抗凝药物的适应证禁忌证和注意事项

抗凝药物的适应证禁忌证和注意事项临床常用的该类药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林，以及新型的Xa因子抑制剂磺达肝癸钠(fondaparinuxsodium)和直接抗凝血酶比伐卢定(bivalirudin)。其中常用的低分子肝素包括依诺肝素钠、达肝素钠和那屈肝素钙。普通肝素钠为硫酸化的糖胺聚糖，通过所含的特异戊聚糖序列，对抗凝血酶III(ATIII)有高度的亲和力，肝素-ATIII复合物可以与凝血酶结合并使其活性部位失活，并抑制IIa、IXa、Xa、XIa和Xlla等凝血因子的凝血作用。低分子肝素为普通肝素解聚后产生的片段，分子量为4000〜6500kDa，比普通肝素其抗Xa因子的能力增强。华法林为维生素K的拮抗剂，通过抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶而影响凝血因子的合成。普通肝素。【适应证】预防外科手术后静脉血栓。治疗血栓栓塞症，如深静脉血栓栓塞，肺血栓栓塞，急性周围动脉栓塞。治疗不稳定型心绞痛。联合用药进行ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗。冠状动脉介入治疗术中。【禁忌证】有活动性出血倾向包括血小板减少症、消化性溃疡、脑血管疾病、出血性疾病、细菌性心内膜炎、未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）和食管静脉曲张、近期大型外科手术、严重肝肾损害、大脑或蛛网膜下腔出血、腹部或胸部出血进入封闭体腔、严重外伤、严重止血功能障碍、动脉血栓形成合并肝素诱导的血小板减少症。对本药过敏。老年人和妊娠妇女慎用。【注意事项】用药期间监测APTT或ACT，根据APTT或ACT水平调整剂量；监测血小板计数，若发生血小板减少症，停止用药。禁止肌肉注射。不良反应：可能出现轻微发热，头痛、寒战、恶心、呕吐、便秘、鼻衄、瘀斑、轻微血尿、皮肤坏死（皮下注射）、骨质疏松症、脱发等反应；过敏反应包括荨麻疹、结膜炎、鼻炎、哮喘、血管神经性水肿和过敏性休克；严重者可出现肝素诱导的血小板减少伴或不伴血栓形成及出血。药物相互作用：（1）合用加重出血风险：香豆素及其衍生物，非甾体类抗炎药，双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能的药物，皮质激素、促肾上腺皮质激素，利尿酸，组织纤溶酶原激活物、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。(2)禁止与以下药物合用：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、红霉素、庆大霉素、氢化可的松、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩唑、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。低分子肝素。【适应证】预防骨科或普外科大型手术相关的静脉血栓拴塞症。治疗已形成的深静脉血栓。治疗急性冠脉综合征。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。【禁忌证】绝对禁忌证：肝素及低分子肝素过敏或有其诱导的血小板减少症史、严重的凝血障碍、活动性消化道溃疡或有出血倾向、急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致的感染除外)。相对禁忌证：止血障碍、肝肾功能不全、妊娠及哺乳期妇女、有消化道溃疡史或有出血倾向史、近期出血性脑卒中、未控制的严重高血压(>180/110mmHg)、糖尿病性视网膜病变、近期接受神经或眼科手术或硬膜外麻醉者慎用。【注意事项】不需监测ACT或APTT。但应监测血小板计数，如血小板计数低于原值的30%-50%，应停药。不同的低分子肝素不可互相替代使用。慎与乙酰水杨酸（解热镇痛剂量）、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；与糖皮质激素（全身性运用）、乙酰水杨酸（抗血小板剂量）合用可增加出血风险。不良反应：偶有血小板减少症、严重可并发血栓形成，在注射部位发生皮肤坏死、血肿，过敏反应，转氨酶增高。（三）华法林。【适应证】预防手术后、创伤后的静脉血栓。治疗深静脉血栓和肺血栓栓塞症。人工瓣膜置换术后。心房颤动血栓栓塞高危患者。【禁忌证】绝对禁忌证：对本品过敏、出血倾向、血液恶液质、近期手术、活动性消化性溃疡、未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）、感染性心内膜炎、动脉瘤、心包炎、心包积液、严重肝肾损害、妊娠期妇女。相对禁忌证：肝素诱导的血小板减少症、肠道内菌群失调、手术或外伤、留置导管、高血压、维生素K、蛋白C或蛋白S缺乏、哺乳期妇女，酗酒者。【注意事项】需监测国际标准化比值(INR),保持在2.0-3.00所需剂量个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，根据INR值个体化调整剂量。治疗期间严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，避免不必要的手术操作，择期手术者应停药3〜7d，急诊手术者需纠正INR值<1.6,避免过度劳累和易致损伤的活动，术后24〜48h根据手术相关的出血风险，恢复使用华发林，出血危险较高的患者推迟给药。重新用药从小剂量开始，密切检测INRo若INR增高或发生出血，应停药或减量。严密监测INR同时，根据需要使用维生素K1oINR小于5以下时，患者如没有出血，可减少华法林的剂量或停用一次，当INR达到目标范围内再重新从低♦维持剂量开始给药；如果INR在5〜9之间，患者无出血，可停用12次，如果患者出血危险，停用华法林，口服维生素K1(1〜2.5mg)o如果INR大于9，没有出血，口服维生素K1(3〜5mg)，在24〜48h内INR降低。发生严重出血或华法林严重过量时(INR>20)，应该静脉注射维生素K1(10mg)，并可考虑补充新鲜血浆或浓缩的凝血酶原，根据需要每12小时补充维生素K1o当因急诊手术或拔牙需要快速逆转INR时，口服维生