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文档简介
幼/L心理健康调查问卷幼儿心理健康调查问卷(Conners父母用量表)这是一个关于幼儿心理健康状况的调查问卷,调查结果将用于课题《幼儿心理健康教育研究》,请各位父母不用担心,本着对科学负责的原则,请您务必'如实填写,如果您需要孩子的调查结果,请您留下联系方式,统计结果出来以后我会发给您!谢谢您的支持!需要统计结果的请您留下联系方式一、基本信息幼儿性别:年龄:(周岁)父亲职业:母亲职业:父亲文化程度:入小学B初中C高中C大专。本科E硕士F博士母亲文化程度:入小学B初中C高中C大专。本科E硕士F博父母婚姻状况:A正常B离异C单亲一周与儿童分离的时间:A从不分离B1-2天C3-4天D5-7天家庭经济条件:A较低B中等C较高。很高主要抚养人:A父母B爷爷奶奶或外公外婆C父母与爷爷奶奶或外公外婆共同抚养D其他人所在城市二具体项目:()某种小动作(如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛)A无8稍有C相当多。很多()对大人粗鲁无礼()在交朋友或保持友谊上存在问题A无8稍有C相当多。很多()易兴奋,易冲动A无8稍有C相当多。很多()爱指手划脚A无8稍有C相当多。很多()吸吮或咬嚼(拇指、衣服、毯子)A无8稍有C相当多。很多()容易或经常哭叫A无8稍有C相当多。很多()脾气很大A无8稍有C相当多。很多()白日梦A无8稍有C相当多。很多()学习困难()扭动不发A无8稍有C相当多。很多()惧怕(新环境、陌生人、陌生地方、上学)A无8稍有C相当多。很多()坐立不定,经常“忙碌”A无8稍有C相当多。很多()破坏性A无8稍有C相当多。很多()撒谎或捏造情节A无8稍有C相当多。很多()怕羞A无8稍有C相当多。很多()造成的麻烦比同龄孩子多A无8稍有C相当多。很多()说话与同龄儿童不同(像要儿说话、口吃、别人不易听懂)A无8稍有C相当多。很多()抵赖错误或归罪他人A无8稍有C相当多。很多()好争吵A无8稍有C相当多。很多()撅嘴和生气()偷窃A无8稍有C相当多。很多()不服从或勉强月眦A无8稍有C相当多。很多()优虑比别人多(忧虑、孤独、疾病、死亡)A无8稍有C相当多。很多()做事有始无终A无8稍有C相当多。很多()感情易受损害A无8稍有C相当多。很多()欺凌别人A无8稍有C相当多。很多()不能停止重复性活动A无8稍有C相当多。很多()残忍A无8稍有C相当多。很多()稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙,依缠别人,常需别人鼓励、支持)A无8稍有C相当多。很多()容易分心或注意不集中成为一个问题A无8稍有C相当多。很多()头痛()情绪变化迅速剧烈A无8稍有C相当多。很多()不喜欢或不遵从纪律或约束A无8稍有C相当多。很多()经常打架A无8稍有C相当多。很多()与兄弟姐妹或小伙伴不能很好相处A无8稍有C相当多。很多()在努力中容易泄气A无8稍有C相当多。很多()妨害其他儿童A无8稍有C相当多。很多()基本上是一个不愉快的小孩A无8稍有C相当多。很多()有饮食问题(食欲不佳、进食中常跑开)A无B稍有C相当多D很多()胃痛A无8稍有C相当多。很多()有睡眠问题(不能人睡、早醒、夜间起床)A无B稍有C相当多D很多()其他疼痛A无8稍有C相当多。很多()呕吐或恶心A无8稍有C相当多。很多()感到在家庭圈子中被欺骗A无
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