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文档简介

附件七连云港市中小学高层次人才“333工程”第三层次人选申报表申报类型单位姓名任教学段任教学科填表时间连云港市教育局制

填表说明本人申报，所提供各种表格相关证书业绩成果论文等材料真实可靠如有任何不实，愿按有关规定接受处理。申报人：（签名）年月日

基本情况姓名性别2寸近期正面免冠照片民族出生年月政治面貌出生地参加工作时间教龄学历学位毕业时间毕业学校及专业职称及聘任时间教师资格类型行政职务身体状况近三年来教学平均周课时数申报类型工作年限通讯地址邮政编码单位电话住宅电话从事教育教学工作主要简历起止时间单位任教年级任教学科周课时数专业技术职务单位人事部门审核，签字确认

近三年表彰奖励情况荣誉称号或奖励名称时间表彰奖励单位备注近三年培训进修情况培训内容或专业时间组织单位学习地点单位人事部门审核，签字确认

近三年开设公开课、讲座情况时间课题组织单位听课范围近三年培养青年教师情况培养对象姓名培养时间和形式培养对象获奖情况单位教务部门审核，签字确认

近三年著作、论文发表获奖情况时间著作（论文）标题刊物、出版单位主办单位本人承担情况单位教科部门审核，签字确认

近三年承担科研课题情况立项单位课题名称课题成果是否主持人成果获奖情况近三年来阅读过哪些学科专业、教育专业方面的书籍书目作者单位教科部门审核，签字确认

近三年教育管理工作完成情况起止时间任职班级（或行政职务）工作内容效果、成绩单位政教部门审核，签字确认近三年年度考核情况年份考核单位工作内容考核等次单位人事部门审核，签字确认

本人近三年工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况）

群众测评及组织推荐情况群众测评参加人数同意人数弃权人数不同意人数基层学校推荐意见（单位盖章）负责人（签名盖章）年月日县区教育局推荐意见（单位盖章）负责人（签名盖章）年月日市级培训、审批意见参加市级培训情况（单位盖章）

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