流行病学与循证医学

流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine第十八章第一节从流行病学到循证医学第二节循证医学的发展和演变第三节证据的收集、整理和传播第四节循证医学的启示和挑战目录第一节从流行病学到循证医学古典流行病学的发展临床流行病学的崛起现代流行病学的形成循证医学的诞生古典流行病学的发展JohnSnow(1813–1858)一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

临床流行病学的崛起

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要

成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)分组隐匿（allocationconcealment）安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当的样本量布拉福德.希尔爵士

(BradfordA.Hill,1897-1991)

英国著名医学统计学家

流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者临床流行病学的崛起现代流行病学--应用性研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：

评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归随机对照临床试验的发展和应用

（randomizedcontrolledclinicaltrials）1948年世界上第一个RCT诞生1950年代方法学上进一步完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有益的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)无效干预措施典型实例

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。

60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

延误有效干预措施使用的典型实例

时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代6 2540<1﹪

无推荐/试用80年代中126125<1‰

无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍有无推荐表18-1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

Bernard图18-1生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系

基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象现代流行病学的形成基础研究与医学实践乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机制和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常

探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象）针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策医学应用性研究的特征证据以区分益害比不同的医学干预研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)

没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)1992年循证医学的诞生循证医学的诞生大卫·萨基特

(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任循证医学的最终目标

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源

图18-2循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响降低费用提高效率提高质量做得更好把事情做好做应该做的事情做好应该做的事情1970198019902000－1992循证医学出现1998.7.4

英国财经时报

(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就第二节循证医学的发展和演变早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证卫生决策广义的循证医学证据的含义循证决策三要素早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间……（英国医学杂志，1996）循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践

针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订循证卫生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼循证卫生决策图18-3循证医学内涵和外延的演变

广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。循证医学需要的大环境促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制广义的循证医学证据的含义图18-4关于干预效果研究的证据分级

明确区分和对待不同来源的证据证据的相关性证据的质量（qualityofevidence）证据的含义循证决策三要素证据不等于决策！ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18-5

医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向43循证决策三要素循证决策（证据、资源与价值取向）什么构成了证据？谁的资源？谁的价值取向？谁的决策？循证决策三要素

一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题]

答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗的危险有多大？治疗的益处和害处有多大？病人现有资源有多少？病人如何看待治疗的总体价值？若相关资源用在别的方面是否更可取？

中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！中国高血压和高血脂药物控制的决策表18-22005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算总人数居民估计的危险（%）实际危险（%）

1808654表18-32005年中国城市和农村居民

愿意接受抗高血压药物治疗的比例

提供治疗效果信息的方式总人数无提供(%)相对效果(%)绝对效果(%)

1808 95

60

17第三节证据的收集、整理和传播证据的收集、评估和总结证据演进的5S模式与证据金字塔获取证据的策略证据的收集、评估和总结收集和利用原始研究的困难系统综述：统一收集、整理和总结原始研究证据概要：协助医学实践者评估文献综合证据：围绕实践问题提供综合证据证据系统：最完善的证据提供系统表18-4不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例检索方案

检出百分数(﹪)95%CI有检索经验的临床医生18

15～21最佳检索方案

52

48～56手检医学杂志

94

93～95尼古丁替代疗法戒烟的效果MEDLINE检索相关研究

Jarvis,英国医学杂志,1982;285:537-540

临床试验：随机分组、盲法、安慰对照、ITT

尼古丁组58人，安慰机组58人

1年的随访，客观测量结果

1人丢失，使用按原随机分组分析（ITT）表18-528个尼古丁口胶随机对照试验的结果第一作者

率差(%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz

-1Hjalmarson

11Hughes(1) 22Hughes(2)

3Jamrozik

2第一作者

率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16（TangJL，1994）图18-6医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法

综合证据：围绕实践问题提供综合证据综合证据资源一：《临床证据》综合证据资源二：临床指南图18-7《临床证据》收录的3000多种常用治疗的效果的分类

（BMJClinicalEvidence,2011）

进行原始研究,产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向,制定指南图18-8证据的产生、总结、加工、整合和利用

各种证据形式和指南的比较原始证据(大量、快速)系统综述(局限、易检索)证据概要(局限、无需评估)临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用局限单一广泛适用综合全面建议不是证据只可用来参考表18-6现有主要证据资源的比较（5＝最好，1＝最差）证据资源涵盖更新临床易检易理综合证据简明范围速度相关性索性解性程度质量程度

MEDLINE55111111

考科蓝图书馆32442251ACP杂志俱乐部14434343

临床证据44555455

实践指南21523532注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如《临床证据》）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。证据演进的5S模式与证据金字塔图18-9证据提供模式演进的5-S系统

(

HaynesB，2007)MEDLINE、EMBASE、其他原始研究文献库已经发表的原始临床应用性研究考科蓝综述与其他系统综述证据概要,如循证医学杂志《临床证据》类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）循证实践和决策的证据提供系统，或简称证据系统病人信息、诊断标准、药物信息等未发表的原始研究图18-10证据的演进及主要证据类型之间的关系获取证据的策略按顺序检索的策略跨文献库的检索证据提示系统常见的证据库MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse获取证据的策略

个体病人的病史及检查结果原始研究系统综述概要评述临床证据实践指南:诊断、治疗和随访标准医学决策证据系统:

MAPOFMEDICINE获取证据的策略第四节循证医学的启示和挑战实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议]综合证据[综合有关同一临床问题的所有证据]证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指点]系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合]原始研究[如随机对照临床试验]《循证医学杂志》考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库

对证据的了解

对证据的接受

证据的适用性

用证据的能力

进行循证实践

病人接受治疗

病人依从医嘱直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应图18-11证据-效果反应链：影响证据转换成效果的因素医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究证据的总结、形式和数据库《临床证据》目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了《重振学院医学运动启动》

英国医学杂志2003;328:597《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》

科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施；如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果；任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。

WHO，2004年11月实施循证实践的步骤

1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据

3.评估研究方法学方面的质量

4.评估结果的大小与可信度

5.评估研究结果的外推性

6.综合证据、资源和价值取向,做出决策Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.meta分析或系统综述

meta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法

回答三个问题：定性结论 定量结论

在什么病人或条件下疗效更大世界考科蓝协作组织

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。

考科蓝:考证科学证据的蓝图著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作

医学实践的人类基因组计划

伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科蓝协作网组织创始人政府部门和宏观决策者的作用耗资180亿英镑的英国卫生信息工程英国国家卫生与临床卓越研究院在制定宏观政策时起模范带头作用依据证据制定服务标准和监督监察建立和完善循证医学的文化和体系什么是循证医学？医学研究与循证医学临床流行病学与循证医学临床试验与循证医学系统综述与循证医学考科蓝协作与循证医学知识管理和循证医学证据评估与循证医学

对于早年飞机制造的热衷，英国皇家科学院院长Kelvin勋爵曾说：“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”

第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节