酸碱平衡紊乱与体液平衡课件

第八章

体液平衡与酸碱平衡紊乱P200-228蚌埠医学院生化与分子生物学教研室1第八章

体液平衡与酸碱平衡紊乱P200-228蚌埠医学院1教学目标[教学时数]4学时[掌握]反映体液及酸碱平衡状况的各项指标及意义，正常值；几种脱水与钾钠紊乱及四种单纯型ABD的原因和机制，机体的代偿调节，血气检测特点；ABD类型的判断方法与血气分析的基本原理

。[熟悉]体液平衡及调节。[了解]四种单纯型ABD的防治原则，了解混合型ABD的类型及血气检测特点

。2教学目标[教学时数]4学时[掌握]反映体液及酸碱平衡病例分析病史：女性，67岁，支气管炎患者。入院前两周有咳嗽伴绿色脓性痰。数周以来，表现意识模糊及定向障碍。体检：神经反射迟钝，血压20／10.6kPa，无血容量减少及水肿，两肺有广泛的粗捻发音。实验室检查：Cr64μmol/L(55-100),Urea2.4mmol/L(2.5-7.0),Na＋122

mmol/L(135-145),K+4.04mmol/L(3.5-4.8)如何用这些结果解释临床表现？低钠血症可能的原因是什么？怎样进一步分析该患者的病情？3病例分析病史：女性，67岁，支气管炎患者。入院前两周有咳嗽伴第一节体液平衡水平衡体液中电解质体液电解质分布与平衡体液交换4第一节体液平衡水平衡体液中电解质基本概念体液:bodyfluid，体内存在的液体，体液中的溶质分电解质和非电解质两大类。电解质：体液中存在的离子，体液中的无机物与部分以离子形式存在的有机物统称为电解质。细胞内液（intracellularfluid，ICF）:2/3

细胞外液（extracellularfluid，ECF）1/3血浆(1/4)细胞间液(3/4)体液5基本概念体液:bodyfluid，体内存在的液体，体液中一、水平衡细胞膜28L细胞内液（ICF）占TBW的2/3细胞外液（ECF）占TBW的1/3细胞间液占ECF的3/410.5L毛细血管上皮血管内液占ECF的1/4血浆＝3.5L总体水的分布及体积6一、水平衡细胞膜28L细胞内液（ICF）占TBW的2/3细胞二、体液中的电解质（一）、体液电解质的分布与平衡1、电解质的功能

维持体液渗透压平衡，保持体液正常分布维持酸碱平衡，有缓冲作用

影响神经肌肉兴奋性7二、体液中的电解质（一）、体液电解质的分布与平衡1、电解质影响神经肌肉的兴奋性神经肌肉的兴奋性∝

[K+]+[Na+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]心肌的兴奋性∝

[Ca2+]+[Na+]+[OH-][K+]+[Mg2+]+[H+]

低血钾，骨骼肌和平滑肌兴奋性降低，肌肉软弱无力，胃肠蠕动减慢，肠道出现麻痹等症状；高血钾，心肌兴奋性降低，心率减慢，甚至心跳骤停，导致病人死亡。8影响神经肌肉的兴奋性神经肌肉的兴奋性∝[K+]+2、主要的电解质Na+、K+、Ca2+、Mg2+Cl-、HCO3-、HPO4

2-、H2PO4-、SO42-、有机阴离子ICF:蛋白质有机磷酸盐K+Mg2+ECF:Cl-Na+

3、电解质分布细胞外高钠、细胞内高钾的分布主要依赖于细胞膜上的钠钾泵的主动转运功能。细胞内主要阳离子细胞外主要阳离子细胞外主要阴离子92、主要的电解质Na+、K+、Ca2+、Mg2+Cl-、4、电解质平衡（Donnan平衡学说）

体液中的阳离子总数应与阴离子总数相等，维持电中性。阴离子常随阳离子总量的改变而变化，而某一种阴离子的减少会使另一种阴离子增加来维持电中性。阳离子（因）阴离子（果）104、电解质平衡（Donnan平衡学说）（三）、体液的交换体液交换血浆与细胞间液的交换细胞间液与细胞内液的交换水总是向渗透压高的一侧移动动力：血浆胶体渗透压与静水压（血压）之差动力：渗透压11（三）、体液的交换体液交换血浆与细胞间液的交换细胞间液与细胞第二节体液平衡紊乱水平衡紊乱钠平衡紊乱钾平衡紊乱12第二节体液平衡紊乱水平衡紊乱钠平衡紊一、水平衡紊乱

表现为总体水过少（脱水）或过多（水肿），或变化不大但水分步有明显差异，及ICF增多而ECF减少，或ICF减少而ECF增多。

基本原因为水摄入与排出不相等，不能维持水的动态平衡。

在体液平衡紊乱中，水平衡紊乱常伴有电解质及渗透压的平衡紊乱。临床上水、钠代谢失衡是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或降低及其少见。13一、水平衡紊乱表现为总体水过少（脱水）或过多（一）、脱水体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水。因血浆钠浓度的变化不同分为高渗性、等渗性、低渗性。

1、高渗性脱水

水丢失大于钠丢失，血浆渗透压增高原因实验室检查临床水摄入不足；水丢失过多：经肾丢失、肾外丢失；水向细胞内转移。血浆Na＋>150或Cl-＋HCO3->140mmol/L，细胞外液量减少；细胞内液量明显减少14（一）、脱水体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水。1、高渗15152、等渗性脱水

水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大原因实验室检查临床消化道丢失；皮肤丢失；组织间隙体液贮存；血浆Na＋为130-150mmol/L或Cl-＋HCO3-为120-140mmol/L；细胞外液量减少，细胞内液量正常162、等渗性脱水水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大17173、低渗性脱水电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低原因实验室检查临床补充水分过多；肾丢失血浆Na＋<130或Cl-＋HCO3-<

120mmol/L；细胞外液量减少，细胞内液量增多183、低渗性脱水电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低补充水1919（二）、水肿

当机体摄入水过多或排出减少，使体液中水增多、血容量增多以及组织器官水肿，称为水肿或水中毒。原因有血浆蛋白浓度降低、充血性心力衰竭，或水和电解质排泄障碍等。水肿后由于血浆渗透压出现不同的变化，又可分为高渗性、等渗性、低渗性水肿。20（二）、水肿当机体摄入水过多或排出减少，使二、钠平衡紊乱（一）、钠平衡功能：钠是细胞外液主要阳离子，对保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义

分布体内Na＋约50％在ECF，40％分布于骨骼，10％存在ICF。

来源与去路Na

＋主要从肾排出，肾排钠量与食入量保持平衡，肾对保持体内钠的平衡起重要作用，无钠摄入时，肾排钠下降，甚至不排，以维持体内钠的平衡。“多吃多排，少吃少排，不吃不排”钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱21二、钠平衡紊乱（一）、钠平衡功能：钠是细胞外液主要阳离子（二）、低钠血症

指由钠减少或水增多引起的细胞外液Na＋<

130mmol/L的一种病理生理状态，血浆钠浓度不能说明钠在体内的总量和钠在体内的分布情况。原因肾性因素（肾上腺功能低下）非肾性因素

除钠丢失还有水丢失，血浆渗透压降低，水分向细胞内转移，出现细胞水肿。22（二）、低钠血症指由钠减少或水增多引起的细胞（三）、高钠血症

摄入钠过多或水丢失过多而引起的ECFNa+>150mmol/L，临床主要见于水排出过多而无相应的钠丢失，如水样泻、尿崩症、出汗较多及DM病人。

细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞外转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。23（三）、高钠血症摄入钠过多或水丢失过多而引起三、钾平衡紊乱（一）、钾平衡功能

分布

来源与去路体内K＋约98％在ICF，ECF的K＋仅占2％，血浆K＋占0.3％。来源主要由外界摄入80-90％经肾排泄（多吃多排、少吃少排、不吃也排）肾排钾影响因素ADS促进肾保钠排钾，血钾升高、血钠降低促进ADS合成，酸中毒时尿钾增多、碱中毒时尿钾减少。24三、钾平衡紊乱（一）、钾平衡功能分布来源与去路体（二）、钾平衡紊乱

血浆钾浓度不能反映体内钾总量临床以血清K为准影响血钾浓度因素

钾在ICF与ECF间的转移ECF的稀释与浓缩钾总量体液酸碱紊乱25（二）、钾平衡紊乱血浆钾浓度不能反映体内钾总量钾在2626低钾血症（hypokalemia）

血清K+<3.5mmol/L

原因摄入不足排出增多细胞外钾进入细胞内（代谢性碱中毒）血浆稀释

高钾血症（hyperkalemia）

血清K+>5.5mmol/L原因输入过多排泄障碍细胞内钾向细胞外转移（代谢性酸中毒）27低钾血症（hypokalemia）血清K+<3.第三节体液钾钠氯测定

静脉血清（浆）用于测定K+、Na+、Cl-、HCO3-

毛细管从指头收集毛细血管血用于床旁检测仪

肝素化动脉全血主要用于血气分析

用血浆或全血应用肝素锂或氨盐抗凝28第三节体液钾钠氯测定静脉血清（浆）用于测定一、钾钠测定（一）、标本钾测定

临床多用血清，标本需注明标本不能溶血标本测定前冷藏结果偏高标本测定前37℃温育则结果偏低钠测定

标本溶血对测定影响不大标本可以在2-4℃或冰冻存放29一、钾钠测定（一）、标本钾测定临床多用血清，标本需注（二）、方法FES-------参考方法ISE--------推荐方法分光光度法30（二）、方法FES-------参考方法30二、氯测定（一）、标本

汞滴定法-------最早测定方法之一库仑电量分析法分光光度法ISE--------目前最好方法，临床使用最多

可用血清、血浆、尿液、汗液等标本，在血清、血浆中相对稳定，肉眼可见的溶血无干扰。（二）、标本31二、氯测定（一）、标本汞滴定法-------最早测第四节血气分析血液气体特性H-H公式应用血中氧血气分析仪32第四节血气分析血液气体特性H-H公式一、血液气体特性（一）、血液气体分压特性一种气体溶解在血液里的分压（张力）：在假设理想气体相与血液之间保持平衡时的气体分压。

所有溶解气体的分压的总和可能低于、等于或高于溶液的测定压力。33一、血液气体特性（一）、血液气体分压特性一种气体溶解在血液里（二）、血液气体分析特性1、分析环境

总是使其在体温（37℃）、P（Amb）、饱和水蒸气（PH2O＝47mmHg）条件下分析，即BTPS。2、血液气体状态

PO2仅与溶解在血液中的O2（cdO2）相关

ctO2=cdO2＋cHbO2

PCO2仅与溶解在血液中的CO2相关，

ctCO2＝cdCO2＋cHCO3－34（二）、血液气体分析特性1、分析环境3、溶解气体的计算cdG(B)＝αG(B)×PG(B)37℃时气体的溶解系数例：αO2＝0.00140（mmol/L）/mmHgPO2＝100mmHg，则动脉血中cdO2=0.140mmol/L；ctO2＝9mmol/L，可见动脉血中大量的O2是被Hb所结合的。353、溶解气体的计算cdG(B)＝αG(B)×PG二、H-H公式在血气分析中的应用（一）、化学反应基础CO2＋H2OH2CO3H+＋HCO3－ctCO2＝cHCO3－

＋cdCO2cdCO2＝αCO2×PCO2cHCO3－＝ctCO2－

cdCO2K´=cH+＋cHCO3－

cdCO236二、H-H公式在血气分析中的应用（一）、化学反应基础CO2＋（二）、H-H公式pH＝pK´＋logcHCO3－

cdCO2或：pH＝6.103＋logcHCO3－

cdCO2或：cH+＝24.1×PCO2cHCO3－在PCO2/cdCO2、pH、ctCO2以及cHCO3－四参数中已知任意两个都可以利用H-H公式计算其它两个参数。37（二）、H-H公式pH＝pK´＋logcHCO3－cd（三）、临床意义

cHCO3－/cdCO2在血浆中的浓度比为20：1，此时pH为7.4。任何原因引起cHCO3－或cdCO2改变，都会引起pH的变化，这种比例变化分子代表肾成分，分母代表呼吸成分。

临床上将原发性cHCO3－紊乱用来对代谢性酸碱平衡紊乱进行分类，将原发性cdCO2紊乱作为呼吸紊乱的分类。

各种代偿机制都试图在cHCO3－或cdCO2浓度改变时，恢复cHCO3－/cdCO2比例到正常。38（三）、临床意义cHCO3－/cdCO二、血气分析仪（一）、仪器

可测项目

pH、PCO2、PO2；结合ISE测定电解质、糖、尿素、乳酸；结合超声血氧系统定量测定O2Hb、HHb、COHb、MetHb、SulfHb、Hct和cHb。

自动校正功能在一定循环时间内，仪器可自动持续监测校正物的pH、PCO2、PO2。39二、血气分析仪（一）、仪器可测项目pH、P4040（二）、电极pH测定电极、PCO2测定电极、PO2测定电极（三）、标本要求

标本为全血，首选动脉血，在采血困难时采用静脉血，早产新生儿采样时应在不影响结果时尽可能的少。

标本收集用无菌的、含冻干肝素的1ml-5ml注射器，多用塑料注射器。

收集标本的厌氧技术是让血液尽可能少与大气接触。41（二）、电极pH测定电极、PCO2测定电极、PO2测定电极（（四）、质量保证仪器维护控制物电极的线性温度控制P21842（四）、质量保证仪器维护P21842三、酸碱平衡紊乱的测定指标（一）血液的PH值

血液的PH值是表示血液中氢离子浓度的指标，正常人动脉血液PH变动范围为7.35----7.45。1.正常：a．正常人；b.有单纯性酸碱平衡紊乱，但已调节；c.有同程度的酸中毒和碱中毒，PH变化相抵消；

2.PH<7.35,酸中毒；3.PH>7.45，碱中毒43三、酸碱平衡紊乱的测定指标（一）血液的PH值43（二）二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide,PCO2）定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的压力，称为二氧化碳分压，直接反应血浆中物理溶解的CO2的多少，是反映呼吸性成分的指标。

PCO2:5.05-----6.65KPa，正常

PCO2>6.65KPa，机体有二氧化碳滞留,呼吸性酸中毒

PCO2<5.05KPa，肺通气过度，二氧化碳排出过多。呼碱。44（二）二氧化碳分压（partialpressureof（三）氧分压

(partialpressureofoxygen,PO2)定义：血浆中物理溶解的Ｏ２所产生的张力。正常人动脉血氧分压,9.98----13.3KPa,肺通气不足或肺泡膜通透功能下降时，氧分压下降。氧分压可用来判断缺氧程度及呼吸功能，氧分压<7.3KPa时，表示呼吸器官功能衰竭。45（三）氧分压

(partialpressureofox（四)二氧化碳总量

（totalcarbondioxidecontent,TCO2）概念：血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中大部分（95%）是HCO3-结合形式，少量是物理溶解的CO2（５％），还有极少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及CO32-等形式存在。TCO2与代谢性因素及呼吸性因素有关。主要说明代谢性因素对酸碱平衡的影响。46（四)二氧化碳总量

（totalcarbondioxi(五)实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)与标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)AB是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCO3-的真实含量，AB的正常变动范围是22----27mmol/l，平均为24mmol/lSB是指在37℃时用PCO2为40mmＨg及PO2为100mmＨg的混合气体平衡后测定的血浆HCO3-的含量。正常人约22—27mmol/l47(五)实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。AB=SB=24mmol/l正常人AB=SB<24mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则AB下降，AB<SBAB=SB>24mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，AB>SB48AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因AB>SB呼吸性酸中毒，AB升高SB正常，肾代偿则SB也升高，且ABSB均升高但AB>SBAB<SB呼吸性碱中毒，AB下降SB正常，肾代偿则SB下降，且ABSB均下降，但AB<SB49AB>SB呼吸性酸中毒，AB升高SB正常，肾代偿则SB也升高

(六)缓冲碱（bufferbaseB.B）全血BB是指血液中具有缓冲作用的所有阴离子的总和，包括HCO3-、Hb,血浆蛋白肪少量的有机酸盐和无机酸盐。正常值为45--54mmol/l，BB代表血液中碱储备的所有成分，比仅代表HCO3-的AB和SB值更能全面地反映体内中和酸的能力。但缓冲碱的正常值受血浆蛋白，Hb以及呼吸和电解质等多种因素的影响，一般认为它不能确切反映代谢性酸碱平衡状态。BB降低：代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒BB升高：呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒BB降低而AB正常则提示Hb或血浆蛋白含量下降50(六)缓冲碱（bufferbaseB.B）全血BB(七)碱剩余(baseexcess，BE)BE：是指在37℃和PCO2为40mmHg时,将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数。若用酸滴定使PH值达7.4，则血液的BE升高，即有碱剩余，BE为正；若用碱滴定，则BE含量降低，即碱不足，BE为负。BE的正常范围：-3~+3mmol/l，BE是代谢性成分的指标。意义：代酸时，BE负值增加，代碱时BE正值增加。呼酸时开始正常，后因肾代偿而升高，呼碱时，开始正常，后因肾代偿而升高。51(七)碱剩余(baseexcess，BE)BE：是指（八）阴离子隙（AnionGapAG）概念:机体中未测得的阴离子与阳离子的差值,或机体中所测得的阳离子与阴离子的差值.计算公式：AG=UA-UC或AG=Na+-(CL-+HCO3-)AG正常值：10~14mmol/l52（八）阴离子隙（AnionGapAG）概念:机体中未临床意义:

AG↓临床意义不大，见于UA↓或UC↑，如

低蛋白血症。

AG↑很有临床意义，可帮助区分代谢性酸中

毒的类型。(AG>16,代酸)53临床意义:53肾功能减退酸性产物↑乳酸血症酮血症外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸中毒AG↑见于根据AG的变化，可将代酸分为正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)高AG性酸中毒54肾功能减退酸性产物↑乳酸血症AG↑见于根据

分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看pH,定酸中毒or碱中毒二看病史,定HCO3

–和PaCO2谁为原发or继发改变(or/and根据H-H公式)三看原发改变,定代谢性or呼吸性酸硷失衡如果原发HCO3-

or

,定代谢性硷or酸中毒如果原发PaCO2

or

,定呼吸性酸or硷中毒四看AG,定代酸类型五看代偿公式,定单纯型or混合型酸硷失衡55分析酸碱失衡病例的基本思路和规律55知识回顾：酸碱的自稳态

（Acid-basehomeostasis）56知识回顾：酸碱的自稳态56Acid-basebalance:

酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。Acid-basedisturbance:

酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱超量负荷或严重不足或调节机制障碍,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.

WhatisAcid?

WhatisBase?57Acid-basebalance:Acid-based58585959表3-1全血中的缓冲系统60表3-1全血中的缓冲系统60缓冲系统占全血缓冲系统%血浆HCO3-35红细胞HCO3-18Hb-及HbO2-35Pr-

7HPO42-5表3-2全血中各缓冲系统的含量与分布

61缓冲系统占全血缓冲系

2.组织细胞的缓冲作用(

Roleofcell)离子交换：H+K+和Cl-HCO3-的交换K+H+细胞内缓冲体系：磷酸、蛋白3.脑脊液的缓冲：

CO262

2.组织细胞的缓冲作用(Roleofcell63636464656566666767686869694.

H+Na+交换与K+Na+交换的竞争性抑制作用

在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：当K+Na+

时，则H+----Na+

;反向变化.H+Na+K+

Na+血管细胞管腔704.H+Na+交换与K+Na+交7171血液缓冲系统：反应迅速；但缓冲作用不持久。组织细胞的缓冲：作用强，3－4h起作用，但易造成电解质紊乱肺的调节：效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5）72血液缓冲系统：72第五节酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱的判断73第五节酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡（一）血浆缓冲系统：HCO3-/H2CO3；Pr/HPr；HPO42-/H2PO4－红细胞系统：Hb-/HHb；HbO2/HHb；HPO42-/H2PO4-组织间液缓冲系统：HCO3-/H2CO3；HPO42-/H2PO4-（二）肺的调节作用：通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆[H2CO3]浓度。（三）肾的调节作用通过排出H+（排固定酸）和重吸收HCO3-（保碱）来调节血浆[HCO3-]（四）细胞的缓冲作用1、细胞内外离子交换（H+-K+交换，Cl--HCO3-交换）2、骨骼缓冲作用（可造成骨质疏松）机体对酸碱平衡的调节74（一）血浆缓冲系统：HCO3-/H2CO3；Pr/HPr；H

总的来说，体液平衡的调节主要是通过血液的缓冲体系，肺的调节，肾脏的调节三个方面共同作用。其血液的缓冲作用是酸碱平衡调节的第一道防线，其中缓冲过程中消耗的碳酸氢根及碳酸可由肾和肺来补充，肺的调节最直接，通过呼吸改变二氧化碳分压，而调节体液的pH，肾脏的调节出现的最晚，但最持久。机体对酸碱平衡的调节75总的来说，体液平衡的调节主要是通过血液的缓冲体系，肺

一、代谢性酸中毒

(MetabolicAcidosis)

(一)定义(concept)(二)原因(causes)(三)分类(classification)*(四)机体的代偿(compensation)*(五)血气参数(blood-gasparameters)

单纯型酸碱平衡紊乱

76一、代谢性酸中毒76(二)原因(Causes)

酸多,碱少

原发性HCO3-

↓,而导致pH↓。

(一)定义(Concept)77(二)原因(Causes)原发性HCO3-1)固定酸产生↑：乳酸酸中毒、酮症酸中毒2)酸的排出↓：严重肾衰体内固定酸排出↓RTA

І型集合管泌氢减少

H+在体内蓄积

3)外源性酸摄入过多：水杨酸中毒含氯的成酸性药物摄入过多

1、酸多(消耗HCO3-):4)高血钾：使细胞外H+↑

,HCO3-↓

781)固定酸产生↑：乳酸酸中毒、酮症酸中毒2)酸的排出↓：严1)HCO3-丢失↑：腹泻、肠瘘、肠道引流等含

HCO3-的碱性肠液大量丢失。

使用碳酸酐酶(CA)抑制剂肾重吸收HCO3-

↓

RTAⅡ型碳酸酐酶活性↓，近端肾小管对HCO3-重吸收↓；3)血液稀释性HCO3-↓：大量输入G.S或N.S。

2)HCO3-回收↓：２、碱少:791)HCO3-丢失↑：腹泻、肠瘘、肠道引流等含使用肾小管性酸中毒：(renaltubularacidosis,RTA)

是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病,而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时,尿液却呈碱性或中性。主要包括两种类型:

І型肾小管性酸中毒:集合管主动泌H+功能

，造成H+在体内蓄积,导致血浆HCO3-↓。Ⅱ型肾小管性酸中毒:碳酸酐酶活性↓,使近曲小管上皮细胞重吸收HCO3-

而随尿排出。80肾小管性酸中毒：80(三)分类(Classification)

1.AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度↑

所致的代酸；因AG↑，Cl-正常，又称

血氯正常型代谢性酸中毒。2.AG正常型：由于HCO3-浓度↓，引起血Cl-代偿性升

高所致的代酸；因Cl-代偿性升高，

又称血氯增高型代谢性酸中毒。81(三)分类(Classification)1.AG增正常AG正常型代酸AG增高型代酸82正常AG正常型代酸AG增高型代酸82(四)机体的代偿(Compensation)

１.血液的缓冲代偿调节作用２.肺的代偿调节作用（主要的代偿调节方式）呼吸加深加快CO2呼出↑代偿性H2CO3↓维持pH相对恒定83(四)机体的代偿(Compensation)１.血液的

4.肾的代偿调节作用

CA和谷氨酰胺酶活性↑

泌H+↑，泌NH4+↑，重吸收HCO3-↑3.细胞内外离子交换H+

K+交换↑高血钾844.肾的代偿调节作用3.细胞内外离子交换H+K+交换8585HCO3-pH∝PaCO2

例题

例1.1

糖尿病患者：

pH7.32,HCO3-15mmol/L,PaCO230mmHg；

预测PaCO2=1.5×15+8±2=30.5±2=28.5～32.5

实际PaCO2=30,在（28.5～32.5）范围内，单纯型代酸

代偿公式：预测PaCO2=1.5×[HCO3-]＋8±2

判断：如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，单纯型代酸如实测值>预测值的最大值,CO2潴留，代酸+呼酸如实测值<预测值的最小值,CO2排出过多,代酸+呼碱86HCO3-pH∝PaCO2例题例1.2

肺炎休克患者：

pH7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO237mmHg；

预测PaCO2=1.5×16+8±2=32±2=30～34

实际PaCO2=37,超过预测最高值34，为代酸合并呼酸

例1.3

肾炎发热患者：

pH7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO224mmHg；

预测PaCO2=1.5×14+8±2=29±2=27～31

实际PaCO2=24,低于预测最低值27，为代酸合并呼碱

HCO3-pH∝PaCO287例1.2肺炎休克患者：预测PaCO2=1.5×1(五)血气参数(Blood-gasparameters)

pH≤7.35

HCO3-↓↓PaCO2↓AB↓SB↓

BB↓

AB<SBBE负值加大

(Inthecaseofsimplemetabolicacidosis)88(五)血气参数(Blood-gasparameters)

二、呼吸性酸中毒

（Respiratoryacidosis）

89二、呼吸性酸中毒89（一）定义（Concept）

原发性PaCO2(或血浆H2CO3)↑而导致pH↓。

（二）原因（Causes）

通气不足：外呼吸障碍（呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变、

肺部疾患、呼吸机使用不当）通风不良：CO2吸入过多。

90（一）定义（Concept）原发性PaCO2(或血浆H（三）分类（Classification）

慢性呼吸性酸中毒

急性呼吸性酸中毒91（三）分类（Classification）慢性呼（四）代偿调节（Compensation）

呼酸，碳酸氢盐缓冲系统和肺不能代偿，只能靠非碳酸氢盐缓冲系统，细胞内、外离子交换和肾来代偿。

1.急性呼酸:常因肾来不及代偿而表现为失代偿。2.慢性呼酸：主要靠肾代偿，3～5天后继发性HCO3-↑。代偿极限HCO3-=45mmol/L92（四）代偿调节（Compensation）例2.1肺心病患者：pH7.34，HCO3-31，PaCO260；

预测HCO3-

=24+0.4(60―40)±3=29～35

实际HCO3-

=31，在范围（29～35）内，为单纯呼酸代偿公式：预测HCO3-

=24+0.4△PaCO2±3例题判断：如实测HCO3-在预测HCO3-范围之内，单纯性呼酸如实测值>预测值的最大值，HCO3-过多，呼酸+代硷如实测值<预测值的最小值,HCO3-过少,呼酸+代酸93例2.1肺心病患者：pH7.34，HCO3-31，P例2.2

肺心病患者补碱后：pH7.40，HCO3-40，PaCO267；预测HCO3-

=24+0.4(67―40)±3=31.8～37.8

实际HCO3-

=40，超过预测最高值37.8，呼酸合并代碱.

例2.3

肺心病患者：pH7.22，HCO3-20，PaCO250

预测HCO3-

=24+0.4(50―40)±3=25～31 实际HCO3-

=20，低于预测最低值25，呼酸合并代酸.94例2.2肺心病患者补碱后：pH7.40，HCO3（五）血气参数（Blood-gasparameters）

pH≤7.35PaCO2↑↑HCO3-↑AB↑SB↑BB↑AB>SBBE正值加大95（五）血气参数（Blood-gasparameters

三、代谢性碱中毒

（Metabolicalkalosis）

96三、代谢性碱中毒96（一）定义：原发性HCO3-↑而导致的pH↑。（二）原因：酸少,碱多97（一）定义：原发性HCO3-↑而导致的pH↑。（二）原因：经胃丢失H+↑：剧烈呕吐，胃液抽吸经肾丢失H+↑

长期大量使用利尿剂:速尿、噻嗪等原发性醛固酮增多症

Cushing综合征

低钾血症:H+向细胞内转移,低钾性硷中毒时，肾泌H+

，反常性酸性尿肝衰时氨中毒ADS↑:1.酸少98经胃丢失H+↑：剧烈呕吐，胃液抽吸经肾丢失H+↑长期大量使

2.碱多碱性药物摄入↑大量输入含枸橼酸盐的库存血大量体液丢失HCO3-代偿性↑:

ADS↑,保Na+同时保HCO3-↑纠呼酸时,机械通气过快992.碱多碱性药物摄入↑大量输入含枸橼酸盐的库存血99（三）分类

1.盐水反应性碱中毒：补充NaCl即可纠正的碱中毒；见于呕吐，

胃液吸引及用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，见于ADS

,Cushing综合征,低血钾100（三）分类100（四）代偿调节1.体液的缓冲OH-可被弱酸缓冲2.肺的调节（主要的调节方式）H+↓→（-）呼吸继发性PaCO2↑(代偿极限PaCO2=55mmHg)

101（四）代偿调节2.肺的调节（主要的调节方式）101

HCO3-重吸收↓尿呈碱性4.肾的调节

碳酸酐酶活性↓

泌H+↓谷氨酰胺酶活性↓

泌NH4+↓

3.细胞内外离子交换H+↓低钾血症102HCO3-重吸收↓4.肾的调节碳酸酐酶活性↓例3.1幽门梗阻患者：pH7.49，HCO3-36，PaCO248；

预测PaCO2=40+0.7(36-24)±5=43.4～53.4

实际PaCO2=48,在（43.4～53.4）范围内，单纯代碱

代偿公式：预测PaCO2=40+0.7△HCO3-±5

例题判断：如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，单纯性代硷如实测值>预测值的最大值，CO2潴留，代硷+呼酸如实测值<预测值的最小值,CO2排出过多,代硷+呼硷103例3.1幽门梗阻患者：pH7.49，HCO3-36，P例3.2败血症休克过度纠酸，且使用人工通气后：

pH7.65，HCO3-32，PaCO230；

预测PaCO2=40+0.7(3２-24)±5=40.6～50.6

实际PaCO2=30,低于预测最低值40.6，代碱合并呼碱

例3.3肺心病、水肿患者大量利尿后：pH7.40，HCO3-36，PaCO260；预测PaCO2=40+0.7(36-24)±5=43.4～53.4

实际PaCO2=60,高于预测最高值53.4，代碱合并呼酸

104例3.2败血症休克过度纠酸，且使用人工通气后：pH（五）血气参数（Blood-gasparameters）

pH≥7.45HCO3-↑↑PaCO2↑AB↑SB↑BB↑AB>SBBE正值加大105（五）血气参数（Blood-gasparameters

四、呼吸性碱中毒

(Respiratoryalkalosis)

106四、呼吸性碱中毒106（一）定义

PaCO2（血浆H2CO3浓度）原发性↓而导致pH↑。（二）原因：通气过度，CO2排出过多。

1.低氧血症(hypoxia)

2.肺疾患：间质性肺炎,ARDS3.呼吸中枢兴奋性↑：癔病发作、高热,NH3↑4.人工呼吸机使用不当通气过度107（一）定义（二）原因：通气过度，CO2排出过多。1.（三）分类

１.急性呼碱：高热、人工呼吸机使用不当

2.慢性呼碱：慢性缺氧、肺部疾病108（三）分类108（四）代偿调节

１.急性呼碱主要靠血液缓冲和细胞内、外离子交换，常因肾来不及代偿而呈失代偿。109（四）代偿调节1092.慢性呼碱主要靠肾代偿:肾泌H+

，重吸收HCO3-

（代偿极限：HCO3-减至12～15mmol/L）。1102.慢性呼碱110例4.1癔病患者：pH7.42，HCO3-19，PaCO229；

预测HCO3-

=24+0.5(29―40)±2.5=16～21

实际HCO3-

=19，在范围（16～21）内，单纯呼碱

代偿公式：预测HCO3-

=24+0.5△PaC