急性肾损伤护理

急性肾损伤护理（AcuteKidneyInjury，AKI）1整理ppt背景急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）医院获得性ARF发病率增加老年人ARF的发病率是年轻人的5倍ICU的ARF发病率最高死亡率高达50%重在预防、正确诊断、早期治疗急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）2整理pptAKI的定义以下任一：48小时内肌酐增加≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）已知或推测在过去7天内，肌酐增加至基线1.5倍或以上尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时以上3整理pptAKI的流行病学发生率逐年上升院内3.2-20%(7%)ICU22-67%(30%)死亡率高

ICU透析病人>50%预后不佳ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRDMuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.20114整理pptAKI的危险因素损伤因素易感因素脓毒血症脱水状态或容量不足危重疾病高龄循环性休克女性烧伤黑种人创伤CKD(慢性肾脏疾病)心脏外科手术(尤其是CPB*)慢性疾病(心脏,肺和肝脏)非心脏大手术糖尿病肾毒性药物癌症放射对比剂贫血植物和动物毒素5整理ppt原发病治疗呼吸支持

营养支持肾脏支持多脏器支持治疗(MOST)RoncoC,BellomoR.AcuterenalfailureandmultipleorgandysfunctionintheICU:fromrenalreplacementtherapy(RRT)tomultipleorgansupporttherapy(MOST).IntJArtOrg,2002,25:733~747危重病人的救治6整理ppt概述40年代----血液透析（平板型）60年代----空心纤维透析器1977年----血液滤过（Kramer教授）1995年形成连续性肾脏替代治疗(CRRT)2000年----危重病血液净化7整理ppt

CRRT

Continuous

Renal

Replacement

Therapy

CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱等的平衡，清除对身体有害的成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。8整理ppt

CRRT

Continuous

Renal

Replacement

Therapy

CRRT优点：缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式；更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小；溶质清除率高，有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重

ARF患者的预后。9整理ppt腹膜透析：PD血液透析：HD连续肾脏替代治疗：CRRT血浆置换：TPE血液灌流：HP血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption人工肝：molecularadsorbentcirculationsystem血液净化包括10整理ppt

SCUF缓慢连续性超滤CAVHorCVVH连续性血液滤过CAVHDorCVVHD连续性血液透析CAVHDForCVVHDF

连续性血液透析滤过

CHFD连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝11整理ppt频率ContinuousSlowContinuous血管通路Veno-venousArterio-venous透析方式UltrafiltrationH=HF=HemofiltrationHD=HemodialysisHDF=HemodiafiltrationH血D透F滤U超12整理pptCRRT作用方式的转换SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF+置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升+置换液+透析液+置换液+透析液+置换液13整理pptCRRT的原理????

半透膜

弥散

对流

超滤14整理ppt半透膜一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过透析膜15整理ppt橫截面血液滤过器的结构空心纤维膜空心纤维外面(透析液滤出液)空心纤维里面(血液)血液入口血液出口透析液和滤出液出口透析液入口16整理ppt扩散/弥散作用Diffusion溶质移动溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。17整理ppt对流作用convection溶质拖移溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。溶质随水移动18整理pptCRRT不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗

ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renalsupport）19整理pptCRRT适应症适应症肾脏疾病非肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动力学不稳定，需要持续清除过多水分或毒素慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等

急性呼吸窘迫综合征

急性坏死性胰腺炎

严重全身炎症反应综合征

挤压综合征

少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者20整理ppt强大的净化效应（传统）

BloodPurification

调节内环境平衡（现代）

RegulateHomeostasis

组织间隙置换作用（最新）

IntercellularreplacementCRRT的临床应用机理21整理ppt

CRRT治疗

清除致病介质，维持内环境稳定

PurificationandModulation改善免疫动力学异常，

重建内稳平衡

Restorationofimmunodynamicsandhomeostasis

保护重要脏器功能，防止功能衰竭

Multi-organsupporttherapy22整理ppt技术性并发症气栓滤器或血透器功能丧失液体和电解质平衡紊乱血管通路不畅管道连接不良血流下降和体外循环凝血23整理pptCRRT并发症（二）临床并发症出血血栓感染败血症低温营养丢失24整理pptCRRT的观察及护理严密病情变化液体管理血管通路机器运行状态CRRT的观察及护理25整理pptCRRT的护理系统评估需明确的处方事项心血管系统监测呼吸系统监测消化系统监测泌尿系统监测/液体平衡监测神经系统监测CRRT液体平衡计算持续体外管路参数监测体温监测静脉置管护理电解质平衡CRRT体外管路护理警报处理26整理ppt系统评估

Overallassessment原因患者既往病史和目前治疗的信息有可能影响患者治疗结果患者既往的参数正常值范围和目前参数的对比可明确患者病情趋势护理应当获取以下的相关信息：既往史，目前诊断，目前治疗，药物治疗，实验室数据，过敏史27整理ppt需明确的处方事项

Prescriptionparameters稀释法-配套选择时置换液-品种和配方CRRT模式抗凝剂(种类、负荷量、维持剂量、监测项目、留取标本的时间)允许血流的速度、冲洗频率及量平衡要求28整理ppt严密观察病情变化

生命体征的监测

常见并发症的观察29整理ppt严密观察病情变化

方法

采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处理

当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。生命体征的监测30整理ppt严密观察病情变化

方法

采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处理

当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。生命体征的监测31整理pptCRRT病人监测连续监测心电图体温观察生命体征体外循环每小时监测CVPRR液体平衡每日两次监测电解质血糖凝血指标血常规每日一次监测肾功能

肝酶每周监测微量成分血脂常规监测用药

微生物32整理pptCRRT与药代动力学关系药代动力学药物因素CRRT因素患者因素药物清除途径药物的分子量药物的蛋白结合率……血液净化三种模式:弥散.对流.吸附透析膜.滤膜的性质血流量.透析液流速及超滤率基础疾病新陈代谢33整理ppt药物名称分子量HD的影响CRRT的剂量哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透过，2.25gq8h(CrCL<10)+0.75g(透析后)按中度肾损剂量2.25gq6h~q8h亚胺培南/西司他丁亚胺培南317.36，西司他丁358.453可透过，透析后给药按正常~中度肾损剂量（0.5~1.0q12h）氟康唑306.28可透过，透析后给药按正常~中度肾损剂量0.2~0.4qd卡泊芬净1213不可透过不调整剂量（肝脏代谢）万古霉素1486不可透过，按CrCL<10给药；高通量透析：每次透析结束给予0.5gCAV/VVH:

1gq48h；CVVHD:1gq24hCVVHDF:0.45-0.75gq12h替考拉宁1875不可透过，按CrCL<10给药6mg/kg/dq72h按中度肾损剂量6mg/kg/dq48h利奈唑胺337可透过不调整剂量（肝脏代谢）抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响34整理ppt出血相关因素处理对策穿刺后出血部位处理不当(压迫时间不够)抗凝剂的用量管路连接部位不紧密受压、扭曲出凝血机制问题躁动,不配合治疗强化护理人员意识及时检查穿刺部位:压迫换药正确护理操作准确计算抗凝剂的用量及时查看化验结果做好护理观察记录适当使用镇静剂和约束CRRT管理及时评估35整理pptCRRT对循环的影响液体清除超过组织间液回流速度开机时“失血”：管道血流量过大滤过膜过敏反应抗凝剂过敏：肝素低血压36整理pptCRRT血流下降-凝血相关因素处理对策病情不允许使用抗凝剂抗凝剂使用剂量不足。患者处于高凝状态。血流量不足。长时间持续CRRT了解不同置管位置对血流的影响及时观察压力严格CRRT操作和管理集中护理时间

最好不要与血管活性药物同用维持体外循环的通畅合理使用抗凝剂置入合适的血管通路避免患者体位多变，如屈膝、屈髋、牵拉管子造成导管折叠、贴壁、脱落。37整理ppt透析器凝血的分级

0级——无凝血或数条纤维凝血

Ⅰ级——部分凝血或成束纤维凝血

Ⅱ级——较严重凝血或近半数纤维凝血

Ⅲ级——半数以上纤维凝血，或透析中静脉压明显升高或需更换透析器38整理ppt预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节严格执行无菌操作39整理ppt预防感染每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露加强留置导管的护理监测体温变化40整理ppt液体管理¤补偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过¤清除液体，但不影响心输出量目标¤超滤量¤置换液和透析液¤病人的出入液量内容详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要41整理pptCRRT治疗液体出入量统计表（12小时）入量治疗量饮食总入量400004000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000ml－1300ml=2700ml42整理ppt水电解质平衡紊乱相关因素处理对策超滤量:过多,过少输液量:过多,过少监测不及时密切观察生命体征和出入量定时监测电解质/酸碱详细准确记录，保持出入平衡

1/4H加强液体管理合理安排输液及时医护沟通43整理ppt体温相关因素处理对策体外循环末梢循环的改变加温盖被保暖44整理ppt机器运行状态的观察及护理每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立45整理ppt常见故障来源导管机器连接固定方向流量不够导管部分梗阻血容量46整理ppt常见报警压力报警ACCESSPRESSURE 动脉压RETURNPRESSURE 静脉压其他报警 TMP△PAIRINBLOOD 血液中有气泡MICROAIRINBLOOD 血液中有微量气泡REPLACEMENTBAGEMPTY 置换液袋已空错误的重量变化47整理ppt治疗中的典型压力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHg48整理ppt

动脉压≤-350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管，病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整POD动脉压力呈极端负压状态49整理ppt静脉压≥350mmHg静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道