急危重症护理学-ICU课件

丽君重症监护

学习目标1、掌握ICU的概念；监护指标的正常值以及临床意义。2、熟悉ICU的收治对象与治疗；熟悉血流动力学监测的方法；ICU监护内容及监护分级。3、了解ICU的设置；ICU的管理；ICU感染控制。

ICU概述

1970年，美国危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine)。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。一、ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理

1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。

铁肺—重症监护病房的最早尝试ICU发展史50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。第一节ICU的设置与管理

一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制

一、ICU的设置

（一）ICU的模式

1.综合性ICU(generalICU)、2.专科ICU：CCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)

CPICU心肺重症监护治疗病房

CSICU心脏外科重症监护治疗病房

NSICU神经外科重症监护治疗病房

UICU危重肾病重症监护治疗病房

IICU婴幼儿重症监护治疗病房3.部分综合性ICUECU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

（二）ICU规模

床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10%一个ICU8-12张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。中心ICU病房

ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1-2名ICU住院医师2-4名ICU医生与病人之比为1-2:1。ICU护士长1-2名ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。ICU护士的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。ICU设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。

监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。监护仪心功能监测系统心电图机便携式血气电解质肾功检验仪呼吸机除颤器自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”制氧机血氧饱和仪

二、ICU管理

（一）ICU的基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力（二）ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测（三）ICU的管理及守则监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断报警信号就是呼救，必须立即检查

用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2-3次三、ICU感染控制

控制内源性感染

1.避免扰乱和破坏正常防御机制。

2.合理使用抗菌药。

3.治疗潜伏病灶。

4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。

控制外源性感染

1.布局设计合理。

2.加强病人管理。

3.强化消毒隔离措施。

4.严格人员管理：禁止和限制进入。

5.加强感染监测。空气<200cfu/m3,

物体表面<5cfu/m2第二节危重病人监护一、ICU收容与治疗二、监护内容及监护分级一、ICU的收容与治疗收治程序

病人所在科申请－ICU医师会诊－转入－常规下病危通知。治疗原则

解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。二、监护内容及分级一级监测指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。二级监测指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。三级监测指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。第三节监测技术一、血流动力学监测二、心电图监测三、呼吸功能监测四、体温监测五、脑功能监测六、肾功能监测七、动脉血气分析和酸碱监测一、血流动力学监测方法：无创：心率无创动脉压监测有创：中心静脉压漂浮导管的应用

一、心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义1.判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%3.估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加二、动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度血压测量方法无创性血压监测无无创创测压(NIBP)有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.三、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：5-12cmH2O临床意义：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO为输入液体过多或右心功能不良。主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值适应症各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。CVP注意事项注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症

感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。（四）肺动脉压(PAP)监测方法-漂浮导管基本原理并发症心律失常常见气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结等肺出血和肺动脉破裂感染肺动脉压监测临床意义

1、估计左右心功能2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后3、选择最佳的PEEP4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置监测数据COCVPPAWPPAP（五）心排出量（cardiacoutput,CO)心排出量：是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法二、心电图监测ECGECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择三、呼吸功能的监测床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。（一）呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸（二）呼吸功能测定1、肺容量测定潮气量(tidalvolume,VT)肺活量(vitalcapacity,VC)肺泡通气量（alveolarventilation,VA）功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400-500ml(5-7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量(vitalcapacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。肺泡通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。2、通气功能测定每分通气量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolarventilation,VA)VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通气量(maximalventilationvolume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2-0.35。VD/VT

增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。（三）脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。

SpO2监测的影响因素正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。（四）呼气末C02监测

（expiratoryC02monitoring，PETC02）主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.5％～5％)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。四、体温监测:正常体温口腔舌下36.3-37.2℃，腋窝温度36-37℃直肠温度36.5-37.5℃测温部位直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃（了解外周循环的有效指标）平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类(口腔温度)低热37.4-38℃，中等高热38-39℃高热39-40℃(41℃)，超高热40℃以上(41℃以上)五、脑功能监测颅内压监测方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压适应症:进行性颅内压↑、颅脑手术后、PEEP的病人影响因素:PaCO2、PaO2

、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压、T、BP。脑电图脑血流图脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定六、肾功能的监测尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。肾小管功能检测肾浓缩-稀释试验酚红排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血渗透压比值肾小球功能检测肾小球滤过率(GFR)血浆肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)内生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)七、动脉血气和酸碱监测常用血气分析指标pH:7.35～7.45PaO2

:12～13.3kPa(90-100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35-45mmHg)SaO2(SAT):正常值96-100%CaO2(动脉血O2含量):正常值16-20ml/dl实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸AB<SB:呼碱:AB=SB正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸碱剩余(BE):-3～+3mmol/L缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L。血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2总量)正常值28-353mmol/LThankYou!第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五