抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策

抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策2006.10www.medinfect.com1学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题2学术资源www.medinfect.com

医务人员专业知识结构的缺陷2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题3学术资源www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

基本概念不清：

抗感染药物的概念不清

使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题4学术资源抗感染药物的概念www.medinfect.com·抗微生物药物·抗感染药物·抗细菌药物·抗生素·化疗药物·抗菌素？

5学术资源www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

基本概念不清：

抗感染药物的概念不清

使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题6学术资源www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

基本概念不清：

抗感染药物的概念不清

使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题7学术资源www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

基本概念不清：

抗感染药物的概念不清

使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决

有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题8学术资源www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

基本概念不清：

抗感染药物的概念不清

使用剂量越大效果越好

耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小

不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分抗菌药物使用方面存在的问题9学术资源www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

盲目用药：

联合用药方面的盲目性用药

使用抗菌药物用药没有选择性

革兰阴、阳菌、厌氧菌不分

个体不分：年龄、身高体重、基础疾病

感染部位不分

感染的严重程度不分

长期“经验用药”，不作标本培养和耐药试验抗菌药物使用方面存在的问题10学术资源www.medinfect.com医务人员专业知识结构的缺陷

盲目用药：

不知道或者不重视本科、本院、本地区细菌耐药情况药物说明书决定一切：对药物特性和作用机制不甚了解

不熟知抗菌药物的不良反应（除了青霉素）

外科预防用药时间过长、“档次”过高抗菌药物使用方面存在的问题11学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；

药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题12学术资源www.medinfect.com药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导

药剂人员与临床用药严重脱节：发药成为唯一的工作

药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐，根本无法介入临床用药过程

没有审方过程，把关无从谈起

“助纣为虐”，发药功能的异化抗菌药物使用方面存在的问题13学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；

药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题14学术资源www.medinfect.com药事委员会没有充分行使职能

少数医院没有设立药事委员会

药事委员会少数人说了算

不讨论实质性问题，只关心进药问题抗菌药物使用方面存在的问题15学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；

医院管理缺乏有效监管措施5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题16学术资源www.medinfect.com医院管理缺乏有效监管措施

没有建立合理使用抗菌药物的组织机构

没有建立合理使用抗菌药物的规章制度

追求药物用量，利益最大化

缺乏解决医德医风问题的有效措施抗菌药物使用方面存在的问题17学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题18学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题19学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；8.其他。抗菌药物使用方面存在的问题20学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够6.药监部门把关不严；7.医德医风不良；

其他抗菌药物使用方面存在的问题21学术资源www.medinfect.com1.医务人员专业知识结构的缺陷；2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导；3.药事委员会没有充分行使职能；4.医院管理缺乏有效监管措施；5.卫生行政管理部门监管力度不够；6.药监部门把关不严;7.医德医风不良；

其他抗菌药物使用方面存在的问题22学术资源www.medinfect.com其他

患者的依从性不良

患者或其家属的不合理要求

上级医师把关不严

医药代表不实宣传的误导作用抗菌药物使用方面存在的问题23学术资源

西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。

我国在政策层面上对抗菌药物的应用已有规定，但执行不力。《医院感染管理规范》规定为抗生素使用率应控制在50％以下。但是事实是：www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－资料三级医院70%；二级医院80%；一级医院90%。24学术资源

WHO的统计结果表明，中国有1/2的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。

曾对对全国83万名0～13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－资料25学术资源

我国有50%的人生病时使用抗生素，但事实上只有25%的患病者需要使用抗生素。

我国门诊感冒患者约有75％应用抗生素；外科手术应用抗生素的情况则高达95％；我国住院患者的抗生素应用率为79％，这一数字远高于英国的22％和各国平均水平的30％。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－资料26学术资源

不送检验标本，没有药敏试验，长期“经验用药”，你有足够的经验吗？病毒感染者常规使用：预防？“保险”？无知？其他？忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热

首选三代、四代头孢，是对还是错？

首选碳青霉烯类——所谓“一次搞定”，是对还是错？滥用抗菌药物表现种种－表现27学术资源·无菌手术的滥用:术前、术中、术后各个环节的滥用：剂量、时间、预防？·无依据地滥用：如不明原因发热、病毒感染（谈SARS治疗）、局部疼痛·无指征地联合用药：保险？经验？·抗感染治疗中忽视支持治疗·抗结核药物单用，或疗程不足滥用抗菌药物表现种种－表现28学术资源·不恰当联用:如头孢菌素与大环内酯类药物联用（有争议？）·错误联用:氧哌嗪青霉素＋派拉西林合用16天（同一药物，只是名字、厂家不同）·无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同属氨基糖苷类药合用，加重了耳肾毒性·胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢他定8g/d，10天，出院后带红霉素www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例29学术资源

该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床试验最大剂量（2.4g），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素2.4g，静脉滴注,未见异常，排除单纯过敏反应所致。通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为20.04mg／min，而该患者的给药速度是致死速度的3倍！提示患者死因与滴速过快有密切关系。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例1女性患者，静脉滴注林可霉素1.8g/250ml，0.5小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速是每分钟59.76mg。30学术资源林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用,与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量,否则可因协同作用而易引起呼吸抑制,甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，剂量偏大,应该0.6g间隔8－12小时重复使用。提示,患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例１患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素1.2g/500m1预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、休克死亡。31学术资源

庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道

一般用该药不可超过14天！

用药中要进行肾功能监测

必要时应作血药浓度监测www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例1男性患者，44岁，因急性胰腺炎入院，给予庆大霉素24万单位，每日一次，静脉滴注，共29天，最终因急性肾功能衰竭治疗无效死亡。32学术资源

罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂量每次2g，本例计量过大，推注速度？多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后使用抗生素经常出现皮疹

本例是否与过敏反应有关上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例

我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例1男性患者，55岁，因脑胶质瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬4g静脉推注，数分钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。33学术资源农民防治病虫害

在养殖业，抗生素作为饲料添加剂被广泛使用

我国每年生产约700吨喹诺酮类，一半以上被养殖业用掉

中国每年要消耗大约6,000吨抗生素，用以喂食牲畜。

另外：家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清洁剂等中都含有抗生素：去污还是灭菌，为什么要灭菌？上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌耐药？www.medinfect.com滥用抗菌药物表现种种－举例34学术资源中华医学会认证35学术资源www.medinfect.com1.细菌耐药是最严峻的挑战，引起耐药的原因很多，而滥用抗生素是首要原因。抗菌药物滥用的严重后果36学术资源·上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%,90年代为60%。·在MRSA中：90％—100％的对青霉素耐药对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上对四环素耐药率达90～100%；对氯霉素耐药率达50～80%；对头孢噻吩耐药率为24～44%；MRSA除万古霉素外已经无药可治。细菌耐药的严重程度www.medinfect.com37学术资源·70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情况不容乐观·在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70％～80％·铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的耐药性达51.85%-100%，·90年代开始出现MASA、MRSE和肠球菌对万古霉素的耐药（VRE），·ESBLs的问题十分严重细菌耐药的严重程度www.medinfect.com38学术资源www.medinfect.com2.医院感染的问题越趋严重，而更严重的是医院感染造成的严重后果。抗菌药物滥用的严重后果39学术资源看几个数据：美国每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元联邦德国每年因为医院感染增加消耗5～10亿马克我国每例医院感染患者的住院费用增加2000～14000元人民币，延长住院时间近20天!40学术资源

增加费用（元）延长住院天数

上海18所医院1440825.6武汉同济大学505810.37山东省各医院675321.48中国医大一附院241318.78中山医科大240015.0我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计41学术资源www.medinfect.com3.二重感染的处理，尤其是真菌感染成为十分棘手的问题。4.抗菌药物毒副作用造成的严重损害时有发生，而我们却重视不够，以致引发严重器官功能损害，甚至付出生命代价却浑然不知，由此产生的医疗纠纷逐年增加

抗菌药物滥用的严重后果42学术资源www.medinfect.com

我国约有5000～000万残疾人，1/3是听力残疾，其中60～80%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。抗菌药物滥用的严重后果43学术资源www.medinfect.com严重警告：开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。抗菌药物滥用的严重后果44学术资源www.medinfect.com

“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果45学术资源

加大各级行政干预的力度2004年7月1日起绝大多数抗菌药被列为处方药2004年国家卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原则》

各级医院必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”，加强对各个科室、各级医师的督导

医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容

医务人员需要自觉的学习微生物学有关知识和提高抗菌药物使用水平我们应采取的对策www.medinfect.com46学术资源加强学科间交流、合作和沟通

·临床科室与药材科、检验科（微生物室）、医院感染办公室

·正面典型科室的经验提供：呼吸科、感染科花大力气解决因医德医风问题导致的滥用抗菌药物问题·合理使用抗菌药物指导委员会和医院感染办联合督导·两个组织与医德医风办的沟通

医院领导不仅要善于树立正面典型，更要抓反面事例，实行专家指导下的公示制度

制止医药代表的不良行为，必要时警告和停药我们应采取的对策www.medinfect.com47学术资源

解决一些实际问题

严重关注医院感染的问题

建立静脉药物配置中心

减少医院感染

降低病区中抗菌药物浓度·减少抗菌药物对环境中细菌的选择压力·保护医护人员我们应采取的对策www.medinfect.com48学术资源看不见和看得见的药物污染www.medinfect.com49学术资源Aerosols–

fromrubbercoverwww.medinfect.com50学术资源Aerosolsfromampouleswww.medinfect.com51学术资源Inadequatetrainingwww.medinfect.com52学术资源53学术资源54学术资源观后感？55学术资源治理抗菌药物不合理使用的问题是一个世界性的问题，是一个需要系统治理的工程，医师、药师、微生物学家、抗生素研发人员等固然是“直接责任人”，但是由于它牵涉社会的各方面、各阶层，所以它还是一个社会问题，政府机构、药监部门、医药销售部门、新闻导向、公民素质、医院管理等都可能在其中起着正面或负面的影响。

任重而道远啊！56学术资源谢谢！57学术资源第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯