人工耳蜗植入后并发脑膜炎相关问题的研究

人工耳蜗植入后并发脑膜炎相关问题的研究

人工耳蜗是对严重和重度听力损失患者进行重建声音世界最有效的方法之一。该设备和相应的手术方法已经开发得很成熟，相关并发症的发生率也达到了很低的水平。但是,作为一种异体植入和有创手术,其相关并发症仍然不容忽视,且有些并发症和由此导致的后果仍极为严重。1并发症的发生机制随着人工耳蜗植入手术的深入开展,手术方式和植入装置的日臻完善,临床医师对术后并发症的认识也越来越细致全面。目前,绝大多数学者将人工耳蜗植入手术的并发症分为严重并发症和非严重并发症两大类。严重并发症包括:电极植入失败需行再次手术,永久性面神经麻痹,严重感染及持续性脑脊液漏等;非严重并发症是指只需通过内科保守治疗及听力干预等方法就能处理的并发症,其中包括切口局部感染和非听性刺激等。2并发症的预防人工耳蜗植入后引起的脑膜炎,常可引起严重后果,除有可能需要取出装置及进一步治疗外,也是惟一可能导致患者死亡的术后并发症。因此归入严重并发症毋庸置疑。2.1细菌fig性脑损伤发生率及合并和安全性分析人工耳蜗作为一种植入体,是否会增加被植入者出现各种并发症的概率,始终为大多数学者所关注。Hoffman等回顾性分析了1905例行人工耳蜗植入的儿童,发现细菌性脑膜炎的发病率为0.05%,即在被调查的儿童中仅有1例儿童患有细菌性脑膜炎。Reefhuis等分析了美国从1997年1月～2002年8月年龄小于6岁共4264例行人工耳蜗植入的儿童,植入后脑膜炎总发生率为每年239.3/10万,围术期的发生率为0.21%。而Cunningham等回顾分析了1993～2002年733例(成人462例,儿童271例)行人工耳蜗植入者,无一例术后并发脑膜炎。Green等回顾分析了214例18～80岁行人工耳蜗植入者,未发现术后并发脑膜炎。因此总体上说脑膜炎在人工耳蜗术后并发症中的发生率较低,而死亡率则更低。但即便如此,因手术过程增加了并发脑膜炎的风险,且该并发症的有无又密切关系着植入手术的成败,因此该并发症的有无显得极为重要。2.2人工耳蜗植入并发症患者的危险因素由于人工耳蜗植入后并发脑膜炎后果严重,引起了许多专家的关注。2004年2月在西班牙巴伦西亚召开的第2届听觉植入国际研讨会上,与会专家对人工耳蜗植入后并发脑膜炎的相关问题作了专题讨论。专家们调查了北美和欧洲绝大多数人工耳蜗中心,对在这些中心行耳蜗植入并发脑膜炎的患者进行分析,结果显示:绝大多数患者脑膜炎发生在术后1年内;年龄小于5岁的儿童和有明显致病因素的患者更容易发生;最常见的致病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。该会议总结了人工耳蜗植入后并发脑膜炎的几种可能危险因素:①一般危险因素:极重度耳聋患者发生脑膜炎的可能性大于一般人群;年龄小于5岁;有植入性假体;以前有脑膜炎病史。②耳源性危险因素:中耳炎;内耳畸形。③外科相关因素:细菌的隐性感染;耳蜗切开处是否进行封闭或封闭是否严密;植入的电极是否有定位器等。2.3术后赫克的病因2.3.1植入术后并发症嘴唇型Biernath等报道1例患者终因脑膜炎取出装置,而该患者同时伴有脑脊液漏和先天性耳蜗畸形。Suzuki等报道1例Mondini畸形患儿植入术后并发脑膜炎死亡。Callanan等也认为,有先天畸形的患者术后易并发脑膜炎,后果可能较严重,甚至术前可能出现脑膜炎。因此可以看出,在人工耳蜗植入患者中如有内耳先天畸形和(或)脑脊液漏者并发脑膜炎的可能性明显增高。2.3.2定位器的使用针对在人工耳蜗植入的儿童中脑膜炎发病率较高的问题,Reefhuis等认为可能是使用了带有定位器(positioner)的人工耳蜗的原因。带有定位器的人工耳蜗是耳蜗公司在1999～2002年生产的一种新产品,所谓定位器是指在植入电极旁边的一根微小硅胶楔形体,它可使植入电极更加贴紧蜗轴从而更有利于电信号的传递。作者分析定位器不仅要使耳蜗切开口扩大,还有可能使植入的电极移位,同时可能严重损伤基底膜和骨螺旋板,从而增加了并发症的发生。在研究中,作者限定了脑膜炎的发病时间即1999～2002年,该期限正好是带有定位器的人工耳蜗上市使用的时间,结果显示脑膜炎的发生同定位器使用间的校正比值比为5.6,显示明显相关。其他作者的研究也得出同样的结论。因此耳蜗公司在2002年6月主动召回了这一款产品。在这一时期,国内的一些耳蜗中心也曾使用过带有定位器的植入装置,但未有脑膜炎发生的报道。目前全球范围内已不再使用该类型人工耳蜗。2.3.3人工耳蜗植入在临床工作中,人们发现患者在植入前如患有中耳炎则可能与术后脑膜炎的发生相关。目前普遍认为中耳炎症经耳蜗向颅内感染是脑膜炎发生的主要途径,因此如患者患有中耳炎,必须在中耳炎彻底治愈后再考虑行人工耳蜗植入。尤其是儿童患者,术前如发现中耳炎则更应全面系统治疗,即便如此患儿术后出现脑膜炎的概率也高于正常儿童。2.3.4重、难点类路径现多数学者认为在耳蜗与蛛网膜下腔之间的正常解剖或潜在通道是引起脑膜炎的重要径路。如:耳蜗水管,内听道底通过耳蜗神经的微孔,耳蜗先天异常形成的裂隙及筛区的异常裂隙等。这些孔道都增加了形成外淋巴或脑脊液漏的可能性,而通过镫骨足板的裂隙经卵圆窗进入中耳是脑脊液耳漏最常见的通路。2.4发病儿童纠纷Biernath等统计了美国从1997年1月1日～2002年9月15日人工耳蜗植入后由肺炎链球菌引起脑膜炎的发生率为每年138.2/10万,是一般儿童发病率的30倍以上。Callanan等认为细菌性脑膜炎患者的发病率和致死率均较高,而由肺炎链球菌引起的脑膜炎致死率为15%～60%,是格拉斯哥分级小于7的颅脑昏迷患者死亡率的10倍;是年龄大于45岁的老年患者或脑脊液葡萄糖含量低于0.6mmol/L患者死亡率的7倍;是肺炎患者死亡率的4倍。由此可见在细菌性脑膜炎中肺炎链球菌是最重要的致病菌之一。2.5耳蜗植入的预防原则及在术后管理方面的建议术前:①术前利用HRCT/MRI对耳蜗迷路进行分析可以发现部分骨迷路及膜迷路异常;②针对脑膜炎发生后脑脊液培养主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌(肺炎链球菌更为常见)的情况,绝大多数学者认为最好在术前针对这些细菌行预防接种,这样可以明显减少细菌性脑膜炎的发生或使已发生的脑膜炎症状减轻。术中:①Luntz等在研究中发现,术中尽量减小耳蜗开窗口,同时用颞肌筋膜严密封闭切开口,必要时暂时封闭咽鼓管鼓室口,术后无一例脑脊液漏及迷路炎和脑膜炎发生。②对于有中耳或内耳畸形的患者,中耳炎常常先于迷路炎和脑膜炎发生,因此手术修复畸形亦十分必要。Bluestone推荐畸形修复手术可与植入手术同时进行。③对于围术期抗生素的使用,目前FDA推荐围术期最好预防性使用有效抗生素,现这一观点已被绝大多数临床医师采纳。术后:术后密切随访警惕脑膜炎的症状,也是减少并发症的重要环节。植入后2年内家长及工作人员要密切关注患儿是否有急性中耳炎和脑膜炎症状,如在低龄儿童中出现发热、嗜睡、易激惹、厌食,在大龄儿童及成人中出现头痛、恶心、呕吐、畏光、颈强等。在第2届听觉植入国际研讨会上专家建议:要让已行耳蜗植入和