第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

Anesthesiaforabdominalandurinarysurgery

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

Anesthesiafo1临床麻醉学教研室

DivisionofClinicalanesthesiology

王桂芝GuizhiWang临床麻醉学教研室

DivisionofClinical2概述三大系统：消化泌尿生殖概述3概述

“三多”手术种类多病情变化多麻醉方式多概述“三多”4

麻醉原则保证病人安全无痛舒适腹肌松弛避免腹、盆腔神经反射

麻醉原则5

第一节

麻醉前病情评估及处理Preanestheticevaluationandmanagement

第一节6一、麻醉前病情评估及处理—腹部外科1.生理功能三大系统—消化、泌尿和生殖—消化、吸收、代谢清除有害物质及致病微生物参与免疫功能分泌激素调节全身的生理功能病变后果—生理功能改变及内环境紊乱术前准备—纠正病理生理变化，安全性高一、麻醉前病情评估及处理—腹部外科72.失血消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张继发出血、呕血、便血、胃肠道贮留大量血液，失血量难以估计。应根据Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指标补充血容量和细胞外液量。病人Hb＞100g/L，Hct＞30%，可安全耐受手术。

2.失血83.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平衡紊乱。开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶液或乳酸林格溶液。3.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱94.腹内压肥胖、肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤→

血流动力学改变：腹内压↓→腹腔血管扩张→血压严重下降。呼吸功能障碍：腹压过高，膈肌运动受限，头低位或膀胱截石位更显著。

预防—腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药取头高位适当的辅助呼吸。

4.腹内压105.腹肌松弛肌松要求高：探查、精细操作、关腹期。否则，腹内手术操作困难，误伤邻近组织，手术时间延长，并发症增多。全麻时，适当加深麻醉。硬膜外阻滞时，T5~12支配的腹直肌应被麻痹，必要时加镇静、止吐药物。5.腹肌松弛11

6.内脏牵拉反应腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配。牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时→迷走神经或盆神经反射→血压下降、心动过缓甚至心搏骤停恶心、呕吐、返流、误吸注意预防和及时处理椎管内麻醉时更应注意6.内脏牵拉反应12第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件13第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件14内脏牵拉反应结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达胸4~腰1，但迷走神经不可能被阻滞。结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达胸8~骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。内脏牵拉反应结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎15

7.急腹症病情危重，需急诊手术术前检查和术前准备不足

注意：控制感染，补充血容量和纠正水、电解质紊乱，治疗休克。饱胃—预防和处理呕吐误吸。7.急腹症168.肝肾功能保护肝功能损害—影响麻醉药代谢、排泄注意：肝功能的保护、防治出凝血异常切肝手术易出血，止血困难常温下阻断肝脏循环不宜超过20min大量输入库血→枸橼酸中毒，低钙血症、高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍8.肝肾功能保护179.妇科中年病人、择期手术注意：各项检查应齐备宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血充分的镇痛和良好肌松（详见28章，妇产科麻醉）9.妇科18二、麻醉前评估与处理--泌尿外科1.肾功能损害肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、以及心、肺、肝等器官病理改变，麻醉前应加以治疗。麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法对肾功能的影响。二、麻醉前评估与处理--泌尿外科1.肾功能损害192.小儿与老年人多见泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年人前列腺手术。麻醉医师应具备能掌握小儿麻醉特点，又能熟悉老年人麻醉的管理。2.小儿与老年人多见203.特殊体位泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理。3.特殊体位214.并发症前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗血；肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血；肾癌特别是右侧肾癌手术中易发生癌栓脱落造成肺梗塞。麻醉时应对上述意外有充分思想准备。4.并发症22第二节

腹盆腔手术常用的麻醉方法

Thecommonlyusedanesthesiatechniquesforsurgeryinabdominalandpelviccavities

第二节

腹盆腔手术常用的麻醉方法

Thecommonly23腹、盆腔手术常用麻醉方法局部麻醉：局部浸润、区域阻滞、肋间神经阻滞椎管内麻醉1.蛛网膜下隙阻滞2.连续硬膜外阻滞3.腰硬联合阻滞全身麻醉全麻—硬膜外阻滞联合麻醉腹、盆腔手术常用麻醉方法局部麻醉：局部浸润、区域阻滞、24一、局部麻醉（localanesthesia)适应证：疝修补术、痔、输卵管结扎

优点：方便简单影响轻微，恢复快

缺点：腹肌不松弛，麻醉不完善内脏牵拉反射剧烈

局麻药：0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%罗哌卡因一、局部麻醉（localanesthesia)25二、椎管内麻醉(intraspinalanesthesia)

1.蛛网膜下隙阻滞

(spinalanesthesia)

适应证：下腹、盆腔及会阴部手术

优点：起效快、阻滞完善、肌松效果好细穿刺针使头痛并发症减少

穿刺间隙：L2-3或L3-4或L4-5

连续腰麻阻滞可控性强二、椎管内麻醉(intraspinalanesthesia26二、椎管内麻醉

2.硬膜外阻滞ExtraduralanesthesiaEpiduralanesthesia

优点：镇痛、肌松可控性强不受时间限制，术后镇痛

缺点：休克、病情危重及广泛探查应慎用或不用

实施：上腹部T9-10↑阻滞平面T4-L1盆腔L2-3

↑阻滞平面T8-S4

强化：减轻内脏牵拉反应二、椎管内麻醉27第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件28二、椎管内麻醉

3.腰-硬联合阻滞

Combinedspinalandepiduralanesthesia

适应证：下腹部、会阴及下肢手术优点：结合两种麻醉方法的优点二、椎管内麻醉29

三、全身麻醉(Generalanesthesia)

适应证：手术困难者、病情危重硬膜外阻滞禁忌证

优点：可控性强，给氧充分

方法：吸入麻醉（inhalationalanesthesia)静脉麻醉（intravenousanesthesia)静吸复合麻醉（balancedanesthesia）诱导：根据有无饱胃定

三、全身麻醉(Generalanesthesia)30四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉1.实施方法硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注药出现阻滞平面后，进行全身麻醉诱导，置入喉罩或气管导管，以硬膜外阻滞＋静脉或静吸复合维持麻醉。四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉1.实施方法312.注意事项①全麻诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠。②硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药，使麻醉过程更平稳。③充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全身麻醉用药均需相应减少。四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉323.优点①联合麻醉可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。②减少全麻和肌松药用量，减少不良反应。③清醒迅速，术后躁动发生率低。④留置硬膜外导管，以便术后镇痛。四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉3.优点四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉33

第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理Thecommonanesthesiamanagementsforsurgeryinabdominalandpelviccavities

第三节34一、胃肠手术麻醉

（Anesthesiaforgastrointestinaloperations)一、胃肠手术麻醉

（Anesthesiaforgastr35一、胃肠手术麻醉

特点：1.以溃疡和肿瘤多见2.合并贫血、低蛋白血症术前纠正Hb达100g/L、血浆总蛋白达60g/L3.严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留，易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。

第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件36

术前准备：

（1）纠正病理生理变化纠正脱水、贫血、低蛋白血症提高耐受力减少术后并发症（2）防止呕吐、误吸常规置鼻胃管，进行胃肠减压术前准备：37

麻醉方法：（1）椎管内麻醉

胃、十二指肠：T8-9↑结肠右半结肠：T11-12↑左半结肠：T12-L1↑直肠：两点上：T11-12或T12-L1↑下：L2-3或L3-4↓

适应证：青壮年病人降结肠和直肠手术优点：骶部副交感神经同时被阻滞适量镇痛、镇静药物麻醉方法：38

（2）全身麻醉

适应证：上腹部手术、老年人或有严重并发症

诱导：Propofol+Midazolam+Fentanyl或Remifentanil+musclerelaxant维持：Propofol+Remifentanil+musclerelaxant管理：监测ECG、SpO2、BP、R和UPD休克病人可行ABP、CVP、ABG

体温监测：小儿和老年病人（2）全身麻醉39麻醉管理特点(Featuresofanesthesiamanagements)手术探查、牵拉、钝性剥离胃底、胃小弯和盆底组织可引起强烈的神经反射，需加深麻醉或行局部神经阻滞；切割、吻合时麻醉深度可减浅。根据病人术前Hb、术中失血量，适当输血。出血量在许可范围内输等量血浆代用品或3倍于失血量的平衡液补充。麻醉管理特点40二、胆道手术麻醉

(anesthesiaforoperationsonbiliarytract)二、胆道手术麻醉

(anesthesiaforopera41二、胆道手术麻醉

病人特点（1）反复炎性发作、梗阻性黄疽→肝功能损害→代谢解毒能力降低（2）血内胆红素、胆酸增多→迷走神经张力增高（3）阻塞性黄疸→VitK吸收障碍→凝血因子(ⅡⅦⅨⅩ)↓→PT↑→出血倾向。（4）易发生肝-肾综合征(hepatorenalsyndrome)二、胆道手术麻醉病人特点42术前准备1.补充VitK,使PT正常2.术前给足量抗胆碱药物(Atropine)，对抗高迷走张力。

3.消炎利胆，使胆红素水平降低血清胆红素＞40mmol/L,术后肝-肾综合征↑＜25mmol/L，再行手术安全4.注意胆囊炎(cholecystitis)与心绞痛(anginapectoris)的鉴别诊断术前准备43

麻醉方法

硬膜外麻醉：胆囊切除、胆总管探查T8-9↑

全身麻醉：肥胖、再次胆道手术、老年或有严重心血管疾病者

术前纠正：水、电解质、酸碱平衡、营养不良、贫血、低蛋白血症麻醉方法44麻醉管理特点：

（1）预防和及时处理胆-心反射（Vagusreflection,Parasympatheticreflection）胆心反射：刺激胆囊，导致心动过缓、反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血、心律失常；严重时血压下降，甚至心搏骤停。胆囊床淋撒Lidocaine、腹腔丛阻滞、全麻加深麻醉。出现心动过缓、BP下降时用Atropine、Ephedrin纠正，必要时终止手术刺激。麻醉管理特点：45麻醉管理特点：（2）注意凝血机制紊乱，如有异常渗血，及时检查，必要时抗纤溶药物治疗。（3）禁用对肝肾有损害的药物－－氟烷、甲氧氟烷。（4）保护肾功能，可使用小量甘露醇并防止低BP。麻醉管理特点：46三、胰腺手术麻醉

（Anesthesiaforpancreassurgery)三、胰腺手术麻醉

（Anesthesiaforpanc47三、胰腺手术麻醉

特点

（1）病人多有阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱，营养不良。（2）手术范围广、时间冗长、创伤大，要求肌松完善，术野安静。（3）胰岛β细胞瘤--低血糖症。

三、胰腺手术麻醉特点48三、胰腺手术麻醉

术前准备加强支持治疗高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次输血纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱维生素K治疗，使PT接近正常。

监测血糖，备胰岛素(insulin)带入手术室三、胰腺手术麻醉术前准备49麻醉方法硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选T8-9↑，术中严密监测血糖全麻：胰头或壶腹周围癌手术硬膜外加全麻:改善肌松、减轻肝脏负担术中1.避免损害肝脏的药物2.积极调整麻醉深度3.加强呼吸管理4.保持循环稳定麻醉方法硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选50麻醉管理特点

要求肌松完善注意输血补液，防止低血容量和低Hct胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor)，抑制心肌收缩力,引起循环衰竭，应注意预防。胰岛素瘤术中监测血糖，防止CNS损害，避免盲目输糖。麻醉管理特点51四、肝手术麻醉

(Anesthesiaforliversurgery)四、肝手术麻醉

(Anesthesiaforliver52四、肝手术麻醉麻醉关键：控制失血和保护肝功能麻醉要求：良好的肌松，充分暴露改善肝功能：高糖、低脂肪、多维生素腹水：补充白蛋白，纠正贫血和电解质紊乱凝血障碍：补充VitK，输FFP，补充凝血因子

四、肝手术麻醉麻醉关键：控制失血和保护肝功能53麻醉方法硬膜外麻醉：诊断明确、手术局限的肝表面手术或肝左叶切除术全麻：切除范围大，特别是肝右叶手术避免应用对肝功能有明显影响的药物，其他麻醉药和辅助药应酌情减量。麻醉方法硬膜外麻醉：诊断明确、手术局限的肝表面54麻醉管理特点：

①

麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意。②防止长时间低血压及缺氧。③全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物原则：诱导以静脉麻醉为主维持以吸入麻醉为主药物：Propofol、Fentanyl不用Ketamine和Etomidate选择Atracurium、Vecuronium

麻醉管理特点：55④常温下阻断门静脉和肝动脉阻断时间：不超过20min阻断前输液：胶体500~l000ml、晶体500ml泵注多巴胺4~8ug/(kg·min)阻断和开放：ABP、CVP、ABG、BS、UPD开放阻断钳缓慢：以免增加心脏负担致心衰阻断前：地塞米松或乌司他丁减轻肝缺血再灌注损伤④常温下阻断门静脉和肝动脉56

⑤术前准备：开放上肢静脉输液通路，充分评估失血量，准备充足血源。术中：下腔静脉受压、误伤肝断面创伤大、止血困难，出血量多氩气刀切肝，可减少手术失血⑥肝包囊虫病：囊液腹腔污染致过敏性休克。⑤术前准备：开放上肢静脉输液通路，充分评估失血量，57五、门脉高压和脾切除术麻醉（Anesthesiaforportalhypertensionandsplenectomy)五、门脉高压和脾切除术麻醉（Anesthesiaforp58门脉高压症

门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。门静脉压力正常值约在13~24cmH2O(1.27~2.35kPa)间门静脉压力超过25cmH2O(2.45kPa)时可表现出一系列临床症状称门脉高压症。多数病人有肝硬化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张。门脉高压症59门脉高压症病理生理改变为：1.肝硬化及肝功能损害血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠潴留和腹水。2.持续门脉高压①脾大、脾亢—Plt减少、贫血、出血倾向。②肾功能下降—少尿、氮质血症。③侧枝循环形成—食道下段、胃底V；腹壁、脐周V；直肠、肛周V曲张。门脉高压症60第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件61门脉高压症手术种类:门-奇静脉断流或胃冠状静脉结扎脾-肾或门-腔静脉吻合脾切除

门脉高压症手术种类:62门脉高压症手术危险性

肝功能受损程度，腹水程度，食管静脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。

门脉高压症手术危险性63肝功能分级肝功能分级64麻醉选择原则肝功能Ⅰ级：对手术麻醉没影响；肝功能Ⅱ级：麻醉风险增大，注意麻醉方法和麻醉药物的选择；肝功能Ⅲ级：病人死亡率极高，不宜手术。麻醉选择原则肝功能Ⅰ级：对手术麻醉没影响；65麻醉方法硬膜外麻醉：凝血机制正常和全身情况尚好的病人，单纯行脾切除手术

外伤性脾破裂，注意并存损伤全麻：巨脾切除及多数分流手术

麻醉方法66全麻药物

选择循环影响较小的药物脾破裂伴休克者，血压维持10.67kPa以上，保证肝脏自动调节能力和不加重肝细胞损害

选择对肝脏影响较小的药物

Enflurane、Isoflurane、Desflurane、N2O

Atracurium能在血中自然降解，首选选择最小有效剂量全麻药物67

麻醉管理关键：避免肝缺氧、缺血1.麻醉中给予高浓度氧吸入。2.积极治疗低血压，及时补充血容量。3.避免大量输注库血。4.避免长时间阻断血流。

5.禁忌一次性大量放腹水，防发生休克或肝昏迷。

麻醉管理68六、肾、输尿管手术麻醉

（Anesthesiaforrenalanduretersurgery)六、肾、输尿管手术麻醉

（Anesthesiaforre69六、肾、输尿管手术麻醉特殊体位：侧卧位、膀胱截石位等注意呼吸循环管理，缩短特殊体位时间尿道内镜检查：病人头部麻醉机照明度监护仪六、肾、输尿管手术麻醉70特点：1.此类手术，硬膜外麻醉多能满足，除外老人和心肺疾病患者。2.输尿管结石的患者，根据结石的部位选择麻醉穿刺点。3.肾脏手术进行时，要密切关注有否损伤胸膜，引起气胸。特点：71麻醉选择硬膜外：肾切除、输尿管切开取石T9-10或T10-11↑

优点：交感神经阻滞后，肾血管扩张利于肾功能保护强化：辅以适量镇痛、镇静药物麻醉选择72注意事项气胸：胸膜修补或闭式胸腔引流大出血：开放上肢静脉通路肾蒂附近腔静脉意外撕裂癌栓脱落：警惕右侧肾癌手术时易发生癌栓脱落造成肺动脉梗塞导致心跳停搏注意事项73

全身麻醉

适应证：不能耐受手术体位的病人复杂肾和肾上腺手术年老体弱的病人有严重心肺疾患的病人硬膜外麻醉禁忌的病人

气管内插管全身麻醉注意麻醉药对肾功能的影响第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件74七、盆腔手术麻醉

（Anesthesiaforsurgeryinpelviccavity)七、盆腔手术麻醉

（Anesthesiaforsurge75七、盆腔手术麻醉

特点子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤多见

深藏于小骨盆内经腹手术难度和病人情况差异悬殊常合并严重贫血七、盆腔手术麻醉76麻醉特点：1.硬膜外麻醉多能满足：按手术部位、范围来选择单管或双管麻醉。2.大范围的硬膜外阻滞可引起血压下降，注意及时处理。3.子宫或直肠的牵拉会引起副交感神经反射，导致血压下降，心跳减慢。4.阻滞平面不理想时，不能盲目追加麻药，以防中毒反应。麻醉特点：77七、盆腔手术麻醉麻醉方法：

硬膜外阻滞或腰硬联合膀胱、前列腺手术：L2-3↑全身麻醉老年或并发严重心肺疾患宫颈癌扩大根治术全膀胱切除，结肠(或回肠)膀胱成形术直肠癌根治术七、盆腔手术麻醉78

注意事项1.防止局麻药逾量中毒

2.特殊体位对呼吸循环的影响

心脏病高血压避免头低位肺功能不全

3.预防周围神经和肌肉压迫损伤

注意事项79泌尿科手术大量渗血—前列腺和膀胱全切术中防止失血性休克的发生。水中毒—TUR-P,低温寒战、膀胱穿孔泌尿科手术80经尿道前列腺切除术

(transurethralresectionofprostateTUR-P)用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。优点：安全性大，侵袭性小，出血少，适合全身情况较差的病人。缺点：需较长时间显露手术视野，且用透明不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。经尿道前列腺切除术

(transurethralresec81第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件82

八、急腹症病人手术麻醉（Anesthesiaforacuteabdomensurgery)八、急腹症病人手术麻醉（Anesthesiafor83八、急腹症病人手术麻醉1.急腹症病人的特点发病急、病情重饱胃病人比例大继发感染或出血性休克者多麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高八、急腹症病人手术麻醉1.急腹症病人的特点84

2.麻醉前准备

了解呼吸、循环功能休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但对于病情危急者，应在治疗休克同时进行紧急麻醉和手术，以免延误手术时机。纠正电解质酸碱平衡饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。

第23章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉课件85饱胃的处理（Managementoffullstomach)饱胃病人可出现呕吐（Vomiting)返流(Regurgitation)误吸(Mistakenaspiration)吸入性肺炎(inhalationpneumonia)甚至窒息(Apnea)饱胃的处理（Managementoffullstoma86饱胃的处理（Managementoffullstomach)术前应放置胃管，抽吸胃内容物。尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，保留上呼吸道的保护性反射，进行快诱导气管插管时，避免面罩加压给氧和静注Scoline引起胃内压增高，诱发呕吐和返流。诱导过程中可将环状软骨向后压，使食道开口暂时闭合，以免返流物进入气管。饱胃的处理（Manageme