠癌手术MA的“高位和低位结扎”之争早在100余年前就已经开始1908年Mle首先开始在直肠癌手术中对MA进行低位绩扎,同年Moynihan开始尝试使用高位结扎,以期获得更彻底的淋巳清扫近十年来对于对于保留左结旸动脉的低位纬扎的讨论引起外科学者重视,但在肿瘤根治性、术后并发症以及手术难度等方面的争论至今尚无定论,缺少高质量的多中心前瞻性RCT(randomizedcontrolledtria)研究证实Amethodofperformingabdomino-perinealexcisionforcarcinomaoftherectumandoftheterminalportionofthepelviccolon(1908).1971216:361-364Hightieversuslowtieoftheinferiormesentericarteryincolorectalcancer:aRCIisneeded.2012,21(3):elll-el23徐州市中心医7IMA和LCA相关解剖回顾日本学者Munro等人根据LCA、SA及SRA之间的关系,将MA分为~Ⅳ型Type4SA5.1%)(9.0‰型直乙共千型)Ⅱ型(左乙共干型)ⅣV型(无左型)LCA首先分出,SAMA先分出一支,为SRA于同一点分出钠少LCA与SRA共干分出。LCA与SA的共干支全共干型)IMA和LCA相关解剖回顾8中心医后Roan动脉弓·侧副血管弓:由中结肠或副中结旸动脉发出1支,沿十二指肠空肠曲左侧下行,与左结肠动脉之副升支吻合构成侧副边缘血管弓loan中国人Roan弓存在率约7.6%Riolan弓连接SMA和MARiolan弓对于改善吻合口和近端肠管的血供重要結肠代食管术中结肠血管結构的矸究20068621453-1456中心医后9中心医观保留LCA是否有临床意义?中心医观10对吻合口血供的影响保留激光多普勒检测离断前后结肠血流保留LCA改善吻合口血供灰色代表血供Hightieversuslowtieinrectalsurgerycomparisonofanastomoticperfusion2011红色代表结扎水平对吻合口血供的影响11探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考课件12探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考课件13探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考课件14探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考课件15探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考课件16