慢性病中医辨证记录表

慢性病中医辨证随访记录表姓名： 编号口口-口口口口随访日期年月曰年月曰年月曰年月曰随访方式1门诊2家庭□/□1门诊2家庭□/□1门诊2家庭□/□1门诊2家庭□/□望诊神1得神2少神3假神4失神□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□形1肥胖2消瘦3适中□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□色1常色2青3赤4黄5白6黑□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/闻诊语—.岂—・言1应对自如2吐字清晰3檐语4郑声5狂=•=口_・口□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□呼吸1气息畅通2节律均匀3喘4咳5哮6短气7少气□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□问诊寒热1无2恶寒发热3但寒不热4但热不寒5寒热往来□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□汗1正常2无汗3大汗4自汗5盗汗□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□饮食1正常2纳呆3消谷善饥4饥不欲食5厌食6口渴□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□睡眠1正常2失眠3嗜睡4多梦易惊□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□小便1正常2短赤3清长4淋证5闭6癃□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□大便1正常2便秘3泄泻4便血□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□经带1正常2月经不调3闭经4痛经5带下清稀6带下足实7带下赤白□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□疼痛1灼痛2闷痛3重痛4绞痛5隐痛6空痛7瘦痛8掣痛□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□□/□/□

舌质1淡红2淡白3红4绛5青紫□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□舌苔1白苔2黄苔3灰苔4黑苔5少苔6无苔□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□脉象1平2浮3沉4迟5数6虚7实8滑9涩10结代□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□体质类型1平和质2气虚质3阳虚质4阴虚质5瘀血质6痰湿质7湿热质8气郁质9特禀质□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□适宜的中医养生保健饮食：情志调养：体质调养运动：其它：随访医生备注：在口内填写相对应的数字，可以多选。慢性病中医辨证随访记录表的设计和应用姚花花摘要：目的在中医基本理论的指导下，应用四诊（望、闻、问、切）的方法，全面收集患者的有关资料，加以综合、分析、辨清疾病的病因、性质⑴，通过对体质的辨别和筛查，了解居民的体质状况，把辨证和辨体结合起来，通过表格的形式，可以及时、直观、动态地反映慢性病患者病情的变化过程，根据个体辨证和体质的不同，因人制宜提出相适宜的中医养生保健方案，对慢性病患者实行有中医特色的个案化管理。方法应用中医学理论，把中医辨证中的主要内容和操作性强的部分进行罗列和总结，设计了慢性病中医辨证记录表结果在对患者使用慢性病中医辨证随访表以后，我们可以更加直观、动态的对慢性病患者实行中医特色的个案化管理，因人制宜提出相适宜的中医养生保健方案。结论作为对慢病随访表的补充，增加了中医的内容，在慢性病患者中普及中医适宜技术，提高慢性病患者管理的依从性。关键词：慢性病；中医辨证；随访表；中医养生居民健康档案的建立及慢性病的管理是社区卫生服务中心的重要职能，我们现在所使用的慢性病的随访表，并没有涉及中医的内容，而中医理论博大精深，中医养生更是源远流长，而近年来国家也比较重视中医药的发展，为了在慢性病患者管理中体现中医特色，我中心自行设计了慢性病中医辨证记录表，2012年6月开始用于慢性病的随访中，介绍如下：1资料与方法一般资料我社区卫生服务中心是新成立单位，2011年完成标准化建设，现已投入使用，辖区内有4个社区，服务人口约24000，服务半径约1.5公里，3月份开始居民健康档案的建立，6月份开始对慢性病患者进行随访，在随访中我们同时使用慢性病随访表（高血压、2型糖尿病随访表）和我们自行设计的中医辨证随访记录表，共随访高血压824例，2型糖尿病417例。（目前我们只对高血压和2型糖尿病患者进行了随访）方法中医辨证随访表的设计记录表用A4纸以表格形式双面打印，每位慢性病患者一份（高血压和2型糖尿病患者通用）。按照慢性病管理规范的要求，每张表设置了四次的随访，用完续页。中医辨证随访记录表见样表。附：中医辨证随访记录表1.2.2中医辨证记录表的应用提高社区卫生服务中心人员中医药理论知识的学习2012年6月份中心组织全体职工学习中医基础理论知识、中医体质辨识及实用有效的中医养生技术，并组织考试，使全体职工意识到中医基础理论知识的重要性，能够自觉学习并掌握中医四诊（望、闻、问、切）技术及体质辨识，在使用中医辨证随访记录表时能准确、系统的记录患者的病情变化。中医辨证记录表的填写方法本表是慢性病患者在接受随访服务时由随访医生填写登记，根据所观察的内容在方框内填写相应的数字，可以多选。辨证是中医认识疾病的基本原则，在临床诊断上占据着关键而重要的地位⑴。⑴望诊①望神一通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。健康时表现为得神即有神，疾病时表现为少神、假神、失神。②望色一通过观察面部与肌肤的色泽变化来诊察病情的方法，皮肤的光泽对判断病情的轻重和预后有重要意义。正常面色为常色，病色时表现为青色、赤色、黄色、白色、黑色五种。③望形体 -观察病人形体的强、弱、胖、瘦等情况［。④望舌一观察舌质与舌苔的变化，以诊察疾病的方法，又称舌诊。正常舌象为“淡红舌，薄白苔”，提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。舌色异常的表现有淡白、红、绛、青紫等，苔色异常表现为黄苔、灰苔、黑苔、少苔、无苔等。⑵闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。。健康人群应答自如、吐字清晰、气息畅通、节律均匀。而异常时语言的表现有：谵语、郑声、狂言。异常呼吸有：喘、哮、短气、少气。⑶问诊的内容包括：①问寒热询问病人有无怕冷或发热的感觉，是问诊的重点内容。寒热分类：恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。②问汗 询问病人有无汗出异常的情况。③问饮食饮食口味是脾胃功能的反应④问睡眠 睡眠与人体气血阴阳的盛衰密切相关，凡阴阳失调、气血亏虚均可扰乱正常的生理功能出现睡眠失常。⑤问小便⑥问大便询问排便的次数及排便的感觉，可判断疾病的寒热虚实。⑦问妇女经带⑧问疼痛询问疼痛的部位、性质、和持续时间。⑷脉象 脉象是有脉搏的速率、节律、强度、位置和形态所组成，与心排血量、心瓣膜功能、血压的高低、血管内血液的质和量以及末梢血管的功能状态等有关。正常脉象称“常脉”或“早脉”，常脉一息四至（约60-100次/min），不浮不沉，来去从容，和缓有力，节律均匀。脉象以浮脉、沉脉、虚脉、迟脉、实脉、洪脉、细脉等表现病证⑵。⑸体质的辨识根据王琦教授对中医体质的分类，划分为九种体质分别是：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［3］。（6）适宜的中医养生指导我们在随访中通过对患者以四诊所收集的主观、客观资料结合中医体质的辨识，分别从饮食、情志调养、体质调养、运动及食疗药膳等方面给患者适宜的中医养生保健方案，比如一个痰湿体质的高血压患者，我们建议他有清淡、低盐、低脂饮食，适量增加体力活动，戒烟限酒，减轻精神压力，保持平衡心理，介绍简单实用的茶饮、食疗并指导中国传统养生、健身法，如太极拳、太极剑、五禽戏等，使其投入到适合于自己体质的保健养生运动中去，从而达到预防并发病的发生，提高生活质量。慢性病中医辨证随访记录单的保存中医辨证随访记录表和患者的慢性病随访表一起保存在居民健康档案袋中。2讨论2.1中医辨识记录表作为对慢性病随访表的一个补充，在慢性病患者的管理中，增加了中医的内容，体现了中医特色，用中医基础理论知识，对慢性病患者病情进行客观、动态的、科学的评估，填写方便、快捷、操作性强。2.2通过对慢性病患者中医辨证和体质的辨识，本着因人制宜的原则，对慢病患者提供个性化的适宜的中医养生指导，提高慢病患者管理的依从性，有效的提高患者生活质量。2.3中医辨证内容博大精深，内涵丰富，本表由于受表格的限制，只是把中医辨证的重点内容和操作性强的部分罗列到其中，不能全面、完整地评估患者的病情，有一定的局限性，我们应该加强中医药理论知识的学