气管插管术(急救中心)

气管插管术（急救中心）气管插管术就是将合适的导管插入气管内迅速解除气道不通，保证氧的供应的一项急救技术。它是建立人工通气道的可靠径路之一，其特点是：①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；③减少无效腔和降低呼吸道阻力，从而增加有效气体交换量；④便于清除气管、支气管分泌物或脓血；⑤防止呕吐或返流致误吸窒息的危险；⑥便于气管内用药(吸入或滴入)，以进行呼吸道内的局部治疗。气管插管是危重症患者抢救过程中的重要一环。ICU中许多危重症患者需要气管插管建立人工气道，实施人工通气。在ICU中也有部分危重症患者并无机械通气的必要，但由于肺部感染排痰困难或由于某些原因导致通气不畅(如脑血管意外引起的舌根后坠)，也经常需要气管插管建立人工气道，以保持气道通畅，解决通气和排痰问题。因此，气管插管技术是危重症医学专科医师必须掌握的基本医疗技术之一，每一位ICU医师都必须熟练掌握气管插管的适应证、插管的方法和技巧、插管过程中和置管后可能出现的并发症等。1气管导管气管导管可经口、鼻插，或经气管切开后置人气管内，给危重症患者建立人工气道，主要用于连接呼吸机实施机械通气治疗，保持气道通畅，同时方便清除呼吸道分泌物。1.1气管导管的构造：气管导管有一套严格的设计生产标准，包括生产材料、导管内径、长度、充气系统、套囊、弯曲度半径、标记、Murphy孔、包装和标签等。气管导管的生产材料有橡胶、塑料、聚硅酮等。目前一次性导管常用聚氯乙烯(PVC)作材料。用聚硅酮制造的气管导管具有组织相容性好、可反复消毒使用等优点，缺点是价格较贵。以橡胶为生产材料的导管，因其比较僵硬、组织相容性差，临床上现在已极少应用。气管导管上如有F-29或Z-79．I等标记，说明材料已经过无毒试验。气管导管前端开口呈斜面，角度为38±8。，一般开口面向左侧。如斜面对侧管壁有开口者称为Murphy孔，该类型导管则称为Murphy导管，无Murphy孔者称为Magill型气管导管，Magill型气管导管因套囊更靠近导管前端，可减少气管壁损伤和导管误入支气管的机会。1.2气管导管的编号：有三种编号方法。1.2.11.2.2法制分类法：导管外径(mm)×1.2.3导管壁厚度亦是一个重要参数，尤其对儿童，内径≤6.Omm必须以mm标记其外径，成人导管壁厚度多数为lmm。1.3气管导管的接头：有三种标准。①直接头；②直角弯接头；③锐角弯接头。另外还有可曲性接头，均按一定国际标准生产。一般导管细端接头(插入气管导管的连接端)外径为15mm，临床应用时应仔细检查导管接头与通气管道接合是否密封。1.4气管导管套囊系统：包括套囊(又称气囊)和充气系统。1.4.11.4.2高容量低压气囊：此类型套囊的气管导管，因其气囊的压力不高、气囊的并发症相对较少，不容易导致气管壁出血坏死，故适宜用于长期留置气管导管的患者，是目前临床上应用最广泛的气管导管1.4.31.5气管导管的选择:气管导管的选择必须参考患者身高、性别、插管途径、鼻腔大小、留置导管时间长短等因素。一般2～12岁儿童选择内径编号(mm)=4.5+(岁数／4)的导管，成人女性7.5-8.5mm，男性8.0-9.0mm。导管的阻力与其内径和长度密切相关，建立人工气道后气道阻力将增加16倍以上，因此应尽可能选择大口径的导管来减少阻力。一般成年人经鼻插管选用内径7.5mm的气管导管为宜，经口插管可选内径较大的气管导管。气管导管长度按生产标准必须有最小长度，多数导管长度在28-32cm，随内径增加其长度逐渐延长，应用时如有特别需要，可根据情况切短使用。大多数导管套囊上端附近有黑色线条或黑色环形标志，用来确定导管进入声门的最大长度，声门最好处于两条环形黑线之间。需要长期留置气管导管者适宜选择高容量低压气囊导管。注意套囊有不同的大小型号可供选择，太小或过大均易出现并发症，可采用套囊(功能残气位)周长约等于气管直径的方法预备导管。临床上气管插管一般选择单腔气管导管，在特殊情况下也会用到双腔支气管导管。例如在胸外科手术和ICU中有多种情况必须使用双腔支气管导管，如单侧肺手术、单肺支气管肺泡灌洗、支气管胸膜瘘、ARDS的双肺差异性通气等。双腔支气管导管由两个独立管腔连接在一起，气管腔开口位于隆突之上，支气管导管延伸至相应的主支气管内。因双侧主支气管长短和与气管延长线夹角不同，双腔支气管导管有左侧和右侧之分。每条双腔支气管导管有两个以上的套囊，气管套囊位于气管开口之上，支气管套囊位于支气管导管前端上方。个别右侧双腔支气管导管有2个套囊或设计成不同形状的套囊，其原因在于右主支气管短而右上叶支气管开口处结构复杂，套囊难以固定，容易导致肺不张等并发症。使用双腔支气管导管时应加强气道管理，因双腔支气管导管管腔细长，气道分泌物易在远端形成痰痂，一般吸痰管难以到达远端，必须使用专用吸痰管或儿童纤维支气管镜，才能顺利通过双腔支气管导管管腔清除气道分泌物，因此，双腔支气管导管应根据病情尽可能早拔出或及时更换为普通导管。2气管插管前的准备工作2.1气管插管的指征及插管途径的选择凡必须建立人工气道接受机械通气治疗、排除气管插管禁忌证者，都有气管插管的指征。在实施气管插管之前，应该根据危重症患者的情况，首先确定插管途径是经口气管插管还是经鼻气管插管。一般来说，如果患者是清醒的，或者估计上机后很快清醒(如COPD呼吸衰竭的患者)者、或估计气管导管需停留较长时间者，如果有条件最好经鼻气管插管为佳。临床检查如发现患者上切齿突出、颈短而粗、下颌退缩(即小颌关节综合症)、最大张口时上下切齿距离小于3cm等情况，均易造成喉镜置入及气管插管困难。此外，颞颌关节或颈椎固定使声门显露困难，经口插管亦不易成功。故患者如有上述情况，应该考虑采用经纤维支气管镜引导经鼻气管插管，此插管途径不但成功率高，固定容易，也可同时清除气道内分泌物，减少并发症。此外，经鼻留置气管导管患者感觉较为舒适，依从性较高，口腔护理容易。因此在ICU中，如病情条件许可，经纤维支气管镜引导经鼻气管插管应该是所有插管途径中最理想的途径。经鼻气管插管的主要缺陷包括操作者必须熟练掌握纤维支气管镜的相关技术，技术要求较高，需要有纤维支气管镜等专门设备，可选择的气管导管口径相对较小，如湿化不佳容易造成堵管，部分患者可发生鼻腔黏膜损伤，偶有鼻窦炎的发生等。经口气管插管较易操作，无需复杂设备，省时快捷，特别适用于急救。与经鼻气管插管相比较，经口气管插管可选择较大口径的导管，方便排痰而且不容易造成堵管。但经口插管不易被清醒的患者接受，躁动者甚至可以咬闭导管导致窒息，不容易固定，此外经口插管可增加口腔护理的难度，容易造成口腔溃疡。亦可采用其他插管方式，如经鼻盲插管等，但仅在特殊情况下应用，不推荐常规应用。2.2准备工作进行气管插管前最好先了解患者凝血功能状况和药物过敏史，除紧急插管外，气管插管前必须确认患者静脉通路畅通无阻以应急救之需，并向患者或家属详细解释交代插管的必要性、并发症等相关事项。气管插管前应作如下准备：2.2.12.2.22.2.32.2.42.2.52.2.62.2.73适应症和禁忌症适应症:主要用于：①呼吸心跳骤停；②呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；③各种原因导致的呼吸道梗阻症及全身麻醉。禁忌症：eq\o\ac(○,1)喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿；eq\o\ac(○,2)喉头粘膜下血肿；eq\o\ac(○,3)颈椎骨折；eq\o\ac(○,4)主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，严重出血素质者应禁用或慎用。4操作要点气管插管术按照插管途径分为：经口腔和经鼻腔插管。根据插管时是否用喉镜显露声门：分为明视插管和盲探插管。临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。经口插管与经鼻插管优缺点比较经口插管经鼻插管优点1．易于插入，适于急救1.易于耐受，留置时间较长2．管腔大，易于吸痰2．易于固定3．便于口腔护理，可经口腔进食缺点1．容易易位、脱出1.管腔小，吸痰不方便2．不易长期使用2.不适于急救3．不便于口腔护理3.易发生出血、鼻骨折4．可引起牙齿、口腔出血4.有鼻窦炎、中耳炎等并发症5插管方式5.1经口气管插管方法5.1.1患者体位：平卧位在头枕部放一枕头，使头抬高约10cm5.1.25.2纤维支气管镜引导气管插管5.2.15.2.25.2.35.2.45.2.55.3经鼻气管插管方法5.3.15.3.2充分润滑鼻孔及气管导管，根据气管导管斜面向左的特点，多选择右鼻孔，气管导管人鼻孔后斜面朝向鼻中隔，与面部垂直沿硬腭平行方向推进导管，可减少鼻甲损伤；到达鼻咽部时如顶在鼻咽后壁，可轻微回撤导管，后仰颈部后再推进导管，此时可采用听声音方法直接将导管送入气管，亦可在导管送入口腔后，喉镜直视下用右手或导管钳将导管送入气管。5.3.2.1患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。6.3.2.2不论操作者是右利或左利手，都应用右手拇指推开患者下唇和下额，食指抵住上门齿，必要时使用开口器。左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移至口腔中部，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。进镜时注意以左手腕为支撑点，千万不能以上门齿作支撑点。5.3.2.3弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门，而不需直接挑起会厌；直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。5.3.2.4右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽送入，至声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取出管芯，气管导管插入总长度为成人22-24cm(儿童12-24cm5.3.2.5观察导管有否气体随呼吸进出，或用简易人工呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏，或听诊两侧有无对称的呼吸音，以确定导管已在气管内。5.3.2.6应用胶布把气管插管与牙垫固定在一起，并牢固固定于口部四周及双颊，向导管前端的气囊内充空气4-6ml。6注意事项6.1术前充分准备，包括病人、器械等。6.2麻醉为顺利地进行气管插管术，常需麻醉(吸入、静脉或表面麻醉)，使嚼肌松弛，咽喉反射迟钝或消失，否则，插管困难，或因受机械刺激发生喉痉挛，甚或呼吸、心跳骤停。但用于急诊时，应视病人病情而定。①凡嚼肌松弛、咽喉反射迟钝或消失的患者如深昏迷、心肺复苏时，均可经口直接气管内插管。②嚼肌松弛适当，但喉镜下见咽喉反射较活跃者，可直接对咽喉、声带和气管粘膜喷雾表面麻醉后行气管插管。③意识障碍而躁动不安不合作，但又能较安全接受麻醉药的病人，可直接静脉推注安定10—20mg。④气管插管有困难(如体胖、颈短、喉结过高、气管移位等)，插管时可能发生返流误吸窒息(如胃胀满、呕吐频繁、消化道梗阻、上消化道大出血等)，口咽喉部损伤并出血，气管不全梗阻(如痰多、咯血、咽后壁脓肿等)，或严重呼吸，循环功能抑制的病人，应在经环甲膜穿刺向气管注射表面麻醉药和经口施行咽喉喷雾表面麻醉后插管。6.3纤维光导支气管(喉)镜引导插管法尤其适用于插管困难病例施行清醒插管。本法勿需将病人的头颈摆成特殊位置，又避免插管的麻醉或用药可能发生的意外，故更能安全地用于呼吸困难处于强迫体位或呼吸循环处于严重抑制状态病人的气管插管。已经口腔内插管者，先将气管导管套在纤维光导支气管(喉)镜镜杆上，然后镜杆沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门裂后，将镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进入气管，退出镜杆，固定牙垫和气管导管。6.4操作技术要求熟练，动作轻巧，切忌粗暴，减少由操作不当引起的并发症。6.5选择合适导管导管过细，增加呼吸阻力；过粗，套囊充气力过大，易致气管粘膜缺血性坏死，形成溃疡疤痕及狭窄。一般经口腔插管，男性可选用F36-40号，女性可用F32-38号气管导管，1岁以上小儿，按导管口径(F)=年龄(岁)+18选用。同时掌握气管内插管的深度，因插入过浅容易使导管脱出，过深则可使导管进入一侧总支气管，造成对侧肺不能通气。6.6保证气道湿化气管插管封闭上呼吸道而使自身的湿化作用几乎消失，人工通气又会使气道水分散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰栓阻塞气道而造成患者窒息。故除应有足够的液体量维持体液平衡外，机械通气可通过湿化器或直接滴人气道(每15分钟1-2ml)的方法，每天供给生理盐水200-400ml，可视气道的湿度增减水量。6.7吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求是：①有效；②尽可能避免加重感染；③尽可能避免气管粘膜损伤。每次吸痰前把手洗净并消毒，无菌后再用。口、鼻、咽腔吸痰管要与气管内者分开，不能混用。为避免吸痰时引起或加重缺氧，应注意：①每次吸痰前后，应输给100％浓度氧气2分钟；②视病人自主呼吸强弱，一次吸痰时间不应超过1.5分钟；③除有特殊需要，吸痰管不要太粗，负压不要太大。6.8气管导管套囊的管理注入导管套囊内的气量以辅助或控制呼吸时不漏气和囊内压不超过2.7-4.0kPa(20-30mmHg)为宜，一般约注气5ml左右。漏气或充气不够可致通气不足。套囊过度充气，时间过长，气管粘膜会出现缺血坏死，因此，要每4-6小时放气一次，5-10分钟后再注入。放气前应吸净堆积于套囊上方气管