alk重排阳性nsclc患者crizoib重排的临床研究

alk重排阳性nsclc患者crizoib重排的临床研究

2011年8月，美国食物和药物管理局（af）批准了crizotib（pf-022466，商品名称xlkori和kalmin，惠瑞），以治疗间变性肿瘤激酶（alk）遗传因素重排阳性。这是非小细胞肺癌（gsc）的一个里程碑，也表明nsc是抗高血压药物。这是抗高血压药物中的另一个里程碑，它显示了抗高血压药物中亚组的日益关注。本文就NSCLC患者中ALK基因重排及crizotinib在这一亚组人群中的应用综述如下:1eml4-alk融合基因ALK基因首先在间变性大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)中被发现,其重排突变NPM-ALK融合基因具有致癌性。后继研究发现ALK基因突变参与了多种肿瘤包括间变性大细胞淋巴瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、神经母细胞瘤的发病。2007年在肺腺癌组织中发现了ALK基因突变:2号染色体短臂内发生倒置突变,使得棘皮动物微管相关蛋白4(echinodermmicrotubule-associatedprotein-like4gene,EML4)基因的1～13号外显子与ALK基因的20～29号外显子融合形成EML4-ALK融合基因。转染了EML4-ALK融合基因的NIH-3T3成纤维细胞具有恶性转化能力。表达EML4-ALK融合基因的转基因小鼠出现双肺多发腺癌,应用ALK抑制剂可使肿瘤缩小。由于断裂融合位点的不同,迄今至少已有11种EML4-ALK变异体在NSCLC中被发现。在NSCLC中ALK也有与其他基因(如TFG、KIF5B)融合的报道,但这些融合基因明显少见。ALK蛋白属于酪氨酸激酶受体家族,生理状态下,活化配体与胞外受体结合后引起ALK二聚化,继而胞内酪氨酸残基磷酸化,活化下游信号传导通路。但EML4-ALK融合蛋白可以不依赖配体地持续激活激酶结构域,活化下游的RAS-MEK-ERK、PI3K-AKT等信号通路,导致细胞增殖和存活失控。2crizeminib对k-alk的激活作用Crizotinib是一种小分子ATP竞争性抑制剂,对ALK和c-Met/肝细胞生长因子受体(HGFR)以及它们的致癌变异体具有选择性抑制作用。在NPM-ALK依赖的Karpas299和SU-DHL-1细胞系中,crizotinib可以抑制NPM-ALK的磷酸化,抑制细胞增殖、促进细胞凋亡。在Karpas299细胞株的鼠移植瘤模型中,crizotinib抗肿瘤活性呈剂量依赖性,与NPM-ALK磷酸化的抑制程度相关,在NPM-ALK信号通路中的一些关键介质也同时受到抑制。3crizetib的临床意义Crizotinib的Ⅰ期临床研究PROFILE1001共分为2部分。第1部分剂量爬坡实验确定最大耐受剂量为250mgbid,同时观察到ALK重排NSCLC患者临床症状改善明显。所以在实验的第2部分纳入FISH检测ALK重排阳性的NSCLC患者。82例患者中,客观有效率(objectiveresponserate,ORR)为57%,疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)达90%,其中87%的患者在8周内达到DCR。1年总生存(overallsurvival,OS)为77%,2年为64%,中位OS没有达到,OS与性别、种族、吸烟史、年龄无关。另外选取了37例ALK重排阳性但未经crizotinib治疗的患者,1年OS为73%,2年为33%,中位OS为20个月。研究者建议将crizotinib作为ALK重排NSCLC患者的标准治疗。2011年更新了PROFILE1001研究中共119例患者的情况。119例患者中,中位年龄51岁,性别分布没有差异,不吸烟者(72%)、腺癌(97%)常见,均没有EGFR突变,87%患者既往接受过多线治疗。ORR达61%,DCR为88%,平均反应持续时间为11.2个月,55%患者在开始治疗8周内肿瘤缩小达到客观缓解。初步估算PFS约10个月。部分患者在开始治疗的数天内即出现症状的改善和肿瘤的缩小。Crizotinib单次给药后4～6h达到血浆峰浓度,半衰期为46h,250mgbid给药后15d达到稳态血药浓度,平均血浆游离药物谷浓度为256μg/L,高于临床前研究中抑制ALK和c-Met所需浓度。100mgqd到300mgbid时其药代动力学呈线性特征。进食对crizotinib血药浓度影响甚微。主要经肝脏细胞色素P4503A(CYP3A)同功酶代谢。63%经粪便排出,23%经尿液排出。1例患者(口服250mgcrizotinib5h后)检测了脑脊液中crizotinib浓度为0.616μg/L,血药浓度为237μg/L,脑脊液/血浆药物浓度比为0.0026,提示crizotinib可能不易穿透血脑屏障。PROFILE1005是关于crizotinib的Ⅱ期临床研究,纳入ALK重排(FISH检测)、化疗失败的NSCLC患者136例,主要终点为ORR。中位年龄52岁,性别分布没有差异,不吸烟者(68%)、腺癌(94%)常见,93%患者既往接受过多线化疗。ORR达50%,83%患者出现靶病灶缩小,平均反应持续时间为9.8个月,79%患者在开始治疗8周内肿瘤缩小达到客观缓解,88%的患者仍在治疗中。大多数患者临床症状得到改善。基于以上研究,2011年8月美国FDA批准了crizotinib用于FISH检测ALK重排阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者。2项crizotinib的Ⅲ期临床研究正在进行中。PROFILE1014比较crizotinib与顺铂(或卡铂)联合培美曲塞一线治疗晚期ALK重排非鳞癌NSCLC患者,PROFILE1007比较crizotinib与培美曲塞(或多西他赛)二线治疗晚期ALK重排NSCLC患者,主要终点均为PFS。已有回顾性分析提示,培美曲塞治疗ALK重排NSCLC患者可以延长PFS,提高ORR。对于这2个比较crizotinib与含培美曲塞化疗的Ⅲ期临床研究的结果,更让我们拭目以待。4使用时间长或停药后不适消失Crizotinib大部分不良反应为1～2度,停药后可恢复,大部分患者耐受良好。最常见的不良反应为1度视觉障碍(62%),表现为周边视野光“拖尾”感、复视、畏光、视觉模糊等,随着使用时间延长或停药后不适感消失。其他常见不良反应还包括消化道反应(恶心53%、腹泻43%、呕吐40%和便秘27%)、水肿28%、乏力20%(3～4度2%)、食欲减退19%、头晕16%、神经病变13%和皮疹10%。餐后用药可以减少恶心呕吐的发生。13%的患者转氨酶升高,常在开始治疗的2个月内出现,5%的患者3～4度升高,但仅1.5%的患者需要永久停药。1.6%的患者出现治疗相关的危及生命的肺炎,常在开始治疗的2个月内出现,如果出现应立即停药。1.3%的患者出现QTcF>500ms。5alk融合基因与egfr突变、kras突变的关系EML4-ALK融合基因首先在吸烟者的肺腺癌组织中发现,但后继分析发现这种突变更易出现在不吸烟或少吸烟的患者中,吸烟者中阳性率约0%～8.3%,不吸烟者中阳性率约0%～22.4%[4,17,18,19,20,21]。与EGFR突变人群和EGFR/ALK双野生型人群相比,ALK重排人群年龄更轻。组织学类型以腺癌为主,在亚裔人群中,肺泡样腺癌多见,在高加索裔人群中,印戒细胞癌多见。绝大部分情况下,ALK融合基因与EGFR突变、KRAS突变不共存。ALK重排NSCLC患者与EGFR/ALK双野生型相比,对包含铂类化疗的缓解率和OS没有差异。用RACE-coupledPCR分析103例中国人NSCLC标本,ALK融合基因总阳性率11.6%,腺癌患者中阳性率16.13%,不吸烟者中阳性率19.23%,吸烟者中阳性率3.9%,在EGFR/KRAS双野生型患者中阳性率42.80%。提示EML4-ALK融合基因在中国NSCLC患者中阳性率较高,特别是在无EGFR/KRAS基因突变的腺癌人群中。6alk重排的检测检测ALK重排的方法包括荧光原位杂交(FISH)“分离”分析、RT-PCR、免疫组化染色(IHC)。FISH“分离”分析是唯一确认与crizotinib疗效相关的方法,VysisALKBreakApartFISHProbeKit也是FDA唯一批准用于检测ALK重排的标准方法。FISH检测必须满足3个条件才能诊断ALK重排阳性:1)至少计数50个细胞;2)至少15%的肿瘤细胞含有ALK断裂信号或单独3′ALK信号(橙色);3)ALK的3′(橙色)和5′(绿色)探针距离至少为2个信号直径方可认为是断裂信号阳性。FISH检测无需知道ALK融合基因的融合伴侣,可以使用福尔马林固定石蜡包埋的组织。但对判读者的要求较高,且价格昂贵,限制了其作为常规筛查的使用。相对于FISH检测,RT-PCR技术在各实验室研究中应用更加广泛。但RT-PCR要求知道ALK融合基因的融合伴侣来设计引物,甲醛固定石蜡包埋的组织中RNA可能保存不当影响检测,相对于FISH检测需要的组织量更多,且存在假阳性可能,使RT-PCR在临床工作中的应用受到了限制。ALK重排的另一检测方法是IHC。目前ACLC中已有多个ALK抗体用于IHC检测,但由于ALK重排的NSCLC患者肿瘤组织中ALK蛋白表达明显低于ACLC,IHC检测ALK重排的阳性率降低。研究发现,在IHC3+和IHC0与FISH检测的阳性和阴性基本符合,但部分IHC2+和IHC1+的患者FISH检测为阳性。由于IHC检测更加经济、方便,将IHC作为初筛方法,而FISH作为IHC1+～2+患者的确诊方法,也许是将来临床工作中检测ALK基因重排的手段。7alk融合基因耐药PROFILE1001研究中1例患者在crizotinib治疗5个月后出现继发耐药,再次检测发现肿瘤在EML4-ALK融合基因中新出现2个独立突变,C1156Y和L1196M。PROFILE1001研究中11例对crizotinib原发和继发耐药的患者进展后再次获取标本与治疗前标本进行比对分析:2例为L1196M突变;1例为G1269A突变;1例出现了ALK融合基因拷贝数扩增(copynumbergain,CNG);1例为G1269A合并CNG;1例新出现了EGFR基因L858R突变;1例原发耐药的患者合并存在KRAS突变;1例新出现了KRAS突变;1例出现了ALK融合基因阴性的肿瘤,但是未找到驱动基因;2例(包括1例原发耐药)未明确耐药机制。提示crizotinib的耐药机制还比较复杂,包括融合基因继发突变(如C1156Y、L1196M、G1269A,这些突变常导致crizotinib结合障碍)、ALK融合基因CNG、合并或继发其他基因突变等。目前关于crizotinib耐药的病例报道和分析并不是很多,对孰是crizotinib耐药的主要机制下结论还为时尚早,还有待crizotinib上市后进一步的观察分析。针对crizotinib耐药的第2代ALK抑制剂(NVP-TAE684、AP26113和Hsp90抑制剂等)的研究正在进行中。8两组患者的安全性对比肺癌是全世界最常见的恶