公卫副高副主任医师流行病学备考资料中

公卫副高（副主任医师）流行病学备考资料（中）第七章筛检一、筛检定义筛检指应用快速的试验、检查或其他方法，从表面上无病的人群中去发现那些未被识别的病人、可疑病人或有缺陷的人。筛检是从人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病作出诊断。外貌if（（前人"（即健康・和民阜稿旭国未予御相人）未息鼐或木具者他除因里指升性干演二、筛检试验实施的原则.筛检的疾病应是对人类健康构成严重威胁的疾病，迟发现将造成严重后果。.筛检的疾病的自然史清楚，有一个公认的潜伏期或临床前期。临床前期：疾病刚刚开始，病理变化出现，但病人未察觉，未主动就诊，直至出现临床症状之前的一段时间。.对筛检的疾病应有进一步诊断的方法和有效的治疗。.有适当的筛检技术。.筛检试验的费用应当低廉。三、筛检的方法1.按筛检对象不同分为:「整群筛检 （masssereening.选择性筛检 （selectivescreening）.按筛检试墟的数量分为：「单项筛检（singlescreening）［多项筛检（multiplescreening.）糖尿病研究协作组在14个省30万人口中开展的糖尿病调查筛检方法：.初筛（筛检试验）40岁以下者先查尿糖，如阳性再查餐后2小时血糖；40岁以上者同时查尿糖和餐后2小时血糖。凡餐后2学时血糖在140mg/dl以上者认为是疑似糖尿需复查。.复查（诊断试验）作口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测服前和服后30’、60’、120’、180’时的血糖。筛检试验与诊断试验的区别：对象不同、目的不同、要求不同、费用不同、处理不同。四、评价筛检试验的指标评价筛检试验就是将待评价筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准”（goldstandard）进行同步盲法比较，判断该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。如活检，影像诊断，特殊检查等。包括活/尸检、手术发现、微生物培养、特殊检查、影像诊断、长期随访的结果。选择研究对象病例组：用金标准确诊‘有病’的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者对照组：用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。1.真实性（validity）真实性指筛检试验所获得的数值与实际值的符合程度。评价筛检试验真实性的指标：（1）灵敏度（sensitivity）指一项筛检试验能将实际有病的人正确的判定为患者的能力。（2）特异度（specificity）指一项筛检试验能将实际无病的人正确的判定为非患者的能力。 评价一项筛检试验真实性的资料归纳表 筛检试嗡结果 按网金川标准诊断有病无病合计阳性a（真阳性）b（假阳性）a+b阴性c（假阴性）d（真阴性）c+d合计a+cb+da+b+c+d

灵敏度=（a/a+c）X100%特异度=（d/b+d）X100% 人群某病患病情况与筛检结果的关系患病情况筛检试脸患病未患病合计阳性1S4967阴性293193m合计209801000灵敏度=18/20X100%=90%特异度=931/980X100%=95%筛检试验阳性界限究竟选择在何处？不同血糖水平诊断糖尿病的灵敏度与特异度血糖水平标准（mg/dl）特异度（％）灵敏度（％）9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.215064.396.116055.798.617052.999.618050.099.819044.399.8摘自LilienfeldAM,1980

筛检试验阳性界限究竟选择在何处，要考虑以下因素：(1)当筛检的假阳性和假阴性的重要性相等时，一般可将筛检标准定在“灵敏度二特异度”的分界限处，或定在正确诊断指数最大处。(2)有些严重疾病，如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，否则后果严重时，可选择灵敏度高的指标，保证所有病人尽可能被筛检出来。但特异度会同时降低，假阳性增多，需进一步确诊的可疑病例增多，从而增加检查成本。(3)对目前尚无治疗办法，出现假阳性易造成焦虑不安且进一步确诊花费昂贵者，则选择特异度高的指标。(4)人群现患率。串联和并联在实际工作中，为了提高筛检试验的灵敏度和特异度，常联合两项或两项以上的筛检试验以筛检同一种疾病。这种联合主要有两种形式，即串联和并联。串联(testinseries)，即只有当一个人经过一系列筛检试验，其结果均呈阳性时，才称他为阳性。凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可以提高筛检试验的特异度。并联(testinparallel)，即同时进行几项筛检试验，任何一项筛检试验的结果为阳性即称为阳性。并联可以提高筛检试验的灵敏度。联合试验筛检糖尿病的结果试璇结果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人+73+2311++4511247620合计侬7&41血糖试验：灵敏度=(23+45)/199X100%=34.17%特异度:(3+7620)/7641X100%=99.76%尿糖试验：灵敏度二(7+45)/199X100%=26.13%特异度:(11+7620)/7641X100%=99.87%串联试验：灵敏度=45/199X100%=22.61%特异度:(3+11+7620)/7641X100%=99.91%并联试验：灵敏度二(7+23+45)/199X100%=37.68%特异度=7620/7641X100%=99.73%.可靠性(reliability)可靠性：指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。影响一种筛检试验方法的可靠性的因素有：(1)试验方法或仪器试剂的差异试验方法可受试剂质量、配制方法、温度、湿度的影响；仪器可受外环境因素的影响(如温度、湿度、振动等)，使测量值发生误差。(2)被观察者的个体生物学变异这种变异指同一个体内的生物学差异(生理状况、情绪的影响)和不同个体间的生物学差异。如同一个体血压值在同一天的不同时间有很大的变化。(3)观察者的变异这包括不同观察者间的变异和观察者本身的变异。.收益一项筛检试验的收益可以从以下几个方面衡量。(1)新发现的病例(或有缺陷)人数：发现的新病例数还受筛检试验的灵敏度和现患率的影响。灵敏度高，则筛检出的新病例多；现患率高往往可以筛出较多未曾被筛出的病例。另外，新发现病例数还与距上次筛检的时间间隔有关。(2)筛检获得的病例较自发就医的病例预后的改善情况。(3)预测值(predictivevalue)所谓预测值是指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率。试验阳性预测值指筛检阳性者中患该病的可能性；试验阴性预测值指筛检阴性者中真正为非患者的可能性。阳性预测值=(a/a+b)X100%阴性预测值=(d/c+d)X100%例如，某医院收治360例疑似心肌梗死病人为例，经临床和心电图检查，确诊230例。另对360例疑似患者做肌酸磷酸激酶(CPK)含量测定，阳性标准定为三80单位，计算其阳性预测值和阴性预测值。CPK试验结果CPK结果 心肌梗死病人 非心肌梗死病人合计阴性预测值二114/129X100%=88%4.成本效益分析：成本包括筛检试验的各项花费、所需人力以及设备损耗。效益有经济效益和社会效益两方面。经济效益可从检出的病例数以及由于早发现而延长的生命数、工作年限等价值折现来体现。效益除以成本，可以获得单位成本的收益率。对筛检成本高，检出病例并无早期治疗第八章系统评价引言系统评价(systematicreview)被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。Meta分析(乂6=a-2皿1丫$1$)作为系统综述中使用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。第一节概述简史基本概念一、系统评价的简史系统评价的思想最早可以追溯到17世纪；瑞利勋爵(LordRayleigh,1842〜1919)最早描述这样一种方法；1898年Gould进一步明确；1904年Pearson首次提出数据合并的概念；20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值进行合并的方法；1955年,首次对治疗的有效率进行Meta分析的文章发表；1976年,英国心理学家Glass首次将合并统计量的文献综合研究称为Meta分析；20世纪70年代，Chalmers医生经过10年的努力，对产科常规使用的226种诊疗方法进行了系统综述，由此开启了循证医学的序幕。二、系统评价的基本概念系统评价：针对某个主题进行的二次研究。在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。综述过程依照一定的标准化方法，是循证决策的良好依据三、系统评价的主要特征.清楚地表明题目和目的。.采用综合检索策略。.明确的研究入选和排除标准。.列出所有入选的研究。.清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析。.阐明所有排除的研究的原因。.如果可能使用meta分析合并合格的研究的结果。.如果可能对合成的结果进行敏感性分析。.采用统一的格式报告研究结果。四、Meta分析的简史.Meta(after,morecomprehensive,secondary)希腊词。2.1976年Glass提出：Meta分析是以综合研究结果为目的而对不同的研究结果进行收集、合并及统计分析的一种方法。3.1987年Sack提出：Meta分析是对先前研究结果进行统计合并和评述的一种新方法。4.1988年Hedge提出：Meta分析是用以汇总众多研究结果的各种定量分析。5.1991年Fleiss和Gross提出：Meta分析是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。五、Meta分析的定义Meta分析是以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析。优点：几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行整合后所得到的综合结果(证据)，更有说服力。六、与传统文献综述的区别传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献，无权重◎定性而非定量•系统评价和Meta分析的功能◎定量综合◎提供系统的、可重复的、客观的综合方法◎通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值◎回答原各研究未提出的问题第二节分析步骤和方法☆拟定研究计划☆收集资料☆根据入选标准选择合格的研究☆复习每个研究并进行质量评估☆提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验计算合并后综合效应的大小敏感性分析总结报告一、拟定研究计划明确研究目的提出检验假设特殊注意的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准二、收集资料原则：多途径、多渠道、最大限度途径：利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库 ★临床试验注册登记系统参考文献的追溯 ★手工检索注意：未正式发表“灰色文献”（greyliterature）——这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文★专著内的章节未发表的学位论文 ★制药工业的报告三、根据入选标准选择合格的研究★检索大量的文献★根据入选和排除标准进行仔细的筛选★挑出合格的研究进行系统评价和Meta分析四、复习每个研究并进行质量评估从三个方面评估研究的质量：方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度。精确度（随机误差的程度）：一般用可信限的宽度来表示。外部真实性：研究结果外推的程度。随机对照试验（RCT）的方法学质量考察：受试者分组是否真正随机；随机方案是否隐藏。是否详细说明入选标准；组间基线是否可比；研究过程中是否使用了盲法；对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细记录，是否报告失访原因；是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果；患者的依从性（compliance）如何。RCT质量评价的Jadad量表记分为1〜5分（1或2分：低质量，3〜5分：高质量）：随机化方法：恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法（2分）；不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法（1分）；不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化（0分）。盲法：恰当：使用完全一致的安慰剂或类似的方法（2分）；不祥：试验称为双盲法，但未交代具体的方法（1分）；非盲法：未采用双盲法或盲的方法不恰当（0分）。失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由（1分）；未报告撤除或退出的数目或理由（0分）。五、提取信息，填写过录表，建立数据库按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表。用meta分析软件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库。注意对计量资料必须注明单位。比较的两组有x和S；计数资料要使用相同的率来表示。双重录入。六、计算各独立研究的效应大小通常两组间比较时连续变量平均差值「率差（ratedifference）二分变量Y比值比（OR）、、相对危险度（RR）七、异质性检验（heterogeneity）重要性：Meta分析重要的环节。目的：检查各个独立研究的结果是否具有可合并性。产生异质性的原因：研究设计不同；试验条件不同；试验所定义的暴露、结局及其测量方法。不同；协变量的存在。注意：资料的“可合并性”。异质性萌机效应Meta目有Meta分析中异质性资料处理的方法八、计算合并后综合效应的大小合并耙薛有异质性不合并检验异质性异质性异质性萌机效应Meta目有Meta分析中异质性资料处理的方法八、计算合并后综合效应的大小合并耙薛有异质性不合并检验异质性异质性的处理固定效应模型亚宝分析）九、敏感性分析检查一定假设条件下结果稳定性的方法。目的：发现影响meta分析研究结果的主要因素；解决不同研究结果的矛盾性；发现产生不同结论的原因。

分层分析：按不同研究特征，将各独立研究分为不同组；按Mental-Haenszel法进行合并分析；比较各组及其与合并效应间有无显著性差异。十、总结报告-0.121-0.53.0.261研支蟀果(瓠竞表示算期汽转黑点佶计值.巽大小做衣近期靠在Meta-0.121-0.53.0.261研支蟀果(瓠竞表示算期汽转黑点佶计值.巽大小做衣近期靠在Meta分析中利奴各个例究令并后的感应估计-a*鹏-1门■0.07]-0.88:0.721(1)材料与方法：写明文献入选和排除标准、资料来源、统计分析方法等；(2)结果：一般先要对入选文献的基本情况加以描述，再进行各研究结果的合并和彻底的敏感性分析；(3)讨论：此部分应对Meta分析中可能存在的偏倚进行详细的讨论，在进行结果的解说时要小心谨慎，不能脱离专业背景。Meta分析的报告应当详细阐述结果的真实性，以帮助临床医生对“疗效”作出正确的判断，进一步指导临床实践。另一方面，好的Meta分析还应详细分析研究的异质性，为医学研究者提供进一步研究的方向。第三节分析常用统计方法.两均数之差的合并和一致性检验；.两率之差的合并和一致性检验；.病例-对照研究0R值的合并和一致性检验。第四节偏倚发表偏倚(publicationbias)是指具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效。查询偏倚(location61@$6$)在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献查询中的偏倚。常见的有英语偏倚(Englishlanguagebias)、文献库偏倚(Databasebias)、引用偏倚(Citationbias)、多次发表偏倚(Multiplepublicationbias)。有偏倚的入选标准(biasedinclusioncriteria)通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响。对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究被选择，而阴性结果的研究被排除。第九章偏倚及其控制一、概述.抽样误差（机遇）：由于抽样导致的差异，是机遇所致，是客观存在，难以避免。可以通过扩大样本量、改进抽样技术等方法来减少。.系统误差（偏倚）：由于某种或某些因素的影响，使得研究结果与真实情况之间存在系统的差别（倾向性偏大或偏小）。可在研究的全过程产生。AguK立甲2and3小仪pcmHIon工 P皿-二、常见的偏倚Meittinen建议：择偏倚（selection加2$）：研究设计阶段。信息偏倚（informationbias）：研究实施阶段。混杂偏倚（confoundingbias）：设计和资料分析阶段。（一）选择偏倚.定义：指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差。.选择偏倚的类型（1）入院率偏倚（又称Berksonbias）由于具有某种因素和不具有某种因素的患者入院率不同，导致该因素与研究疾病之间形成虚假的联系。

两类调查对象估计药物与疾病关联强度的比较可疑药物临床疾病 _比值比（OR）以社区病人为基础以医院病人为基础P水杨酸类过敏1.150.1S0.02*水杨酸类疲乏2.090.720.02*缓泻药运动骨骼系疾病1.535.070.06缓涓药关节炎类风湿病1.485.000.01^;安眠药循环系疾病6.3B3.720.32维生素类过做1.7&0.000.01^;维生素类外伤0.611.920.11心脏病类循环系疾病30.6519.170.47心脏病类关节炎类风湿病3.4645.92<0.01*1977年加拿大临床流行病学家对几种疾病与可疑药物关系的病例对照研究的比较有无呼吸道疾病时，发生骨及运动器官疾病的机会比一般人群3 曾在医院住院b月以上者⑴）昌一运动器官疾病有 无合计昌一运动器官■疾病有 无 合计呼吸道 有17(a) 207(b) 224疾患 无 1S4(c) 2376(d) 25605(a) 15(b) 2018(c) 219(5 237合计201 2583 27S423 234 2570R=1.06OR=4.06（2）检出征候偏倚当某一因素与某种疾病无因果联系，但因该因素能促使类似该疾病的症状或体征出现，使具有该症状或体征的患者急于就诊，结果接受检查的机会增多，使其中患该病的病人检出率增高，形成该因素与该疾病有关的假象。子宫内膜癌与雌激素关联的病例对照研究服用雌源素史子宫内膜癌病例对照有5429无40159合计941SSOR=（54x159）/（40x29）=7.40在同一医院的两研究显示绝经期妇女服用雌激素与子宫内膜癌的关系以阴道出血凝肿瘠病例刮宫或子宫切除证实病例子宫内膜癌子宫内膜癌有无合计有无合计服用雌有457525942101激素无7211018289106195117117234148148236OR=9.8 0R=1.7（3）无应答偏倚因各种原因不回答所提出问题的人称为无应答者。无应答者可能在某些重要的特征或暴露方面与应答者有区别。无应答者超过一定比例，将会影响结果的真实性。造成无应答的原因：不了解研究目的；调查内容不当，过于繁琐，涉及隐私；对象的文化程度较低，高龄，不能正确理解研究内容；对象重病，外出。（4）时间效应偏倚：时间效应偏倚（timeeffectbias）是指对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变，往往经历一个较长的时间过程。因此，在开展病例对照研究时，那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差。（5）排除偏倚：在研究对象的确定过程中，没有按照对等的原则或标准自观察组或对照组中排除某些研究对象，这样导致因素与疾病之间联系的错误估计，称为排除偏倚（exclusivebias）。例如在一项关于阿司匹林与心肌梗死关系的病例对照研究中，病例组与对照组均不应包括患慢性关节炎者，亦不应包括慢性胃溃疡患者，因前者倾向服用此药，后者则倾向不服用此药。若患有两种疾病者在两组分布不均，可导致对阿司匹林与心肌梗死关系的错误估计。（6）患病率和发病率偏倚（又称Neymanbias奈曼偏倚）在病例对照研究和现况研究中选择的是现患病例，在队列研究中选择的是新发病例，两类病例疾病状况有差异，所得到的某因素和某病的关联就会出现偏倚。另外，在病例对照研究和现况研究中某病的幸存者因疾病或其它因素改变了生活习惯，从而降低了某危险因素暴露水平，而队列研究不存在这种情况，这两类病例所得到的某因素与某疾病的关联必然有差异。某地男性伴有或不伴高胆固醇血症与冠心病的关系病例一对照研究队列研究冠心病有（6种检查证实）发病为冠心病（6种检查阳性）无合计有合计血胆固醇＞正常的143S.3472S5462547水平＜正常的装11311723011615111627151151302201197321740R=1.16 RR=2.18冠心病的存活病例改变了病前生活习惯，根据病例对照研究所得胆固醇水平与冠心病无明显关联的结论是不真实的。（7）易感性偏倚有些因素可能直接或间接的影响观察人群或对照人群对所研究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的虚假联系。3.选择性偏倚的控制方法（1）随机分配。（2）设立对照：设立两个或多个对照。（3）严格诊断标准：纳入标准和排除标准。（4）提高应答率：无应答率或失访率超过10%，研究结果的推论应慎重。（二）信息偏倚.定义：在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，使各比较组所获得的信息产生系统误差，即为信息偏倚。.信息偏倚的类型（1）诊断怀疑偏倚研究人员事先已经知道研究对象的暴露史，怀疑他们已经患某病，于是对暴露者和非暴露者在询问暴露史、疾病史和做各种检查时采取了不可比的做法，这样，各比较组的资料就会出现系统误差。诊断怀疑偏倚多见于队列研究和临床试验，病例对照研究也可见到。在诊断亚临床病例，鉴别是否存在药物的毒副作用和主要靠临床印象作出诊断的疾病，尤其容易发生这种偏倚。（2）暴露怀疑偏倚研究者若事先了解研究对象的患病情况或某种结局，可能会对其以与对照组不可比的方法探寻认为与某病或某结局有关的因素，从而导致错误结论，此即暴露怀疑偏倚（exposuresuspicionbias）。多见于病例对照研究一一询问病史。（3）回忆偏倚指各比较组间在回忆过去的暴露史或既往史时，其完整性或准确性存在系统误差。回忆偏倚产生的原因：调查询问的事件或因素发生的频率很低，未给研究对象留下深刻的印象。调查的事件较久远，研究对象记忆模糊或遗忘。病例组的病人因患病反复思索过去的暴露史，以致夸大了暴露史，而对照组对调查不重视，未认真回忆暴露史，导致两组提供的暴露史的准确性和完整性差异较大。由于某种原因，有的研究对象故意夸大或降低致病因素的暴露水平。白血病患儿母孕期乂线照射史比较K线照射史 K照射腹部 K线照射其它部位病例对照比例病例对照比例婚后至本次怀孕前1091210.90:12131541.16:1本十欠怀孕178S31.S1:11171001.17:1临床实践证明，当询问病人既往病史时，回答的真实性和完整性随发病时间与调查时间的时间间隔加大而降低。（4）报告偏倚：报告偏倚（reportingbias）是指由研究对象有意的夸大或缩小某些信息而导致的偏倚，因此亦被称作说谎偏倚。例如调查性乱史或青少年的吸烟史等，可能会有相当部分的被调查者不能如实报告。（5）测量偏倚：测量偏倚（detectionbias）是指对研究所需指标或数据进行测定或测量时产生的偏差。如所用仪器、设备校正不准确，试剂不符合要求。使用方法的标准或程序不统一，分析、测试条件不一致，以及操作人员的技术问题等，均可导致测量结果的不正确，使测量结果偏离真实值。此外，所用调查表设计的科学性、记录是否完整、调杳人员对工作的认真程度以及访问方式、态度等，亦均可导致不准确的信息出现，产生测量偏倚。3.信息偏倚的防止方法（1）采用盲法收集资料：在病例对照研究中让调查者不了解研究对象的疾病诊断去询问和测量暴露史，在队列研究和临床实验中让观察者不了解研究对象的暴露情况和分组状态，或尽可能在作出诊断之前收集资料。（2）收集客观指标的资料：定量指标（3）在凋查询问研究对象的远期暴露史时，由于记忆力的限制，很难避免回忆偏倚。此时可通过一定的凋查技巧加以避免，如可选择一个与暴露史有联系的鲜明的记忆目标帮助其联想回忆等。此外对在条件允许时询问到的暴露史，尽可能地与客观记录核实。在以询问方式收集信息时，某些情况下报告偏倚很难避免，如对敏感问题的调查等，此时可通过调查知情人或相应的调查技术获取正确的信息。（4）保证研究人员的科学态度（5）要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法。（6）资料的校正。（三）混杂偏倚.定义：是指在流行病学研究中，由于一个或多个潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病（或事件）之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。.混杂偏倚的种类：（1）正混杂偏倚：指由于混杂因素的作用，使暴露因素与疾病之间的关联被夸大；（2）负混杂偏倚：指由于混杂因素的作用，使暴露因素与疾病之间的关联被人为的减弱。性格类型与冠心病关系的分层分析分组吸烟不吸烟A型性格B型性格合计A型性格B型性格合计冠心病16834202104555对照1833S227542332S7合计35772429&4273342aOR0.990.56cOR=2.5O性格类型与冠心病的关联由于吸烟的混杂作用而夸大。接触粉尘与慢性呼吸道疾病关系的分层分析分组小于50岁大于50岁接触粉尘未接触粉尘合计接触粉尘未接触粉尘合计慢性呼吸1103804909。20110道疾病对照3302620301014103802330合计50030003500150010002500aOR1.943.13cOR=l.DO接触粉尘与慢性呼吸道疾病的关联由于年龄的混杂作用而减弱。混杂因素的基本特点是：①必须是所研究疾病的独立危险因子；②必须与研究因素(暴露因素)有关；③一定不是研究因素与研究疾病因果关系链上的中间变量。.混杂偏倚的控制(1)限制：在研究的设计阶段对研究对象的选择条件加以限制，将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各比较组在人口学特征上近似或在疾病特征上相同。例如研究口服避孕药与心肌梗死的关系时，考虑到年龄可能为混杂因素，可只选某一年龄组的妇女作为研究对象；在研究吸烟与冠心病的关系时，考虑年龄与性别可能均为潜在的混杂因素，可规定研究对象仅限于某社区内40〜50岁的男性居民等。(2)配比：将可疑混杂因素作为配对因素，使各比较组同等分配具有同等混杂因素的对象，以此消除混杂作用。.个体匹配：每个对子具有某些相同的特征，在资料分析时亦不拆分对子..成组匹配：匹配因素不能过多：①噌加符合条件对象的难度；②匹配因素不能在研究中分析，损失信息口(3)随机化：随机分配研究对象到各组，使各种因素，包括未知的混杂因素均衡的分布在各组，消除混杂作用。(4)统计处理：在资料分析阶段，将已知的或可疑的混杂因素按其不同水平分层，再分别加以分析。适用于设计和实施阶段出现误差，已无法更改资料，经过分层分析可控制混杂因素的影响。如果欲控制的混杂因素较多，往往受样本量的影响，分层分析常不适用。在这种情况下，可应用多因素分析方法予以控制，如多元协方差分析，多元Logistic回归分析等。

饮酒与肺癌病例对照研究饮酒不蚀酒合计肺癌病例241034对照264066合计5050100饮酒与肺癌病例对照研究分层分析吸烟层（/=1)不吸烟层（/=2）饮酒不饮酒小计饮酒不饮酒小计肺癌病例21 6273 4 7对照9 411317 36 53合计30 104020 40 60第十章病因与因果关系推断第一节病因的概念建信阶辕朴索唯物主义病因概念的发展建信阶辕朴索唯物主义病因概念的发展一、病因的定义从决定论因果观到概率论因果观的发展・传统（决定论）一定的原因必然导致一定的结果・现代（概率论因果观或称广义因果律）一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果现代流行病学的病因定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学，流行病学教授（生态学模型）二、病因模型1.流行病学三角2.轮状模型（生态学模型）图101轮状模型3.疾病因素模型将疾病的危险因素分为外围的远因和致病机制的近因。远因：包括社会经济、生物学、环境、心理行为和卫生保健等五大类主要因素。近因：主要是指与发病直接相关的医学生物学因素，如致病基因、生理性缺陷或病理性改变等。流行病学的危险因素主要指外围的远因，具有数目多、导致疾病发生概率低的特点。近因对疾病诊断和治疗的意义较大，而远因对疾病预防的意义较大。社会经济因素一生物学因常——环境因素心理，行为因素医学生物学因素《致病机制）环境因素心理，行为因素医学生物学因素《致病机制）4疾病受到其他许多因素的影响。疾病发生的多因性受到其他许多因素的影响。疾病发生的多因性卫生保健因素«1-3鹿病因素襦同.网络模型根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链形成病因网（webofcausation）。例如肝癌的病因网络可以看成由三条主要病因链交错形成，三条病因链的起始端分别为乙肝病毒感染、黄曲霉毒素污染食品和饮水中的藻类毒素，而这三个起始端因素向上扩展又因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操作性和系统性强。多种疾病的多个病因，可以是完全共同的，也可以是部分共同的。多因多果实际上是把单因多果与多因单果结合在一起，全面反映了事物的本来面目。例如，高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引起脑血栓形成、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。第二节病因推断一、关联.统计学关联：要排除虚假联系和间接联系.因果关联：有时间先后的相关关系；病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关；防治措施与特定效应呈相关。提出假设有统计关联否排除偶然仃循优仃排除虚假仃时间先后行前因后果因果关系判断进程二、常用的因果推断标准.关联的时间顺序怀疑病因X一疾病Y,则X必须发生于Y之前，实验和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔。.关联的强度关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大。弱的关联更可能是未识别的偏倚所致。关联强度的测定：OR（病例对照研究）；RR（队列研究）；剂量-反应关系；生态学相关。.分布的一致性：疾病的分布与暴露因素的分布一致。.剂量-反应关系：当无肯定的剂量-反应关系时，并不一定就可排除因果联系，而且剂量-反应关系的存在并不表示可以完全排除可能存在的混杂因素的作用。.关联的可重复性在不同的人群、地区和时间可以重复观察到。特点：观察性研究＞实验性研究；可重复性使因果关联的可能性增加；少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设。.关联的合理性解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）：高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合。研究者的主观评价：吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变。.终止效应：终止效应指的是某因素的去除导致疾病频率的下降或消灭，这是因果关系的一个强有力的证据。.关联的特异性：病因的特异性应指病因在疾病发生中的必要性，而并非指病因的“唯一”。如结核杆菌感染和免疫力较低均为结核病的必要病因。就关联的特异性而言，若研究发现有这样的特异性存在，则可进一步加强因果关联的可能性；但若不能发现关联的特异性，也并不能因此而否定因果关联的存在。三、研究的因果论证强度设计类型与它的论证强度密切相关实验性研究>观察性研究；有对照的研究>无对照的研究；以个体为分析单位的研究>以群组为分析单位（生态学）的研究；满足时间顺序和可重复性；控制各类偏倚的干扰表10-1研究设计与因果论证强度研究设计类型 因果论证强度实验性研究多个随机化对照试验的系统综述 强随机化对照试猿多组时间序列试嗡非等同对照（个体分配）试墟非等同对照（群组分配）试嗡单组时间序列试嗡无对照前后比较试验现察性研究多个队列研究的系统综述 强前腮队列研究历史队列研究队列巢式病例对照研究多个病例对照研究的系统综述病例对照研究（用新病例）横断面研究（含巢式病例对照研究）生态学研究系列病例分析报告（无对照）三、病因推断标准应用举例幽门螺杆菌感染时间顺序的证据：324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11%发生十二指肠溃疡，133例非感染者0.8%发生十二指肠溃疡感染在前，发病在后。关联强度的证据：90%〜100%的十二指肠患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10,感染者11%在10年中发生该病，RR>10。可重复性证据：许多研究者得到相同结果。合理性证据：幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症。实验研究（高论证强度）的证据：清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂。可以判定：幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。四、病因学研究的基本过程与方法从临床特殊病例的发现，提出病因假说；提出病因假说，作临床回顾性的对照研究；前瞻性的研究，证实病因；实验病因学研究。例U：澳大利亚风疹与新生儿白内障（1941年），43年阿里格医生描述78例病例，提出病因；斯万医生用队列研究证实假设；风疹病毒分离后，用风疹疫苗实验证实了。第十一章疾病预防策略与措施引言疾病预防不仅研究疾病未发生前减少危险因素的方法，而且还研究在疾病发生后，如何阻止病情进一步发展和尽量减少疾病带来的严重后果所采取的一系列策略和措施。一、基本概念策略：根据具体情况而制定的指导全面工作的方针，如基本原则、主要策略和组织机构等。措施：实现预期目标所需要采取的具体行动方法、步骤和计划。疾病预防控制的策略是根据以下几方面的情况综合分析后制订的:①该病的流行病学特点（分布和自然史）；②该病对人群健康和社会经济的危害程度；③该病有无特效的防治方法；④当地对预防控制该病的支持程度（政策、资源、社会参与）。在制订预防控制的策略时，要从以下几个方面考虑问题：.卫生工作方针：不同时期的工作方针具有阶段性。.社会大卫生观念：卫生要与社会经济同步发展，健康是群众和政府的共同目标，所以必须动员和依靠全社会的力量来推动卫生工作。.现代医学模式：医学模式是人们在观察和处理医学问题时的思想和方法。随着社会的发展、疾病谱的改变和科学技术进步，医学模式已由传统的生物医学模式发展为现代的生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）。.影响健康的因素（1）环境因素：包括自然的和社会的因素：自然环境中包括生物、化学、物理等因素;社会环境中包括经济、政治、文化、教育等因素。（2）行为和生活方式：包括饮食、嗜好、风俗习惯、心理压力等因素。（3）人类生物学：包括遗传、生理、免疫等因素。（4）卫生服务：包括卫生资源、医疗技术、保健制度等因素。5.社区诊断：必要的公共卫生信息，包括当地的主要公共卫生问题及其影响因素、卫生服务状况和人口资料等，是制订预防控制策略的依据。二、疾病的三级预防一级预防概念：

又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。基本原则：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。一级预防内容：健康促进：健康促进作为预防措施并不针对某个疾病，而是要避免产生和形成那些已知能增加发病危险的因素，而这些因素又广泛地存在于社会、经济和文化生活的各个方面。健康教育自我保健环境保护和监测健康保护：对有明确病因（危险因素）或具备特异预防手段的疾病所采取的措施，在预防和消除病因上起主要作用。二级预防概念：又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。方法：普查、筛检、定期健康检查、设立专门的防治机构。三级预防（临床预防）可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。疾病的自然史正投改生临床水平双扰床（易愍期）（哈庆疾病）发眄后期।蹲疾或里贷）发病能期I隹状前财;未钳股疾痛不品就或病炭理改变蔚期病JT收空糊:恢复设速部疾病的自然史正投改生临床水平双扰床（易愍期）（哈庆疾病）发眄后期।蹲疾或里贷）发病能期I隹状前财;未钳股疾痛不品就或病炭理改变蔚期病JT收空糊:恢复设速部!改变三战三级预防与疾病自然史的关系示意图三、疾病的监测.疾病监测的定义长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。.疾病监测的种类传染病监测：WHO将疟疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热为国际监测的传染病。我国根据具体情况又增加了登革热，共6种国际监测的传染病。非传染病监测：包括出生缺陷、职业病、流产、吸烟与健康等。症状监测：如建立发热门诊等。事件监测：如果在某地区某种药物销售量明显上升，则提示该地区有可能发生某种疾病的流行。.相关概念被动监测：下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收。主动监测：根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料。常规报告：指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的。哨点监测:根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测。监测病例：在大规模的疾病监测中，要确定一个统一的、可操作性强的临床诊断标准来观察疾病的动态分布，这样确定的病例。直接指标：监测得到的发病数、死亡数、发病率、死亡率等。间接指标：个别情况下，监测的直接指标不易获得，可采用其他指标作为间接指标。静态人群：在研究过程中无人口迁出和迁入的人群。动态人群：在疾病监测工作中，如果有人口频繁迁出、迁入。疾病频率指标计算：静态人群采用平均人口数作分母；动态人群采用人时数做分母。第十二章传染病流行病学一、概述传染病流行病学（infectiousdiseaseepidemiology）主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施。二、传染病传染过程及感染谱（一）传染过程（infectiousprocess）是指病原体侵人机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程。（二）感染谱（spectrumofinfection）是机体感染了病原体后，经过传染过程，所表现出的轻重不等的临床表现。（三）传染病发生与传播的基本条件.病原体（pathogen）：是能够引起宿主致病的各种微生物和寄生虫。病原体侵入机体后能否致病，取决于病原体的特征、数量及入侵门户。.宿主（host）：指在自然条件下被传染性病原体寄生的人或其他动物。宿主受到感染后，不仅受到损害，也能抵御、中和并清除外来侵入。当机体有充分免疫力时，病原体难以侵入，或侵入后难以在宿主体内生存、繁殖，所以不能导致感染和发病。三、传染病流行过程☆传染源☆传播途径☆人群易感性影响流行过程的两个因素传染病流行过程：传染病在人群中发生流行的过程，即病原体从感染者排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。传染病流行图.传染源(sourceofinfection)指体内病原体生存、繁殖并能排出病原体的人或动物，包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。分类：受感染的人：患者、病原携带者；受感染的动物受感染的人患者：病人在其病程的不同阶段，如潜伏期、临床症状期和恢复期，因是否排出病原体及排出病原体的数量和频率不同，作为传染源的意义也不同。患者作为传染源分为：潜伏期(incubationperiod)、临床症状期(clinicalstage)、恢复期(convalescentperiod)潜伏期(incubationperiod)：指病原体侵入机体至最早出现临床症状的这段时间。潜伏期的流行病学意义及用途★判断患者受感染时间，追踪传染源，查明传播途径★确定接触者的留验、检疫和医学观察期限★确定免疫接种时间★评价预防措施效果潜伏期长短还可影响流行特征传染期(infectionperiod)：指患者排出病原体的整个时期。传染期的流行病学意义：传染期是决定传染病患者隔离期限的重要依据，而且在一定程度上也影响疾病的流行特征，如传染期短的疾病，续发病例成簇出现；传染期长则续发病例陆续发生，持续时间可能较长。病原携带者(carrier)：指没有任何临床症状但能排出病原体的人。带菌者、带毒者和带虫者统称为病原携带者。潜伏期病原携带者(incubatorycarrier)恢复期病原携带者(convalescentcarrier)健康病原携带者(healthycarrier)受感染的动物作为传染源人类罹患以动物为传染源的疾病，统称为动物性传染病(zoonosis),又称人畜共患病。以动物为主的人畜共患病以人为主的人畜共患病人畜并重的人畜共患病真性人畜共患病 ：这类病原体的生活史必须在人与动物内协同完成，缺一不可2.传播途径(routeoftransmission)指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全过程。传染病可通过一种或多种途径传播。空气传播流感、肺结核经水传播霍乱、血吸虫食物传播痢疾、伤寒接触传播淋病、疥疮媒介节肢动物传播疟疾、西尼罗热土壤传播炭疽、破伤风医源性传播丙肝、艾滋病围产期传播风疹、梅毒经空气传播(air-borneinfection)是呼吸系统传染病的主要传播方式：经飞沫传播(dropletinfection)；经飞沫核传播(dropletnucleusinfection)；经尘埃传播(dustinfection)o经空气传播的传染病的流行特征：传播广泛，发病率高冬春季节高发少年儿童多见在未经免疫预防的人群中，发病呈现周期性居住拥挤和人口密度大的地区高发经水传播(water-borneinfection)：包括经饮用水传播和经疫水传播两种方式一般肠道传染病经此途径传播经饮用水传播的传染病的流行特征：病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史；除哺乳婴儿外，无职业、年龄及性别的差异；如水源经常受污染，则病例长期不断；停用污染源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可平息。经疫水传播的传染病的流行特征：病人有接触疫水史；发病有地区、季节、职业分布特点；大量易感人群进入疫区，可引起暴发或流行;加强个人防护、对疫水采取措施等可控制疾病的发生经食物传播(food-borneinfection)主要为肠道传染病、某些寄生虫病、少数呼吸系统疾病的传播方式经食物传播的传染病的流行特征：病人有食用相同食物的历史，不进食者不发病；患者的潜伏期短，一次大量污染可致暴发流行；停止供应污染食物，暴发或流行即可平息经接触传播(contactinfection)直接接触传播(directcontactinfection)：没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触。间接接触传播(indirectcontactinfection)：易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的用品所造成的传播。经间接接触传播的传染病的流行特征：一般很少造成流行，多以散发为主，但可形成家庭及同住者间的传播；流行过程缓慢，无明显的季节性；在卫生条件较差的地方及卫生习惯不良的人群中发病较多；加强对传染源的管理及严格消毒制度后，可减少病例的发生经节肢动物传播(arthropod-borneinfection)是以节肢动物作为传播媒介而造成的感染，包括机械携带和生物性(吸血)传播两种方式机械携带:通过接触、反吐或随粪便排出病原体污染生物性传播:病原体进入节肢动物体内后，在其肠腔或体腔内经过发育、繁殖后，才能感染易感者经节肢动物传播的传染病的流行特征：地区性、季节性、职业及年龄分布特点、一般无人与人之间的相互传播经土壤传播(soil-borneinfection)指易感人群通过各种方式接触了被病原体污染的土壤所致的传播。土壤污染：传染源的排泄物或分泌物污染土壤；埋葬因传染病死亡的人、畜尸体；条件：病原体存活力；土壤污染程度；人的接触机会医源性传播(iatrogenicinfection)指在医疗、预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，人为地造成某些传染病的传播。

垂直传播(verticaltransmission)：指病原体通过母体传给子代的传播，或称母婴传播。☆经胎盘传播☆上行性传播☆分娩时传播多途径传播许多传染病可通过一种以上途径传播，以哪一种途径传播取决于环境和病原体的流行病学特征。艾滋病的传播艾滋病既可通过性接触传播，还可通过注射污染的血液和血制品及母婴传播。3.人群易感性(herdsusceptibility)：指人群作为一个整体对传染病的易感程度群体免疫力(herdimmunity)：指人群对传染病病原体的侵入和传播的抵抗力，可以用人群中有免疫力人口占全部人口的比例来反映。影响人群易感性升高的主要因素：新生儿增加；易感人口迁入；免疫人口免疫力的自然消退；免疫人口死亡。影响人群易感性降低的主要因素：计划免疫；传染病流行；隐性感染自然因素：气候；地理因素；媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性社会因素：抗生素和杀虫剂的滥用；城市化和人口爆炸；战争、动乱、难民潮和饥荒;全球旅游业的急剧发展；环境污染和破坏造成生态恶化4.疫源地及流行过程疫源地(epidemicfocus)：传染源及其排出的病原体向四周播散所能波及的范围，即可能发生新病例或新感染的范围。形成疫源地的条件：传染源存在；病原体能持续传播。疫源地消灭的条件：传染源被移走(住院或死亡)或不再排出病原体(痊愈)；通过各种措施消灭了传染源排到外界环境中的病原体;所有的易感接触者经过了该病最长潜伏期未出现新病例或被证明未受感染流行过程(epidemicprocess)：是传染病在人群中发生、蔓延的过程，需要传染源、传播途径及易感人群三个环节相互作用、相互连接。H淳胜H淳胜流行过程四、传染病的预防和控制☆策略☆措施.预防与控制策略预防为主，加强健康教育，加强人群免疫，改善卫生条件加强传染病的监测常规报告：甲、乙、丙三类共37种哨点监测：艾滋病、流感监测哨点、慢性病监测哨点传染病的全球化控制：1980年消灭天花；1988年启动消灭脊髓灰质炎行动；2001年发起终止结核病活动.预防与控制措施：传染病报告；针对传染源、传播途径；易感人群的多种措施传染病报告：

报告种类：甲、乙、丙三类，共37种报告原则：执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员和采供血机构人员，按属地管理的原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。网络直报：甲类和乙类(传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎)。城镇2小时，农村6小时。乙类：城镇6小时，农村12小时丙类：24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告疫情报告工作的考核漏报率(%)=颊臼牖^擞+颊篇牖^擞xlOO%漏报率(%)=颊臼牖^擞+颊篇牖^擞xlOO%疑率(%)=同时口叫传染病暴发、流行时的紧急措施：限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动停工、停业、停课；临时征用房屋、交通工具；封闭被传染病病原体污染的场所和公共饮用水源。针对传染源的措施：对病人的措施：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗对病原携带者的措施措施：登记、管理、随访限：至其病原体检查2-3次阴性对接触者的措施措施：留检、医学观察、应急接种和药物预防检疫期：最后接触日至该病的最长潜伏期对动物传染源的措施彻底消灭：捕杀、焚烧或深埋；隔离治疗；预防接种和检疫针对传播途径的措施消毒：用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施；预防性消毒；疫源地消毒。预防性消毒：对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒。疫源地消毒：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。其目的是消灭传染源排出的致病性微生物。分类随时消毒：当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒。终末消毒：当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。杀虫：是使用杀虫剂(insecticide)杀灭有害昆虫，特别是外环境中传递病原体的媒介节肢动物。预防性杀虫；疫源地杀虫；随时杀虫；终末杀虫针对易感人群的措施：免疫预防、药物预防、个人防护五、计划免疫及其评价预防接种

•计划免疫方案评价指标计划免疫(planedimmunization)是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。1.预防接种(vaccination)：是将生物制品(抗原或抗体)接种到机体，使机体获得对传染病的特异性免疫力，从而保护易感人群，预防传染病的发生。预防接种的种类：人工自动免疫(artificialactiveimmunity)：指将疫苗接种至U机体，使之产生特异性免疫，从而预防传染病发生的措施。疫苗(vaccine)是病原微生物或其代谢产物经理化因素处理后，使其失去毒性但保留抗原性所制备的生物制品。(1)减毒活疫苗(live-attenuatedvaccine)：是用减毒或无活力的活病原微生物制成的疫苗。(2)灭活疫苗(inactivatedvaccine)：是选用免疫原性强的病原微生物，经人工大量培养后，用理化方法灭活后制成的疫苗。(3)类毒素(toxmd)：是细菌的外毒素经0.3%〜0.4%的甲醛处理后，使其失去毒性但保留抗原性制成的疫苗。(4)亚单位疫苗(subunitvaccine)：是去除病原体中与激发保护性免疫无关的甚至是有害的成分，保留有效免疫原成分制成的疫苗。(5)重组疫苗(recombinantvaccine)：是利用DNA重组技术制备的只含保护性抗原成分的纯化疫苗。(6)DNA疫苗(DNAvaccine)：又称为核酸疫苗，是用编码病原体有效抗原的基因与细菌质粒构建的重组体直接免疫机体，转染宿主细胞，使其表达保护性抗原，从而诱导机体产生特异性免疫的疫苗。人工被动免疫(artificialpassiveimmunization)将含特异性抗体的血清或细胞因子等制剂注入机体，使机体被动地获得特异性免疫力而受到保护。其制剂有：(1)免疫血清：是指抗毒素、抗菌和抗病毒血清的总称；(2)免疫球蛋白：是用健康产妇的胎盘与脐带血或健康人的血制成的。被动自动免疫(passiveandactiveimmunity)兼有被动及自动免疫的长处，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，产生持久的免疫力。3.评价指标免疫效果评价指标抗体阳转率二抗体阳转人数.1口口％疫苗接种人数流行病学效果评侨指标疫苗保护率二对照组发病率-接种组发病率对照组发病率xlOO%疫苗保护率二对照组发病率-接种组发病率对照组发病率xlOO%疫苗效果指配计划免疫管理评价指标建卡率：使用WHO推荐的两阶段整群抽样法，调查12〜18个月龄儿童建卡情况，要求达到98%以上。接种率;按弼篝誉替数小口先某疫苗应接种人效E号弟至专四苗均符合免疫程序的接种人数川口中四田覆盖率二一调查的适龄儿童人数—X100%冷链设备完好率;某槃建穿数乂1口口%某设备装备数第十三章传染病暴发调查一、基本概念（一）传染病暴发的概念传染病暴发是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类传染病病例的现象。传染病暴发调查就是要了解暴发情况，查明暴发原因，以及提出和采取干预对策。（二）常见传染病暴发的种类.同源爆发（commonsourceoutbreak）:指某易感人群中的成员同时暴露于某共同的病原体或污染源而引起的爆发。例如，一次会餐引起的食物中毒爆发。但是也可能是由于某媒介物受到污染，例如包装的食品、罐装的饮料或药物等。此时由于暴露（即消费）的地点和时间可能有所不同，因而在不同地点和时间引起爆发。.连续传播性流行