医患关系、医疗安全及医疗纠纷防范

医患关系、医疗安全及医疗纠纷防范2一、当前医疗环境政府：第一轮医改、医院管理年、反商业贿赂、第二轮医改、侵权责任法颁布实施…...群众：看病贵、看病难……医务人员：我为人人谁为我？社会：医务人员妖魔化…...医院暴力：谁错了？！2020/11/1423医疗纠纷—资料搜索2002年9月至2003年3月医疗纠纷发生率比上年同期上升了22.9％。

——来自中华医院管理学会维权部对全国200所医院调查医疗纠纷发生原因（以三级医院为例）服务态度：42.5％；医疗收费：27.6％；服务质量和技术水平：25.1％；其它医院管理不善：4.8％；还有护理行为、后勤管理、并发症等。

——来自中华医学会对326家医院调查2020/11/1434医疗纠纷处理状况医疗纠纷发生后患方采取方式（以三级医院为例）：协商解决：49.68％卫生局投诉：6.81％法院起诉：7.30％找医院要钱：24.52%闹事、打骂、干扰工作秩序：11.68％2020/11/1445矛盾激化时患者家属做法（％）停尸医院行为8.4数十人冲击医院行为11.83打砸损害医院财物20.22攻击威胁医生个人37.78围困医院领导8.32黑社会介入3.44

从表中资料可看出：激化矛盾后医务人员生命安全受到威胁。2020/11/1456发生医疗纠纷矛盾激化时公安机关作用：积极协助解决：28.49％不愿介入：30.65％不知如何处理：18.81％来后一旁观看：10.22％报警后不来：1.08％即：70％以上公安机构协助执法力度不够。2020/11/1467现阶段医疗纠纷特点(一)经济赔偿为主要诉求；(二)寻求各种形式法律支持；(三)专业人士支持或参及较为常见；（四）常常以暴力、闹事、媒体曝光等手段相威胁。医闹2020/11/1478二、医患关系及医疗行为医患关系演变（一）远古时期医生——

“神”原因：生产能力低下，人们认识世界能力有限，医生被认为是拥有无限力量。医患关系——求医者膜拜及绝对服从。医疗行为——极大随意性。2020/11/1489（二）古代时期医生——

“半仙”原因：生产力稍有进步，医生不再被人们当成神，而是借助神力为人治病。医患关系——医生占绝对主导地位。医疗行为——主要靠祈祷和咒语；医术常及巫术联系在一起。2020/11/14910（三）近代时期医生——“人”原因：医巫分离，随着生产力发展，医学也有了明显发展。医患关系——开始形成一些道德性要求。最具代表者为唐代著名医学家孙思邈所著《大医精诚》：

“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾危来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷智愚，普同一等，皆如至亲之想……，如此者可为苍生大医，反此者则是含灵巨贼。”

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这一时期医患关系，仅仅局限于单个医生对患者责任，医患之间矛盾冲突相对较少，其和谐程度及当时人们主观愿望基本相符。医疗行为——人们开始总结医疗实践经验，形成各种“典籍”供同事和后人参考。2020/11/141112（四）现代时期医生——普通人原因：现代医学和工业社会化发展。医学科学知识普及程度提高，医生职业在人们心目中神秘感渐渐淡化，医护人员变得日益大众化，医生也就变成了和其他人一样，是以医疗职业谋生普通人。医患关系——复杂化

2020/11/141213医患关系性质：（1）医学范畴内为医疗活动统一体（2）医患双方目标一致性（3）在实施诊断治疗过程中知识不对等（4）患方从社会分工角度出发追求人格平等（5）在患者求医问药过程中发生了经济利益分割2020/11/141314医患关系内涵

指医务人员及患者发生关联内容和方面，通常按照及疾病治疗本身密切程度，将其分为非技术层面和技术层面。2020/11/141415医患关系非技术层面

主要是指医务人员及患者在一般社会交往层面发生相互交流因素和作用。它主要包括医患之间社会交际、心理沟通、语言和非语言交流、服务态度、工作作风等内容。2020/11/141516

医患关系非技术层面是医患关系最基本、最广泛内容。这些内容对医患关系融洽起着至关重要作用。

患者初入医院，其中大多数人不具备评价医学技术能力，很多时候，对医务人员优劣评价，并非根据医生诊断准确及否、操作熟练及否，而是从医患关系非技术层面来评价医务人员形象，并由此在心目中留下满意及不满意初步印象。这种印象一旦形成，对其今后及医务人员交往会产生习惯性思维。

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医患交往中医务人员要具备高尚医疗职业素养和道德水准：

由于医学工作特殊性，医患关系非技术层面及一般人际交往相比，有其特殊要求。这主要是指医务人员社会交际水平、语言交往技艺、服务态度等要素不仅具备一般人际交往要求，而且必须符合医疗职业行业特点。2020/11/141718

医务人员必须承担协调医患关系主要责任：患者来自社会各个阶层，其文化素质、道德层次、性格修养等常因人而异；医务人员相对来说，是一个有着统一组织高素质人群，其医学知识垄断性，决定了其在医患关系中主导地位。2020/11/141819医患关系技术层面

指医务人员在治疗疾病、实施技术操作、提供专业技术服务过程中及患者之间形成相互关系。医患关系技术方面带有相当专业性，并体现在医疗活动各个环节中。从医患关系发展过程来看，由于医患双方医学专业知识不对等，医患双方地位一般是医方占主导地位，病者求医、医者施治，医方扮演着“给予者”角色。2020/11/141920现代医患关系特点：（1）医患关系民主化（2）医患需求多元化（3）医患合作人文化（4）医患关系调节法制化（5）医患交往商业化（6）医患关系技术化2020/11/142021医患关系——医生语言很多患者反映，有些医生说话特别“噎人”：一个患者去年在一家肿瘤医院住院时，听一位即将出院病人跟主治大夫说：“谢谢您，再见。”结果那个医生却说：“你就别谢我了，过一年你要还能见到我就不错了。”另一个患者因为心脏病犯了，要做导管介入治疗，听说要把很长管子从大腿根插到心脏里去，心里直打鼓，就问大夫：“这个技术没什么问题吧。”本来是想让医生安慰自己一下，结果对方非但不解释，反过来说：“我们还担心你有问题呢。”

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2020/11/142223医患关系——现在患者患者不全是“受害者”

患者带着录音机、摄像机去看病把棺材抬到医院甚至殴打医生强势患者、弱势患者……2020/11/1423242020/11/142425病人是上帝？待病人如亲人？病人是客户！病人究竟应该如何定位？病人就是病人...2020/11/142526医疗行为——现代时期，随着医疗技术进步，医学科学技术发展，医疗行为分工日趋细化，医疗过程中各个环节（诊断、治疗、护理、手术、麻醉……）已不再仅仅由单个医生完成，而是以分工协作方式由医务人员群体共同完成。

2020/11/142627现代医疗服务复杂性、医学科学本身局限性、医疗行为个性化特征、人体个体差异特点，决定了医疗质量不确定性和相应风险性。

医疗行为必然需要用质量、安全、服务、管理、绩效等评价指标进行监管，用法律手段加以约束。2020/11/142728三、医疗维权及医疗行为规范（一）医疗维权概念及特征医疗维权是顺应时代要求提出来新问题，是医疗纠纷发展必然要求。医疗维权就是医疗机构及其医务人员维护其合法行医权利以及由此派生出来其它权利。2020/11/142829（二）医疗维权种类1、主动维权指医疗机构及其医务人员主动地依据国家有关法律、法规，规范自己医疗行为，加强自律，在医疗过程中完善和保全依法行医医疗文件，减少和避免医疗事故和医疗纠纷，充分应对医疗纠纷诉讼行为。2020/11/1429302、被动维权指医疗机构及其医务人员在发生侵害自己权益事件后，运用法律武器，保护自己合法权益行为。这是一种被动、事后弥补行为，对于已经造成损害，只能减少损失和寻求补偿，但是难以彻底消灭权利被侵害情况。2020/11/143031（三）医疗机构维权内容1、获知病情权2、诊疗方案决定权3、处方权4、取得受益权5、强制缔约权6、病史资料使用权7、过失豁免权8、人身权利及其它权利2020/11/143132（四）医疗维权及医疗义务1、权利及义务对立统一2、行医权行使必须以履行法定义务为前提3、医疗维权及告知义务履行

维护医疗机构及其医务人员合法权益前提是医疗行为没有过错。2020/11/143233医疗义务概括起来有以下几种（1）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。（2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。（3）关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。（4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。（5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。（6）亲自诊查和诊疗行为及核准诊疗范围相一致。2020/11/143334（7）对急、危患者不得拒绝诊治。（8）使用国家批准使用药品、消毒剂和医疗器械；按规定使用麻醉药品、毒性药品、精神药品和放射药品。（9）不得索取、非法收受患者财物或者牟取其它不正当利益。（10）紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门调遣。（11）发现传染病疫情、涉嫌伤害事件或者非正常死亡情况应当报告。（12）医疗告知和保证患者实施知情同意权义务。2020/11/143435

医疗行为是否规范衡量标准是医疗行为符合国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，具体说应该包括以下内容：1、行医主体符合法律规定2、医疗行为符合法律规定3、切实履行法定医疗义务2020/11/143536四、行为偏差及不良事件

医疗服务过程中所发生不良事件是全世界每一个国家，每一所医院和每一个诊所都必须面临挑战，也是从医生、专家到护士和其它医务人员都必须应对一个严重问题。——DrMirtaRosesRegionalDirectoroftheWHOOfficefortheAmericas2020/11/143637不能承受生命健康之重阑尾炎术后5天死亡，她是一个四个孩子妈妈！支气管造影5分钟，病人阴阳两相隔！10年前曾剖宫产，腹腔包块；切开后里面裹着是一条手术用纱巾！我去了六、七家医院，你是第一个为我做检查医生！2020/11/143738关于不良事件（AdverseEvent)概念不良事件：及医疗处置相关损害。其中许多是由医疗差错所导致。医疗差错：医疗行为偏差结果。2020/11/1438医疗事故案件及患者安全

问题存在于世界各个角落2020/11/143940来自美国报道：不良事件发生率占住院病人2.9-3.7%，其中6.6-13.7％导致病人死亡。约有超过一半以上由医疗差错引起。1997年美国约有44,000-98,000例住院病人死于医疗差错。造成170-290亿美元经济损失，其中医药费约占50％。

IOM：1999ToErrIsHuman2020/11/1440世界卫生组织呼吁减少医疗事故，确保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全联盟”世界卫生组织指出：病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。2020/11/1441台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%2020/11/1442432020/11/144344

Astodiseases,makeahabitoftwothings——tohelp,oratleastdonoharm.Hippocrates(460BC-370BC)

对于一个病人，医生应该做两件事：帮助他；起码不要伤害他。2020/11/144445五、医疗风险及医疗安全管理

一、医疗风险概念及成因所谓医疗风险，是指医疗行为可能引起患者机体、生理、心理客观外界变化，而导致不良后果。2020/11/144546成因：（一）医疗服务复杂性和人体个体差异特点，决定了医疗质量不确定性和相应风险性。

此外，诊疗行为通常有一定加害性，如放射性检查、诊疗、手术等。2020/11/144647（二）所有医疗行为都是风险和利益并存，而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。（三）医疗机构提供医疗服务具有高技术和高风险特点。

这种风险主要体现在一些医疗后果难以预测；医务人员经验和技术水平局限，以及医务人员医德水准和法治观念不可能整齐划一（医疗行为个性化特点），因此医疗行为过程中，就不可避免地会有对患者不安全情况发生，而医疗事故是最严重医疗不安全行为。2020/11/144748（四）医务人员在进行基础培训和临床实践中，虽然掌握了对疾病诊疗经验和执业规范，但医疗行为个性化特征，使其以应有注意和谨慎行为仍不能避免医疗行为加害发生，如出现并发症等。鉴于医疗行为风险及利益并存特殊性，政府通过立法形式对医疗风险责任问题进行了明确界定，即在执业活动中，严格按照卫生法律、法规要求进行医疗活动，即使出现不良后果，医疗机构及医务人员也可免责。2020/11/144849二、医疗安全及医疗质量（一）医疗安全概念一般指患者在诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。（在医疗服务过程中，不发生意外伤害）（Freedomfromaccidentalinjury）2020/11/144950医疗安全或不安全是相对，在不同时代，不同条件下，有着不同评价标准。在评价医疗安全及不安全时，应当以时代和普遍医学技术所能允许和达到范围及限度为依据，不能脱离和超越时代所能允许范围及限度。2020/11/145051（二）医疗安全管理重要性1、医疗安全管理是医疗质量管理重要组成部分

医疗安全管理作用是在诊疗护理工作中，加强对各种医疗行为管理，加强医疗规章制度健全和落实，加强医务人员思想素质、医德修养、业务水平培训，将医疗不安全行为发生减少到最低限度。而一旦发生医疗不安全行为，就应当采取一切积极、正确补救措施，将医疗错误或不足给患者造成损害减少到最低程度。2020/11/1451522、医疗安全是评价医院医疗质量优劣重要指标

加强医疗安全管理是提高医疗质量重要措施，是切实维护医患双方正当权益前提，是患者选择医师重要标准，是医院提高优质医疗服务基础。医疗安全及医疗质量并存于医疗活动中，没有可靠医疗安全，是不可能获得持续医疗质量改进。2020/11/1452533、医疗安全可以带来良好社会效益和经济效益医疗不安全，会延长患者治疗时间，使治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加患者和社会经济负担。2020/11/145354（三）影响医疗安全因素医源性因素非医源性因素就医疗质量管理而言，影响医疗安全因素主要是医源性因素。其中最常见情况是发生医疗缺陷。2020/11/145455医疗缺陷分类：按诊疗过程，可划分为诊断缺陷、治疗缺陷、护理缺陷、感染缺陷和服务缺陷等。根据损害后果程度分为医疗事故、医疗差错、医院感染。2020/11/1455561、医疗事故是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。2020/11/145657医疗事故构成医疗事故构成要件五个方面：1、“医疗事故”主体是医疗机构及其医务人员；2、“医疗事故”发生在医疗活动中；3、造成“医疗事故”医疗行为存在违法性；4、医疗机构及其医务人员主观上具有过失；5、过失行为和损害后果之间存在因果关系。2020/11/145758常见医疗事故种类1.1

手术治疗过失引起医疗事故1.2

用药错误引起医疗事故1.3

因护理过失造成医疗事故1.4

因误诊导致医疗事故1.5

因输血引起医疗事故1.6

因麻醉引发医疗事故1.7

中医中药引起医疗事故1.8

医院管理不善造成医疗事故1.9

其他医疗导致医疗事故2020/11/1458592、医疗差错

是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规、法规，虽有过失情形，但未造成患者人身损害，即损害没有达到产生不良后果程度。严重差错：指在诊疗过程中，医务人员过失行为造成错误后果一旦发生，将会给患者带来性质严重不良后果，但这种后果没有发生。一般差错：指在诊疗过程中，医务人员过失行为错误后果即使发生，也不会给患者造成不良后果。2020/11/1459603、医院感染

是指患者在医疗机构中获得感染，包括医务人员职业活动所引起疾病。一些严重医院感染，本身就是严重医疗事故。医院感染危害：（1）增加患者痛苦，危害人群健康，甚至严重影响社会稳定和医疗质量。（2）降低医疗工作效率，造成卫生资源浪费。（3）影响先进技术发展。2020/11/146061医疗安全保障措施1、加强对各种医疗行为管理；2、加强医疗规章制度健全和落实；3、加强医务人员思想素质、医德修养、业务水平培训。2020/11/1461624、制定防范及改进措施工作安排是否合理诊疗活动是否有章可遁工作流程是否清晰、简明仪器设备工作状态是否良好物品摆放和标识是否清楚责任是否明确，制度是否完善工作人员间沟通及协调是否通畅对于有创操作，是否有严格准入制度5、持续改进患者十大安全目标2020/11/1462*6321世纪医疗系统质量改进目标Safety（安全）Effectiveness（有效--避免过度及不足）Patient-centeredness（以患者为中心--尊重患者）Timeliness（及时）Efficiency（效率--科学治疗，避免浪费）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals（安全高于一切）IOM-CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)2020/11/146364细节决定成败“零缺陷”理念把大事做细、把小事做透2020/11/146465六、医疗纠纷及其防范一、医疗纠纷概念是指医患双方对疾病诊疗护理后果及其原因认定存在分歧，患者及其亲属对诊疗工作不满并要求追究当事方责任或赔偿损失，需经过直接商议、行政调解、技术鉴定或法律裁决方可结案医疗事件。

2020/11/146566医疗纠纷普遍存在。医疗纠纷是医疗实践共生体，只要有医疗行为，医疗纠纷就不可能完全避免。医疗事故不一定形成纠纷，形成纠纷不一定是医疗事故。2020/11/146667二、医疗纠纷分类（一）医疗活动中存在违反规章制度或技术操作常规引起医疗纠纷——有责任医疗纠纷（二）医疗活动中不存在违反规章制度或技术操作常规而引起医疗纠纷——无责任医疗纠纷2020/11/1467三、医疗纠纷成因（一）医方原因1、医务人员服务态度因素：

部分医务人员服务态度生硬、冷漠，语言不当，缺乏服务意识，缺乏沟通和交流，工作敷衍了事，相互推诿，对患者疑虑解释不全面、不耐心，容易对患方造成恶性刺激；当病人对诊疗效果不满意时即转为医疗纠纷。*682020/11/14682、医务人员道德素养因素：医生责任心不强、工作马虎、不按技术操作规范工作，不遵守规章制度、不遵守保护性医疗制度，医疗文书书写质量低劣、涂改或不完整，随便议论病情及预后，病人家属提出问题答复不一致，极易酿成医疗纠纷。不廉洁行医、乱开处方、检查或证明书、收受病人钱物，一旦发生不良后果，病人及家属便会萌发对医务人员不满情绪，造成医疗纠纷。*692020/11/14693、医疗机构管理因素：（1）医疗制度执行及监管欠缺，医疗质量失控引起医疗纠纷

（2）高新技术引进医疗纠纷

（3）告知义务不到位引起医疗纠纷

（4）贵重药品及植入材料引起纠纷

（5）环节质量管理控制不力引起医疗纠纷

（6）医疗费用引起纠纷

*702020/11/14704、医务人员技术水平因素：医疗技术水平不高和临床经验不足，技术操作不熟练；违反规章制度和操作规程，擅离职守，延误抢救。术前谈话交待不详，对危重病人或特殊体质病人服务不周;工作责任心不强，诊治中疏忽大意或过于自信而发生误诊误治。*712020/11/14715、医疗环节因素：（1）因诊疗护理过失所致医疗纠纷。这是当前医疗纠纷案件中最为常见类型。（2）医疗产品质量缺陷所致医疗纠纷。（3）输血导致医疗纠纷。（4）因侵害患者隐私权导致医疗纠纷。*722020/11/1472（二）患方原因1、对医疗效果期望值过高由于医疗科学是一门实践性很强科学，医学科学仍有许多未知领域，因此可以说，任何医院都不可能达到对所有疾病都实现完美诊疗，疾病治疗始终存在成功或失败两种可能。而一些病人因缺乏对医疗技术水平客观认识，主观要求医务人员只能成功不能接受失败，这样要求显然是不切合实际。由于人们生活质量不断提高，人们对医疗效果期望值越来越高；对医疗效果期望过高是造成医患冲突重要原因。

*732020/11/14732、患方错误认识患者及其家属缺乏对专业性医学知识、医疗规章制度了解，甚至因未达到某种目，从而对出现医疗后果不能正确理解导致纠纷。主要表现为：（1）对突然恶化疾病缺乏正确认识。患者及其家属对疾病多样性症状及结果表现认识不足，往往将原因不明突然死亡归结为医务人员误诊误治，并且对医院方为了查明死因进行尸体解剖不予配合，导致不能正确查明死因。*742020/11/1474（2）对疾病自然转归出现现象缺乏正确认识。对于有些疾病通过手术治疗后，很容易出现并发症或者遗留后遗症客观医疗行为所致结果，患者方缺乏足够了解，误认为是医疗不当所导致结果，引起纠纷。3、将医疗损害赔偿混为一般人身损害赔偿当医疗纠纷发生后，患方往往“不愿意考虑”原基础疾病存在、发生、发展和转归，一旦治疗效果不如意就索赔，把原疾病自然转归看作医疗损害后果；在纠纷过程中，只申请伤残等级司法鉴定而不同意医疗事故技术鉴定。*752020/11/14754、患者及家属主观意识因素

有些患者及家属缺乏医疗常识或对医学知识一知半解，主观地对医疗过程和治疗进行判断，而我们医务人员又不及时地及患者和家属解释和沟通，往往导致纠纷产生。另有个别患者和家属，为了逃避支付医疗费用而故意制造事端或者想通过医疗纠纷获取金钱等情况。*762020/11/14765、部分患方片面理解相关司法条目部分患方对最高院《民事诉讼证据若干规定》司法解释中关于医疗损害赔偿实行举证责任倒置以及《侵权责任法》相关条款有误解，认为自己愈后效果不佳就证明医院有过错，自己一旦提起诉讼医院就应该承担赔偿责任，故而盲目诉讼。法院里大部分撤诉案件大都属于这种情况。*772020/11/1477（三）社会因素1、医疗机构社会公信力下降近年来，医疗机构受到市场需求化影响，医院在转型过程中所暴露