新型冠状病毒诊疗方案

新型冠状病毒感染病例诊疗方案一、前言自2012年6月以来，近3个月内在沙特和卡塔尔各出现1例严重急性下呼吸道感染病例，表现为类SARS样的临床过程。经对呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合酶链式反应（PCR）扩增和病毒分离，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，确定2例病例的感染病原均为同一种新型冠状病毒。第一例患者为60岁男性沙特阿拉伯人，于6月20日病死；第二例患者为49岁男性卡塔尔人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔尔后于9月7日因发生严重呼吸道感染收住当地重症监护病房，于9月11日被转运至英国救治，目前仍处于病危状态。从核酸序列相似性的角度，这一新型致病的冠状病毒与SARS-CoV并不相同（我国大陆及香港SARS冠状病毒与该新病毒相应区段核苷酸同源性为70-80%）。在流行病学方面，未发现先证病例相关的第二代病例，未见人间传播的证据，因此，尚无类似SARS迅速传播的流行病学特征。另外，疾病的来源、传播途径、潜伏期和感染后疾病的严重程度等均也未得到证实，同时也不能完全排除动物源性感染。因此，在诊断上，除了急性呼吸道感染表现外，主要是通过实验室对泛冠状病毒的保守序列进行扩增，必要时进行对扩增产物进行测序，并在临床收集的标本中分离培养病毒等相关病原。与此同时，其他更为快速、敏感、特异的诊断方法和措施仍在积极探索过程中。由于目前病例数量少，尚无确切的临床规律可循，鉴此，以SARS冠状病毒（SARS-CoV）所致严重呼吸道感染（重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征）的诊疗方案为主要参考，制定本诊疗方案。二、病原学新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物学特征随着研究的深入，有待于进一步阐述和鉴别。在蝙蝠的某些种类中发现过SARS病毒前体，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠状病毒的自然宿主，但对新冠状病毒尚无任何资料佐证。即使应用了新冠状病毒全序列比对，发现与新型冠状病毒最接近的蝙蝠冠状病毒HKU4-1病毒核昔酸序列也仅有约50-60%的相似，因此不能直接推断动物感染源。三、流行病学目前已经报告的两例病例没有发现人间传播，传染源不明。因该病以中东国家为首发地区，密切监测来自该地区的输入性病例。截止2012年9月25日，新型冠状病毒感染地区和可能发生感染传播的地区包括卡塔尔、沙特阿拉伯两个国家。四、发病机制和病理新型冠状病毒感染的发病机制可能和SARS-CoV感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白（还有HE蛋白）与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HC-229E）能特异的与人类氨肽酶用aminopeptidase）结合。第二群冠状病毒冠状病毒（如HcoV-NL63和SARS-CoV）与血管紧张素转化酶2（ACE2）结合，还可同时与9-O乙酰神经氨酸分子结合。目前还没有发现OC43和HKU1有类似的受体。SARS冠状病毒感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生〃细胞因子风暴〃。从目前两例新冠状病毒感染病例打的发展进程来看，可能也有类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。五、临床表现和实验室检查（一）临床表现.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为10天左右。.临床表现：突然起病，高热，体温可达9-40℃,可有畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力，食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。目前尚无法确定有无轻症患者。（二）影像学表现发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。（三）实验室检查.一般实验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。.病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒抗原、核算和抗体检测。病毒分离为实验室检测〃金标准〃，病毒核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对于病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获^得结果。（2）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。参照WHO有关标准流程。（3）血清学诊断：检测新冠状病毒特异性gm和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检测难以在近期内实施微量中和实验。六、临床诊断WHO于9月25日对这一新型冠状病毒所致感染的病例分别作出了以下诊断标准。（一）疑似病例患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温238℃、咳嗽；有胸部影像学改变、肾功能改变等。.流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。（二）确诊病例满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性。七、鉴别诊断主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。八、治疗（一）基本原则.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早NCU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。.一般治疗与密切监测。（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。(3)根据脉氧饱和度的变化，及时给与有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。.抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对SARS-CoV无明显疗效，推测对新冠状病毒的疗效难以奏效。其他抗病毒药物的疗效尚待探索。.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。.中医中药治疗：依据中医学〃外感热病、风温肺热病〃的辩证论治规律进行。：(1)外协闭肺证主症：发热或恶寒，咳嗽，喘促，痰白等。治法：祛邪宣肺，止咳平喘(2)痰热壅肺证主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腑胀便秘等。治法：清热化痰，宣肺定喘。(3)正伤邪恋证主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤或青嵩鳖甲汤加减。(二)重症病例的治疗建议。对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持(包括氧疗、无创有创通气)、循环支持和肾脏支持等。十、出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。附件3:新型冠状病毒医院感染预防与控制技术指南为速一,罗指导医捏机构做好奸型痢状制毒法魔赛桀放; 时与控制工作」降低发生新型刑状病番医昵感柒的属趴规苑医务人同行为「特制定本技术指南.一、基本要求<-）医疗机捋应当报据新迓国以病毒的流行病学将点，针对传谏矗、传榴途经和易感人群抗三个环节,结合实标揩绻制定相鹿的工伶制度和工作流程.（二）医疗机构应当和嘱对医务人员的施机提高医穿人民对新型死状藏毒医院感爽预防与投制的庵识和工作水心橄到早发飙早轴，早报告.早陶配旱滴疗.（三）医疗机构迎当加强底腹感染监洌工作，发现疑似或腐哙新型箫状常毒感藁患者响应当按照有关要求,及时现南盘*井做好罪应处置工化（四）医疗机杓应当重视和加强消毒隔高和防甘工作,为医会人员提供音适1出要的防护用机枭取有效措施，魏保制毒隔离和个人防界等推施常实到位,保证工作效果.（五）严格授原《医疗机枸消毒技术规范儿做好医疗事械.汗桀物品，物体表面，地面等的清洁与消毒；扶强《医荒空气净化管理脏加加卷除疗环赛的通儿必要时按照度球进行空气消毒.（大）医疗抗麹应当合理安排医分人员的工作，逐嵬过S施黑井及时对其俺就赚行焚也注意监判医先人员的体源和呼眼浜赞的旋状.（七）在窗疗新期歌机闹春感案即者过程申产至的取疗/甑庇狼患腮疗嬲处理条微和银疗遍机棉医疗废物管理办法3的者羌跑走进行薨艮和赠脸二，医院感染预防与控制L）发刖（急）谕.L建我布局和工作流建应当符合《医俄隔南技术相葩》需有关要求.%康雪配备费整充足、赞舍要求的湄窘用品渐附#用工医第人员出诊疗工作中应当逆循标准狈吃原虬尸揩机行车卫生.戢毒、防再及小人防第第技儒定技触所存息者时应当我外耨口草1接做疑似或确诊患者时应当戴揖用琳手口孰鞅口阜楙*#*鹿当稀/都举翱第4r医务人员选人或离开强决口（急）粉时，要按黑布■美要求卜正确善用防学用品.《二）他沿疑掘翼琬涉麻型期状病毒感来患者的城am1・也筑布局和工作狒津应当密合《医院厢制技乐视甄,等有关晏求.2.应当配备歉景充氐符合要求的耐用品和昉制用.品•工对改叔粕确诊患者应当及时乘双隔离措施，疑似患毫a确诊患者应当分开奢置；疑做程者还行罩同幅离，型病序学或者血清学稿速的同类患者可以置于多人房周•1粗曲新型横状睛靠佛传播逾径.注实地标准旗企的基神上、米联飞沐牌高，空"蹒再与擦触隔南措施，具体措苑包括：tn医务人员时入我蜀开陋禹蜀房时・应当其曲&星阅漏南技术规的南关要丸并正确穿鼠防驴用品，(2)朦理上患者的活苗限制在用同病房内，着曲需高开照商病篇或相礴国端时，应叫采取相应措施防止迨成克艮(3)用于疑叔崽者的听曲器、温度计，血压计等医疗器具实灯专人专用,非专人专用的医疗嚣其捏用于其他患者前,厘当进布播灌清指和潘毒.(4)严格探费制旅，不谀陪护.若曲颂赛舰时，探视者应普产将按需规定供卸力人昉护.(工)医务人员曲静#.L偿葬人员应当搂照标甫强防的原则，赧据其传播选程果取飞诔隔离r空色陵高和装做牌商.工医赛人员使用的防护用品应若将合国家有关标准u3,春次接辘患者前后应当严格逐帝噌医先人员手卫生规范》要求，及时正神进行手卫生.〜次性外耨口电医用触口再陈护服或晴寓表等防护用品被患者血液、体液,分沙物等污桀时赖当及时更急.5、医务人贝应当赧报导致母染的危险性程度果取分股防护1防护措施应量宜.41）标灌预防：适用于唐育遗苦人员.C）一数昉拧：道用于发热门（急）珍的医芬人艮JB格遵守梅淮式师的原则.21严格遵号漕拳,隔南的畜项规聿制度.D工作时应当号工作服,隔需米，融工作棉和防护口罩，若要时放乳族手套.q）广格执行琥:手与手消毒制度口5）结串工作时进行个人卫生处置।井注意噜圾道有糊BiJJ,Til-TJLi度的防拧.。）二戮筋护工适用于进入疑似物确轸患者曾现富，附离病区（房〕的医期入员；接触感者血液、体液.分好楠、推地物以及感者使用过的物品等的霍务人斑；转运息滞的医芬人员和司机.】）严格遵中标推旗明的摩蜥.2）严格遵守消拿幅毫的各项规章制度.1）进入富藐室和隔寓病区（密）的医界人员房然破阱界口罩，穿工作赧、防护服或隔而左.鞋套.糠手塞・工作憎.严格按照清洁区、承在河染区和污染区的划分，正确界就厢舰靖防护用品，井注意唔强道，□原'鼻J®黏膜和眼崎的卫生与呼护.C4）三级的护：医势人鼠为确普患者实沌吸衰，气喈辖管郛气管切开等操作时，应当在二轨防拧的摹础上,加羸防护而罩联全面也呼吸防护辎.（¥3）*装对裹者娴管理.L应当对晚叔或魏奇患者技时进行甩高，笄按腰指嶷路线由医先人员指导和引导进入病区.£息者进入病区（房）前应当更换衣服理个人物品及换下的衣福集中消毒处理后,一存放于安全的指定地点由医院疏一保营.X房情允许时，建者应晋戴口罩；在嗤啾或者打喷嚏时周卫.生然遍幅口字1然后将卫,生撅能入医河废物容器；在描触呼吸道分泌物后成当使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手；号£,二疝।jj■:亍G"中军¥>[■,而踹&Sm战算的e£城1建璋£,£11上笆“・•--•-1P।垃交匚二二二匕・二:自久关♦七患者出IS、转尻时必须避行沐游或适宜的油毒先置=更挨干净的衣服后才可高开糠房；患者住院期间使用的个人物品经消寿后方可随震谐袁索属帮回u/■■1—nb■-।»■B . ・._工患者死亡后，应当及时对尸体通行处理.处理方法为：■■：----.10

11附件4:新型冠状病毒感染病例诊断程序首例新型冠状病毒染病例该新程序我国境内发现首例新型冠状病毒懑型疑似病例，经所在省（区.市）的暂级临床专家型初步判定后，由省级卫生行政部门报告卫生部.由等被疾控机持对疑租病例幡本进行采集，送中国