法医病理学+十一+医疗纠纷

法医病理学

－医疗事故教学要求：1.掌握：医疗纠纷的概念、分类；医疗纠纷的法医学鉴定的原则及其注意事项；《医疗事故处理条例》与《医疗事故处理办法》不同之处；2.熟悉：常见医疗事故；医疗纠纷鉴定及鉴定程序；医疗纠纷法医病理学鉴定注意事项。第一节概述一、医疗纠纷的概念与特点医疗纠纷(medicaltangle)，指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生纠纷和争议，要求追究医方责任和赔偿，而向卫生行政管理部门提出处理或向司法机关提请司法诉讼的案件。医疗纠纷具有以下特点：1．患者确认或者怀疑其发生了诸如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用，以及其它的人身伤害等不良医疗后果。2．不良医疗后果发生在患者就诊期间。3．不良后果发生的地方，指各级医疗机构，如医院、卫生院、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、防疫站所、个体诊所、社区卫生院等。4．医患双方未能或不可能通过协商调解解决纠纷。二、医疗事故的概念与构成条件医疗事故(medicalnegligence或medicalmalpractice)，指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成条件：1.行为主体必须是医疗机构及其医务人员2.必须有诊疗护理过失行为3.过失行为必须同时具有违法性和危害性4.不良后果与诊疗过失行为之间必须有因果关系第二节医疗纠纷与医疗事故的类型和发生原因医疗事故仅是其中有严重医疗过失的一种。医疗纠纷按纠纷的来源在医方或患方而分为医源性医疗纠纷和非医源性医疗纠纷两大类。一、医疗纠纷的类型和发生原因(一)医源性医疗纠纷(iatrogenicmedicaltangle)1．医疗过失纠纷(tanglefrommedicalfault)即医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2．医方其它原因引起的纠纷指产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其它原因。(1)医务人员服务态度不良引起的纠纷(2)医务人员语言不当引起的纠纷(3)医务人员故意挑拨引起的纠纷(4)医务人员不良的医德医风引起的纠纷(5)虚假广告或不实际的承诺引起的纠纷(二)非医源性医疗纠纷非医源性医疗纠纷(noniatrogenicmedicaltangle)指医疗机构和医生并不存在诊疗护理过失，由于患者或其家属缺乏医学常识，对医院的有关规章制度不理解或其它因素引起的医疗纠纷。1．无医疗过失纠纷(1)疾病的自然转归导致的纠纷(2)难以避免的并发症导致的纠纷

(3)医疗意外导致的纠纷：医疗意外(medicalaccident)，指受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料之外发生的不良医疗后果。2．患方其它原因引起的纠纷(1)患者及家属过失导致的纠纷(2)非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和意外伤害，或者患方有意嫁祸医方而引起纠纷。

非医疗事故在诊疗护理工作中，有下列情形之一的，不属于医疗事故：(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；(四)无过错输血感染造成不良后果的；(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的；(六)因不可抗力造成不良后果的。(第三十三条)据有关资料分析了228例医疗纠纷死亡的案例统计：其中医疗事故占58.8%；非医疗事故占41.2%。这充分说明：医疗纠纷并不意味着就等于医疗事故；也说明，对医疗纠纷必须进行及时、认真地调查研究和医学、法医学的科学分析鉴定。二、医疗事故的类型和发生原因(一)手术性医疗事故手术性医疗事故最常见，涉及科室包括外科、妇产科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。发生原因多见于术前诊断错误，准备不充分，导致手术决策错误，手术效果不良；术中不按操作规程行事，操作粗暴，手术时误伤或误摘组织器官；手术创口或体腔内遗留纱布、器械等异物；手术后不注意观察，护理不佳，出现危急情况时未积极抢救，酿成医疗事故等。麻醉是手术过程中不可缺少的一种独特的医疗手段和行为，与手术的进程密切相关。如果麻醉术前准备不充分，以致麻醉方案选择不当；有关检测仪器、药品、抢救器械准备不全，影响术中使用，甚至贻误抢救时机；术中错用麻醉药物，硬膜外麻醉时麻醉剂误入蛛网膜下腔或损伤神经丛；腰麻用药量过大，麻醉平面过高，发生全脊髓麻痹；局部麻醉药物过量或误入血管，导致中毒；麻醉过程中麻醉师擅离职守而未及时发现病人的紧急情况，贻误抢救等均可能造成医疗事故。(二)非手术性医疗事故非手术性医疗事故涉及科室包括内科、儿科、传染科、中医科等。1．误诊、误治是非手术科室最常引起医疗纠纷或导致医疗事故的原因。2．用药不当或过量是较常见的医疗事故的原因。3．诊疗技术操作失误(三)输血输液医疗事故1．输血事故可见于配错血型、输入污染的血制品等。2．输液事故3．过敏性休克(四)护理工作医疗事故护理工作医疗事故除了散见于以上各种原因的医疗事故外，常因有章不循及违反操作规程，如发错或输错药物导致患者药物中毒；肌内注射部位不当损伤神经；针灸过深，引起气胸；对小儿护理失误导致烫伤、摔伤；婴儿抱送错误等。(五)美容医疗事故指由于违反有关技术操作常规导致美容手术失误，致使顾客容貌毁损或机能障碍。三、医疗事故的分级一级医疗事故：指造成患者死亡、重度残疾的。二级医疗事故：指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。三级医疗事故：指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。四级医疗事故：第三节医疗纠纷或医疗事故的责任类型一、医疗纠纷或医疗事故民事责任的确定(一)承担民事责任的构成要件(二)承担民事责任的法律依据主要有《民法通则》和新颁布执行的《医疗事故处理条例》以及最高法院对有关问题的一些司法解释和答复意见。“举证责任倒置”的原则二、医疗纠纷或医疗事故行政责任的确定(一)承担行政责任的构成要件(二)承担行政责任的形式及其具体责任1．行政处分及责任人的具体责任2．行政处罚及责任人的具体责任三、医疗纠纷中的刑事责任(一)医疗事故犯罪的刑事责任医疗事故罪都是严重的医疗事故。刑法第335条的规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。医疗事故犯罪从行为人的动机看是一种过失犯罪。(二)医务人员与医疗有关的其它刑事犯罪1．故意杀人2．故意伤害3．强奸4．非法提供毒品5．生产、销售假药、劣药6．出具伪证(三)医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪1．扰乱社会秩序指患方以“医疗事故”为由，寻衅滋事，故意扰乱医疗机构的正常医疗秩序或医疗事故技术鉴定工作。根据情节轻重，可依照刑法扰乱社会秩序罪的规定，追究主要肇事人的刑事责任或给以治安管理处罚。2．故意伤害较少见，但确有发生。第四节医疗纠纷或医疗事故的处理与鉴定一、医疗纠纷或医疗事故的处理程序(一)医疗纠纷或医疗事故的调解处理程序1．医疗纠纷或医疗事故的协商解决2．医疗纠纷或医疗事故的赔偿解决①卫生行政部门②律师调解；③仲裁机构调；④诉讼调解。

(二)医疗事故或医疗纠纷处理的行政程序处理医疗事故是医疗机构及卫生行政部门不可回避的一项经常性的工作，也是医疗行政部门对医院进行管理的重要组成部分。多年来，我国医疗事故或医疗纠纷常以卫生行政部门处理为主。卫生行政管理部门对医疗事故或医疗纠纷的处理兼有行政调解和法律仲裁的性质。如果医疗事故或医疗纠纷不能通过前述方式协商和调解，又坚持要求按照《医疗事故处理条例》处理时，按规定，一般应向当地卫生行政部门申请，由具有鉴定资格的医学会组织医疗事故技术鉴定。(三)医疗纠纷处理的诉讼程序医疗纠纷处理最核心的问题是损害赔偿问题。如何正确地开展诉讼程序有时会直接影响纠纷的正确处理。民事诉讼是医疗纠纷或医疗事故争议的最后和最有力的救济途径。法院按照《民法通则》和《民事诉讼法》的有关规定处理。法院认为需要作医疗技术鉴定时，可委托有权受理的司法技术(法医学)鉴定部门或者医学会组织鉴定二、法医在医疗纠纷和医疗事故鉴定中的作用1.《医疗事故处理条例》规定，具备高级技术职称的法医可以进入医学会医疗事故鉴定的专家库，被当事人挑选参加鉴定工作。2.法医也可以受委托对事故争议涉及的尸体进行解剖检验，鉴定死因。3.作为某方的委托代表观察尸体检验的全过程。三、法医尸体解剖在医疗纠纷处理中的作用医疗尸检的重要性和必要性。

尸检对临床价值可以概括为“3C”，即：确定诊断(confirming)、澄清疑问(clarifying)及校正错误(correcting)。医疗尸检的主要目的是检验临床诊断、明确疾病和死亡原因。因此，尸检及病理检查是明确疾病和死因的最为客观的手段，是医患双方的客观的证据之一，尤其是医疗事故技术鉴定中的不可缺少的参考内容。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸体解剖对判明死因具有特殊意义：①可以给医疗纠纷或医疗赔偿纠纷案件的行政技术鉴定和司法诉讼技术鉴定提供死因的直接证据；②尸体解剖有时还能直接认定或排除有无诊疗护理过失，有的尸体解剖一结束，纠纷中的是非就明确了然；③可以为医务人员的诊疗护理实践提供反馈信息，便于总结经验教训，提高医疗水平，改善医疗质量，有利于医学的发展；④通常尸体解剖死因鉴定需要一个过程，客观上也可使一些矛盾激化的纠纷暂时降温，有利于纠纷双方的协商调解。建议：①尸体解剖之前应向医患双方了解有关情况，同时听取双方对纠纷中提出问题的陈述；②尸体解剖前要获得有关病历资料；③尸体解剖时要求双方派代表见证尸体解剖的全过程，以示尸体解剖的公平、公正和公开；④医疗纠纷尸体解剖要较之其它尸体解剖更系统和全面，注意正确提取有鉴定价值的检材，及时送做必要的病理组织学、细菌学、免疫学、理化检验或毒物分析等。医疗事故的赔偿第四十九条医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：(一)医疗事故等级；(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。第50条医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(五)残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。(六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。(七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。(八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。(九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。(十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。(十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。2004年5月1日实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》＊第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。案例江××，因胆总管结石在某医院行ERCP手术取石，术后因全身感染、出血、多器官衰竭而死亡。经市、省两级医学会鉴定，属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。双方协商未果而诉至法院。市法院根据《解释》判决医院赔偿262,097.62元，含死亡赔偿金130912.8元。省高院判决医院赔偿215943.26元，含死亡赔偿金130912.8元，精神抚慰金29124.36元，丧葬费5236.5元。观念1：“死亡赔偿金的赔多赔少是考虑到医疗机构承受能力的问题，但设不设立该项目，则是关系到法律法规对公民生命权的保护问题。”观念2：精神抚慰金＝死亡赔偿金条例中有精神抚慰金解释中有死亡赔偿金，无精神抚慰金第五节非法行医与非法行医罪一、非法行医的概念与常见类型非法行医(illegalmedicalpractice)，指为了谋取非法利益，在没有取得当地医疗卫生行政主管部门颁发的医生执业资格和营业许可证(执照)的情况下，擅自从事医疗活动。非法行医常见以下类型：1．无照行医2．巫婆、神汉行医3．所谓气功师行医4．巫医、游医行医个体医生要开业行医需有执业医生资格及卫生行政部门的许可证。《刑法》第三百三十六条未取得医生执业资格的非法行医，情节严重，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。非法行医罪(guilt0fillegalmedicalpractice)，指因非法行医严重地危害了国家的医疗管理秩序和公众生命健康安全，即非法行医情节严重者。主要有以下几种情况。①没有基本的医疗知识而冒充医生为他人诊疗而延误治疗时机的；②医疗条件严重不符合国家规定标准的；③非法行医不听卫生行政部门劝阻的一犯再犯的；④伪造、涂改、出卖、转让、出借“医疗机构执业许可证’’的；⑤违反有关法律法规和医疗技术规范，或医疗过程中对患者有其它违法行为的；⑥进行严重违反计划生育政策活动的，如擅自为他人做节育复通手术、假节育手术、终止妊娠术、摘除宫内节育器等；⑦使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；⑧自定收费标准、乱开药方、牟取非法利益数额较大的；⑨卖假药、劣药，或其它剧毒药品的；⑩在医疗工作中作风恶劣，不负责任，发生严重不良医疗后果的，等。案例：遵义某大医院一中医科退修副主任医生，未经卫生部门批准在老城开一诊所。一天一6岁小孩因感冒去就诊，该医生给予青霉素类药物口服，患儿服后一分钟左右出现神志淡漠，无力等休克症状，父亲马上将其送至50米处的个体医生处，医生诉其送往大医院，然后关门不知去向。在遵义市妇儿医院抢救时，其父不知医生给的什么药物。经抢救无效，患儿死亡。解剖证实患儿因过敏性休克死亡。第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响