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文档简介
编号:编号:中国科学院心理研究所中国科学院心理研究所0-6岁神经心理发展诊断量表0-6岁神经心理发展诊断量表测查时间:测查时间:年月日测评师:宝宝姓名:乳名:宝宝出生日期:年月日宝宝月龄:家长姓名:联系方式:接待老师:1、您是从哪个渠道知道咱们中心的?□宣传海报□社区活动□展会1、您是从哪个渠道知道咱们中心的?□宣传海报□社区活动□展会□官网了解□百度搜索□其他□电话邀约(老师姓名)□朋友推荐(推荐人电话)2、您从家到咱们中心是怎么过来的?用时多久?何时方便?□走路□自驾□公交|用了分钟|□平时□周末□都可以妈妈孕期和孩子生产方式如何?□情绪平稳□偶尔情绪/压力□情绪压力比较大|□早产□足月□安全□剖腹产□顺产4、孩子平时在家的主要带养人是?□妈妈□爸爸□老人□保姆□其他:5、孩子多大开始爬行、走路、说话?个月爬行个月走路个月说话|是否用过学步车?□是□否6、孩子的教育问题在家庭中谁来主导意见?□妈妈□爸爸□老人□保姆□其他:7、当您处理孩子育儿问题时,您自我感觉常常是?□得心应手□大部分能应付□基本能应付□偶尔能应付□无能为力8、您了解过素质教育课程或孩子曾经参加过任何的素质教育课程吗?□参加过□没参加过□有了解9、当您为孩子选择培训机构时,您会考虑哪些因素?□课程设置是否科学□教师专业度□教学效果□装修档次及环境□价格□离家远近10、目前您愿意为孩子每月支付的教育费用是?□100-500元□500-1000元□1000-1500元□1500元以上您希望孩子哪些方面能力得到提高?□专注力□秩序感□行为习惯□智力开发□自信心□运动能力□语言表达□社交能力□动手能力□思维能力□独立性□情绪控制□耐挫能力其他育儿困惑:亲爱的爸爸妈妈们,为了更好的帮助我们了解您的孩子,为您提供更专业的服务,请您如实填写信息!家长姓名:孩子姓名:孩子性别:□男孩□女孩出生年月:联系方式:家庭地址:
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