心肺复苏药物

一、复苏药物肾上腺素肾上腺素适用于心脏骤停的复苏，其具有a-肾上腺素能受体激动剂的特性，在心肺复苏时可增加心肌和脑的供血，但该药的8-肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议.因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。目前多采用肾上腺素“标准”剂量（SDE）静脉推注，基本不用心内注射。大剂量肾上腺素（HDE）指每次用量达到0.1—0.2mg/kg）与标准剂量（0.01—0.02mg/kg）相比，能使冠状动脉灌注压增加，自主循环恢复率增加。一组纳入9462例患者的随机研究表明，HDE组的自主循环恢复率及生存住院自主循环恢复率为26.1%，而SDE组为23.4%（p<0.01）。两组生存出院率无显著差异（HDE组2.9%，SDE组3.0%，p=0.73）。神经系统功能良好的生存情况在两组间无差异（HDE组2.2%，SDE组2.3%，P=0.75）。因此，HDE不改善长期生存及神经系统预后。HDE的副作用：研究结果表明，CPR后神经系统功能欠佳与HDE有关。HDE可引起复苏后中毒性高肾上腺素状态，引起心律失常，增加肺内分流，增加死亡率，可加重复苏后心功能不全，对脑细胞有直接毒性作用。综上所述，对心脏停搏经用SDE（1mg）未能复跳者，在国外有人主张使用大剂量，也有反对使用大剂量。两种意见未能统一。看来，要作出最后结论，还需要进行一系列临床前瞻性对比研究。结合我国目前临床对心搏骤停抢救的实践，多数医生倾向于在SDE无效时，第二次（3分钟）后即加大剂量。有两种方法：一是剂量缓增，如1mg，3mg，5mg；另一作法是立即用大剂量，即一次大于5mg。总之，目前对使用大剂量肾上腺素治疗尚无定论。肾上腺素气管内给药吸收良好，剂量一般为静脉内给药的2—2.5倍，并用10ml生理盐水稀释。肾上腺素也可用于有症状的心动过缓患者。当阿托品治疗和经皮起搏失败后，可用肾上腺素11^加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中持续静滴，对于成人其给药速度应从1ug/min开始，逐渐调节至所希望的血液动力学效果（2~10ug/min）。去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药。药物作用后心排血量可以增高，也可以降低，其结果取决于血管阻力大小、左心功能状况和各种反射的强弱。严重的低血压（收缩压<70mmHg）和周围血管阻力低是其应用的适应症。将去甲肾上腺素4mg加入250ml含盐或不含盐液体中，起始剂量为0.5—1.0ug/min逐渐调节至有效剂量。顽固性休克需要去甲肾上腺素量为8.30ug/min。需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体。多巴胺多巴胺属于儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，既有a-受体又有8-受体激动作用，还有多巴胺受体激动作用。生理状态下，该药通过。受体和分受体作用于心脏。在外周血管，多巴胺可以释放储存在末梢神经内的去甲肾上腺素，但去甲肾上腺素的缩血管作用多被多巴胺受体DA2的活性桔抗，所以生理浓度的多巴胺起扩血管作用。在中枢神经系统，多巴胺是一种重要的神经递质。作为药物使用的多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围多巴胺受体激动剂，而这些效应均与剂量相关。多巴胺用药剂量为2-4ug/kg.min时，主要发挥多巴胺样激动剂作用，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用。用药剂量为5-10ug/kg.min时，主要起81和82受体激动作用，另外在这个剂量范围内5-羟色胺和多巴胺介导的血管收缩作用占主要地位。用药剂量为10-20ug/kg-min）时，a受体激动效应占主要地位，可以造成体循环和内脏血管收缩。相对而言，酚妥拉明主要是选择性81受体激动剂，在增加心排血量的同时可以减轻交感神经张力。复苏过程中，由于心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态，常常选用多巴胺治疗。多巴胺和其他药物合用（包括多巴酚丁胺）仍是治疗复苏后休克的一种方案。如果充盈压改善，低血压持续存在，可以使用正性肌力药（多巴酚丁胺）或血管收缩药（如去甲肾上腺素）。这些治疗可以纠正和维持体循环的灌注和氧的供给。不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺液在同一输液器内混合，碱性药物可使多巴胺失活。多巴胺的治疗也不能突然停药，需要逐渐减量。多巴胺给药的推荐剂量为5—20ug/kg.min，超过10ug/kg・min可导致体循环和内脏血管的收缩，更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。以2—4ug/kg.min的剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管此剂量的多巴胺可以偶尔增加尿量，但尿量的增加并不能代表肾小球滤过率的改善。所以，目前不建议以小剂量多巴胺2—4ug/kg.min治疗急性肾功能衰竭少尿期。多巴酚丁胺多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物，具有很强的正性肌力作用，常用于严重收缩性心功能不全的治疗。该药要通过激动肝肾上腺能样受体发挥作用。主要特点是在增加心肌收缩力的同时伴有左室充盈压的下降，并具有剂量依赖性。该药在增加每搏心输出量的同时，可导致反射性周围血管扩张，用药后动脉压一般保持不变，常用剂量范围5—20ug/kg.min。但对危重患者而言，不同个体的正性肌力反应和负性肌力反应可以变化很大。老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。大于20ug/kg.min的给药剂量可使心率增加超过10%，能导致或加重心肌缺血。当给药剂量达40ug/kg.min时，可能导致中毒。氨力农和米力农氨力农和米力农是磷酸二酯酶III抑制剂，具有正性肌力和扩血管的特性。氨力农改善前负荷的效应较儿茶酚胺类药更加明显，对血流动力学的改善与多巴酚丁胺相似。磷酸二酯酶抑制剂可用于治疗对标准治疗反应不佳的严重心衰和心源性休克。对儿茶酚胺反应差及快速心律失常患者都是使用该药的适应症。瓣膜阻塞性疾病是使用该药的禁忌症。氨力农可在最初2—3分钟内给予0.75mg/kg，随后5—15ug/kg.min静滴，30分钟内可以再次给予冲击量。米力农治疗效果与氨力农相似，但血浆半衰期较长，不易调节静滴速度。中等剂量米力农可与多巴酚丁胺配伍使用，增加正性肌力作用。用药时可先给与一次静脉负荷量（50ug/kg，缓慢推注10分钟以上），然后375—750ng/kg.min维持静滴2—3天。地高辛地高辛作为正性肌力药物在心血管急救中巳限制使用。地高辛可通过减慢房室结传导，从而降低房扑或房颤患者的心室率。该药中毒剂量和治疗剂量相差很小，尤其是在低钾血症时更为明显。地高辛中毒可以导致严重的室性心律失常和心脏骤停。地高辛特异性抗体能用来治疗严重的地高亭中毒。对慢性房颤患者，地高辛可以安全有效地控制其心室率，但对于阵发性房颤患者，该药疗效较差。对处于高交感神经活性状态（如慢性充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进或运动时）的患者，该药控制心室率效果差。目前更愿意应用钙通道阻滞剂或8-肾上腺素能受体阻滞剂来控制房颤患者的心室率。对高交感神经活性状态，8-受体阻滞剂可能比钙通道阻滞剂带来更大的益处。硝酸甘油硝酸酯类药物因其可松弛血管平滑肌而应用于临床。对怀疑胸部缺血性疼痛或不适的患者，硝酸甘油可作为一线药物应用。舌下含服硝酸甘油能稳定吸收，并有较好的临床疗效。一般在1—2分钟内可以缓解心绞痛，疗效能持续30分钟。如使用3片药物仍不能缓解症状，患者就应该拨打急救电话，寻求急救医疗机构的帮助。对于急性冠脉综合征、高血压危象和充血性心力衰竭患者，需要仔细调节硝酸甘油静脉滴速。对于再次发生的心肌缺血、高血压急症或与心肌梗死相关的充血性心力衰竭，静脉滴注硝酸甘油是一种有效的辅助治疗。而对于下壁心肌梗死，硝酸酯类药物要谨慎应用。对依赖前负荷的右室心肌梗死，禁用硝酸酯类药物。硝酸甘油的药效主要取决于血容量状态，一小部分取决于服药的剂量。低血容量可以减弱硝酸甘油有益的血流动力学效应，同时可以增加发生低血压的危险，而低血压可以减少冠状动脉血流，加重心肌缺血。扩充血容量可以纠正由静滴硝酸甘油诱导的低血压的副作用。静脉应用硝酸甘油的其他副作用包括；心动过速、反常的心动过缓、由于肺通气/血流比例失常导致的低氧血症、头痛。硝酸甘油应该避免应用于心动过缓和严重的心动过速患者。对于怀疑有心绞痛的患者，应首先舌下合服1片硝酸甘油（0.3mg或0.4mg），如不适症状未能缓解，3—5分钟后可以重复应用。静脉持续滴注硝酸甘油（硝酸甘油50—100mg加入250ml液体中）的起始剂量为10—150ug/min，每5—10分钟增加5—10ug/min，直至达到最佳的血液动力学效应。小剂量的硝酸甘油（30—40ug/min主要扩张静脉，大剂量者（150—500ug/min）引起动脉扩张。用药时间持续超过24小时可能产生耐药性。硝普钠硝普钠是一种强效的、反应迅速的周围血管扩张剂，临床上用于治疗严重的心力衰竭和高血压急症。其直接扩张静脉的作用可以降低左、右心室的前负荷，减轻肺充血，从而减少左心室的容量和压力。扩张动脉的作用可以降低周围动脉阻力（后负荷），减少左室容量，减轻室壁张力，增加每搏心输出量，减少心肌耗氧量。如果血容量正常或略高，降低周围血管阻力经常会增加每搏心输出量，并轻度降低体循环血压。如果是低血容量状态，硝普钠会导致血压的严重下降和反射性心动过速。所以，应用硝普钠时要行严密的血流动力学监测，左心室的充盈压最好维持在15—18mmHg。有研究表明，临床上对多巴胺反应不好的低排高阻患者，应用硝普钠治疗有效，但并不能减少其死亡率。对主动脉关闭不全和二尖瓣反流的顽固性心力衰竭，硝普钠治疗有效。硝普钠可以减少高血压和急性缺血性心脏病患者的室壁张力和心肌作功，但是否可用其治疗急性心肌梗死（AMI），目前还有争议。硝酸甘油与硝普钠相比，前者降低冠脉灌注压的程度较小，增加缺血心肌血液供应的作用较大。在开展溶栓治疗前，硝酸甘油降低AMI死亡率的幅度较硝普钠大（45%对23%）。所以，硝酸甘油更适合于AMI扩张静脉治疗，特别是合并充血性心力衰竭时。当硝酸甘油不能将AMI和AMI诱发的急性充血性心力衰竭患者的血压降至正常时，方可考虑加用硝普钠治疗。硝普钠对肺动脉系统有扩张作用，可以改变肺病患者（如肺炎、急性呼吸窘迫综合征）缺氧性肺血管收缩，但这也可以加重肺内分流，导致新的低氧血症。硝普钠最主要的并发症是低血压。有的患者可能还会出现头痛、恶心、呕吐和腹部痉挛性疼痛。硝普钠可迅速代谢为氤化物和硫氤酸盐，氤化物也可以在肝内代谢为硫氤化物或与维生素B6合成化合物，硫氤化物可被肾脏代谢。如果肝肾功能不全，或使用剂量大于3ug/kg-min，并且用药超过72小时，需注意氤化物或硫氤化物的积累，此时要观察氤化物或硫氤化物引起的中毒迹象。氤化物中毒可以导致进行性加重的代谢性酸中毒。硫氤化物血清浓度大于120mg/L时可以诊断硫氤化物中毒。其临床表现为神志不清、反射亢进和惊厥。一旦出现中毒，要立即停止静滴硝普钠。如果氤化物血中浓度很高，或出现中毒的症状和体征，应静滴亚硝酸钠和硫代硫酸钠治疗。临床上可将硝普钠50—100mg加入250ml溶体中，因为该药遇光分解，静滴时需要将稀释液和输液管道用不透光材料包裹，静滴时要使用输液泵控制滴速。硝普钠的有效剂量为0.1—5.0ug/kg.min，也可能需要更大的剂量，最多10ug/kg.min。碳酸氢钠在心脏骤停和复苏后期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。高通气可以减少二氧化碳储留，纠正呼吸性酸中毒。目前很少有研究表明缓冲碱治疗可以改善预后。实验和临床资料表明，碳酸氢盐：（1）在动物实验中不能增强除颤的效果或提高生存率；（2）能降低血管灌注压；（3）可能产生细胞外碱中毒的副作用，包括血红蛋白氧饱和度曲线移动和抑制氧的释放；（4）可能导致高渗状态和高钠血症；（5）产生二氧化碳弥散人细胞内引起反常的细胞内酸中毒；（6）可加重中心静脉酸血症；（7）可使同时应用的儿茶酚胺失活。心脏骤停和复苏时，由低血流造成的组织酸中毒和酸血症是一个动态的发展过程。这一过程的发展取决于心脏骤停的持续时间和CPR时血流水平。目前关于在心脏骤停和复苏时酸碱失衡病理生理学的解释是：低血流条件下组织中产生的二氧化碳发生弥散障碍。所以在心脏骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础。交感神经的反应性不会因为组织酸中毒而受影响。只有在原来即有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类或苯巴比妥类药物过量的情况下，应用碳酸氢钠才会有效。另外，对于心脏骤停时间较长的患者，应用碳酸氢钠治疗可能有益。但只有在除颤胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时，方可考虑应用该药。应用碳酸氢钠以1mmo1/kg作为起始量。如有可能应根据血气分析或实验室检查结果得到的碳酸氢盐浓度和计算碱剩余来调整碳酸氢盐用量。为减少发生医源性碱中毒的危险，应避免完全纠正碱剩余。利尿剂速尿是一种较强的利尿剂，它通过抑制近端和远端肾小管及髓拌对销的重吸收而起作用。对急性肺水肿患者，速尿还有直接扩张静脉血管的作用；但对慢性心力衰竭患者，速尿有短暂的血管收缩作用。其对血管的作用可在5分钟内起效，随后尿量才会增加。所以，速尿可能对急性肺水肿治疗有效。有时单用大剂量髓拌利尿剂可能对患者无效，此时合用一些作用于近端肾小管的废埃类利尿剂可能会有效。两种利尿剂配伍使用常常会造成钾的丢失，因此需要密切观察血清电解质的浓度。速尿的用法为0.5—1.0mg/kg静脉缓慢推注。抗心律失常药物利多卡因利多卡因是治疗室性心律失常的药物，对急性心肌梗死（AMI）患者可能更为有效。利多卡因在心脏骤停时可用于：（1）电除颤和给予肾上腺素后，仍表现为心室纤颤（VF）或无脉性室性心动过速（VT），（2）控制巳引起血流动力学改变的室性期前收缩PVC，（3）血流动力学稳定的VT。给药方法：心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0—1.5mg/kg，快速达到并维持有效治疗浓度。顽固性VF或VT，可酌情再给予1次0.50—0.75mg/kg的冲击量，3—5分钟内给药完毕。总剂量不超过3mg/kg（或>200—300mg/h）。VF或无脉性VT当除颤和肾上腺素无效时，可给予大剂量的利多卡因1.5mg/kg。只有在心脏骤停时才采用冲击量疗法，但对心律转复成功后是否给予维持用药尚有争议。有较确切资料支持在循环恢复后预防性给予抗心律失常药物，持续用药维持心律的稳定是合理的。静脉滴注速度最初应为l—4mg/min若再次出现心律失常应小剂量冲击性给药（静注0.5mg/kg）,并加快静滴速度（最快为4mg/min）胺碘酮静脉使用胺碘酮的作用复杂，可作用于钠、钾和钙通道，并且对a-受体和8-受体有阻滞作用，可用于房性和室性心律失常临床应用于：（1）对快速房性心律失常伴严重左心功能不全患者，在使用洋地黄无效时，胺碘团对控制心室率可能有效。（2）对心脏停搏患者，如有持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。（3）对控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速有效。（4）可作为顽固的阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速电转复的辅助措施，以及心房纤颤（AF）的药物转复。（5）可控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对严重心功能不全患者静注胺碘酮比其他抗房性或室性心律失常药物更适宜。如患者有心功能不全，射血分数小于40%或有充血性心衰征象时，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。在相同条件下，胺碘酮的作用更强，而较其他药物致心律失常的可能性更小。给药方法为先静推150mg/10min，后按1mg/min持续静滴6小时，再减量至0.5mg/min。对再发或持续性心律失常，必要时可重复给药150mg。一般建议，每日最大剂量不超过2g，有研究表明，胺碘酮相对大剂量125mg/小时持续24小时（全天用量可达3g）时，对AF有效。心脏骤停患者如为VF或无脉性VT，初始剂量为300mg，溶于20—30ml生理盐水或葡萄糖液内快速推注。对血流动力学不稳定的VT及反复或顽固性VF或VT，应增加剂量再快速静推150mg，随后按lmg/min的速度静滴6小时，再减至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g。胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓，预防的方法是减慢给药速度，若巳出现临床症状，可通过补液，给予加压素、正性变时药或临时起搏。胺碘酮通过改变旁路传导而对治疗室上性心动过速有效。虽对胺碘酮治疗血流动力学稳定的室性心动过速（VT）研究不多，但对于治疗血流动力学不稳定的VT或VF效果较好。胺碘酮和普鲁卡因欧胺一样均有扩血管和负性肌力的作用，这些作用会使血流动力学变得不稳定，但常与给药的量和速度有关，而且通过血流动力学观察，静脉应用胺碘酮较普鲁卡因酰胺有更好的耐受性。静脉注射索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺对室上性心动过速，包括有或无提前激动的房性心律失常均有效。有缺血性心脏病患者应用Ic类药物如拉卡因和普罗帕酮，其死亡率增加，故对此类患者要避免应用Ic类药物。阿托品阿托品用于逆转胆碱能性心动过缓、血管阻力降低、血压下降。治疗窦性心动过缓，交界区房室传导阻滞或室性心脏停搏，结下阻滞（MobitzII型）不用阿托品。使用方法：心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予1.0mg静注，3—5分钟重复给药；仍为缓慢心律失常，可每间隔3—5分钟静注一次0.5—1.0mg，至总量0.04mg/kg。总剂量为3mg（约0.04mg/kg）的阿托品可完全阻滞人的迷走神经。因阿托品可增加心肌氧需求量并触发快速心律失常，故完全阻断迷走神经的剂量可逆转心脏停搏。如剂量小于0.5mg时，阿托品有拟副交感神经作用，并可进一步降低心率。阿托品气管内给药也可很好吸收。AMI患者应慎用阿托品，因致心率过速会加重心肌缺血或扩大梗死范围。静注阿托品极少引发VF和VT。阿托品不适用于因浦肯野氏纤维水平房室阻滞所引起的心动过缓，（MobitzII型房室阻滞和伴宽QRS波的III度房室阻滞），此时，该药很少能加快窦房结心率和房室结传导。4.8-受体阻滞剂8-受体阻滞剂对急性冠脉综合征患者有潜在益处，包括非Q波心肌梗死（MI）和不稳定型心绞痛。若无其它禁忌症，8-受体阻滞剂可用于所有怀疑为AMI或高危的不稳定型心绞痛患者。8受体阻滞剂也是一种有效的拉心律失常药，8-受体阻滞剂可降低VF的发生率。作为溶栓的辅助性药物可减少非致命性再梗死的发生率和心肌缺血的复发，而不适于溶栓的患者早期使用口受体阻滞剂也可降低死亡率。氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔可显著降低未行溶栓MI患者VF的发生率。一般建议使用剂量为5mg，缓慢静注（5分钟以上），观察10分钟，患者如能耐受，可再给5mg缓慢静注5分钟以上，而后每12小时口服50mg。倍他乐克按5分钟缓慢静注5mg一次，至总量达15mg，静注15分钟后开始口服50mg，每日2次，患者如能耐受，24小时后改为100mg，每日2次。Esomolol是一种静脉用短效（半衰期2—9分钟）选择性8-受体阻滞剂，建议室上性心动过速（SVT）紧急治疗应用，包括PSVT，并在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速、尖端扭转型VT、心肌缺血°Esomolol用药剂量控制较复杂，需要使用输液泵。静脉应先给予负荷量：0.5mg/kg（1分钟内）而后按维持4分钟，如药物作用不够充分，可再给予冲击量0.5mg/kg，l分钟内给药完毕，并将维持量增至100ug/kg.min，可每4分钟重复给予冲击量0.5mg/kg和维持量［按50ug/kg.min递增］，直至最大剂量300ug/kg.min，如有必要，可持续48小时静脉滴注。8-受体阻滞剂的不良反应包括：心动过缓、房室传导延迟和低血压。其绝对禁忌症是：II度、III度房室传导阻滞，低血压，严重充血性心衰，与支气管痉挛有关的肺部疾病。钙通道阻滞剂异搏定和硫氮卓酮属于钙通道阻滞剂，可减慢房室结传导并延长其不应期，此作用可终止经房室结的折返性心律失常。对AF房扑或频发房性期前收缩患者，给予钙通道阻滞剂可控制心室率。由于此类药物可能降低心肌收缩力，因此对严重左心功能不全患者，可能会导致心功能恶化。静脉给予异搏定可有效终止窄QRS波形的PSVT，并可用来控制AF时的心室率。但需注意，腺苷应是治疗窄QRS波形PSVT的首选药物。但由于腺苷的半衰期极短，在控制AF或房扑心室率时往往无效。异搏定初始剂量为2.5—5mg，2分钟内静脉给药完毕，若无效或无副反应，可每15—30分钟重复给药5~10mg，最大剂量20mg。只有为窄QRS波形PSVT或确定为室上性心律失常患者才使用异搏定。切不能用于左室功能受损或心衰患者。硫氮卓酮初始剂量为0.25mg/kg，第2次剂量为0.35mg/kg，与异搏定作用相似。其优点是心肌抑制作用比异搏定弱。硫氮卓酮控制AF或房扑心室率的给药方法为5—15mg/h静滴。异丙肾上腺素异丙肾上腺素是纯8受体激动剂，具有正性肌力作用和正性变时效应，可增加心肌氧耗、心排血量和心脏作功，对缺血性心脏病、心衰和左室功能受损患者会加重缺血和心律失常。对巳影响血流动力学的心动过缓，在用阿托品和多巴酚丁胺无效，又尚未行经皮或经静脉起搏处置时，予