急腹症的诊断与治疗

急腹症的诊断与治疗

ACUTEABDOMAN概述

急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，绝大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。概述Thelocationofthepainisveryhelpfulinestablishingthediagnosisespeciallytruewithsomaticpainthatresultsfromirritationoftheparietalperitoneum

病因与分类急性炎症急性出血空腔器官的梗阻急性穿孔血运障碍肿瘤结石临床特点急性腹痛为首发症状并贯穿于疾病的始终先腹痛后发热，腹痛后4-6hr腹痛伴恶心呕吐并伴有无排气、排便等梗阻症状腹痛部位固定，压痛明显或伴有胃肠型及蠕动波腹膜刺激征腹部包块腹痛伴有肠鸣音亢进，气过水声、肠鸣音减弱消失腹痛伴有进行性贫血和休克临床特点诊断性穿刺抽出胃肠道内容物、胆汁、血液或气体等X线表现有膈下游离气体、气液平，脏器移位或穿入胸腔，腹腔内异物B超提示有肠梗阻、肠套叠、急性炎症、脓肿、血肿、实质器官破裂诊断－病史腹痛病史： 发生 部位右上腹：右、中、左上腹，中腹部， 右、中、下腹 性质：阵发性、持续性、持续性阵发性加剧 程度：穿孔、平滑肌痉挛、炎性 放射痛：肩部，腰背部 伴随症状：恶心呕吐（先后），呕吐物， 呕吐及其伴随症状的关系诊断－病史伴随症状恶心呕吐外科腹痛先，如急性胰腺炎、肠梗阻内科呕吐先，急性胃肠炎、食物中毒呕吐物大量隔夜宿食、大量溢出性、胆汁和蛔虫、鲜血呕吐及其伴随症状的关系呕吐伴发热多为内科，如急性胃肠炎呕吐伴黄疸，胆道疾病呕吐伴停止排气排便，肠梗阻呕吐伴休克，绞窄性肠梗阻、坏死性肠炎呕吐伴黑便，上消化道出血性疾病诊断－病史诊断－病史

腹痛部位与外科急腹症的关系

右上腹 急性胆囊炎、胆石症 十二指肠溃疡及穿孔 肝脓肿、肝破裂 膈下脓肿诊断－病史

腹痛部位与外科急腹症的关系

中上腹 胃十二指肠溃疡 胃穿孔 胆石症、胆道蛔虫症 急性胰腺炎 左上腹 急性胰腺炎 胃溃疡 左膈下脓肿 脾周围炎 诊断－病史

腹痛部位与外科急腹症的关系

中腹部 急性肠梗阻 早期阑尾炎 急性腹膜炎 美克尔憩室 肠系膜淋巴结炎诊断－病史

腹痛部位与外科急腹症的关系

右下腹 急性阑尾炎 美克尔憩室 急性肠系膜淋巴结炎 结肠炎 肠肿瘤 坏死性小肠炎 右腹股沟斜疝

输尿管结石诊断－病史

腹痛部位与外科急腹症的关系

下腹部 腹膜炎 盆腔炎

左下腹 乙状结肠扭转 直指肠癌穿孔

输尿管结石诊断一般情况表情、体位、皮肤粘膜的色泽及生命体征的变化腹部检查望、触、叩、听实验室检查

血常规 大便常规和隐血 血尿淀粉酶测定 肝功能检查 妊娠试验诊断特殊检查

X线检查：胸腹透视，腹部平片，BE*

腹部B超

CT检查 诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗 剖腹探查

诊断Abdominalpunctureandperitoneallavage外科急腹症的鉴别诊断外科腹痛的特点 腹痛先于发热，病变部位开始(阑尾炎除外)，位置固定，剧烈腹痛为主要表现。发生时间明确，部位固定，伴有局部的压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜炎得表现。外科急腹症的鉴别诊断应同一些内科疾病鉴别 心绞痛、肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、腹型感冒、急性肝炎、急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫、急性血朴啉病、过敏性紫癫。

外科急腹症的鉴别诊断应同一些妇科疾病鉴别 盆腔炎(PID)、附件炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢滤泡、黄体破裂外科急腹症的鉴别诊断应同一些儿科疾病鉴别 急性胃肠炎、肺炎、胸膜炎、腹型感冒、急性肝炎、急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫、腹型过敏性紫癫、流行性腮腺炎外科急腹症的治疗原则非手术治疗适应证就诊时腹膜炎已局限且病人全身情况良好；就诊时不明确且又无紧急手术指证；出血性疾病经输血治疗，血压回升，病情稳定无再出血表现；诊断明确，非手术治疗疗效明显；病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全，不能耐受手术者。外科急腹症的治疗原则非手术治疗的一般方法禁止饮食通畅有效的胃肠减压密切观察生命体征的变化应用必要的抗生素，预防和治疗感染反复观察腹部体征的变化及时有效的输血、输液扩充有效血容量，防止休克止痛药物的应用外科急腹症的治疗原则手术治疗适应证急性剧烈的腹痛，非手术治疗无效或加重腹内活动性出血性疾病有明显腹膜炎刺激症状空腹脏器穿孔，腹膜炎较广泛腹腔化脓性感染，需要及时减压引流腹部闭合性损伤，确有内脏损伤或可疑者外科急腹症的治疗原则手术治疗原则简单有效急性阑尾炎病因

感染、梗阻病理分型急性单纯性、化脓性、坏疽及穿孔性、阑尾周围脓肿临床表现：典型症状转移性右下腹痛 症状：腹痛、胃肠道症状、全身症状 体征：压痛、反跳痛、右下腹肿块诊断手术化脓性、坏疽性以及保守治疗无效的阑 尾周围脓肿治疗方案单纯性阑尾炎：手术治疗化脓性及坏疽性阑尾炎：除阑尾切除外，还需冲洗腹腔阑尾周围脓肿：原则上是先行脓肿引流，3月后再行阑尾切除。我们则是尽量行阑尾切除+脓肿引流。急性阑尾炎妊娠阑尾炎妊娠六个月内发病率与一般人群相同妊娠最后三个月症状不典型1-3月同一般阑尾炎；4-7月早期手术；8月以上仍可手术老年阑尾炎自觉症状较轻、体征不显著白血球计数升高不明显宜早期手术小儿阑尾炎，症状较轻，发展较快，需急症手术阑尾包块和异位急性阑尾炎的处理泌尿系结石

urolithiasis

成石机制

成石因子＞抑石因子是成石的重要条件。

结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成结晶生长结晶聚集

结晶滞留结石形成。

hiasis（二）

病因影响尿路结石形成的因素流行病学因素epidemiologicalfactora.年龄好发青壮年b.性别男易患c.职业，社会经济地位d营养e气候，地区f.代谢，遗传，种族等尿液因素urinaryfactorsa.尿中形成结石的物质排出过多b.尿pH值c.尿量减少d.尿中抑制晶体形成的物质减少。解剖异常anatomyabnormality尿路感染urinarytractinfection三）

分类classification按成分分类

分5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。尿结石常以多种混合而成。阳性和阴性结石根据形成机制不同分类代谢性感染性上尿路结石upperurinarytractstone

（一）

临床表现clinicalmanifestation与活动有关的血尿和疼痛症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有关钝痛，肾绞痛，放射痛膀胱刺激症镜下血尿，肉眼血尿合并感染，脓肾无尿（二）

诊断diagnosis病史尿常规：潜血影像学检查：首选B超检查大部分结石X线可显影，尿酸结石不显影BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插、CT、MRI。输尿管镜检

（三）

鉴别诊断differentialdiagnosis泌尿系肿瘤泌尿系结核胆囊结石阑尾炎妇科：卵巢肿瘤蒂扭转、宫外孕等（四）

治疗treatment上尿路结石的手术治疗原则尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。（四）

保守治疗treatment保守治疗结石﹤0.6cm，光滑，无感染，肾功能好，输尿管通畅。大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。对症支持治疗：止痛、解痉等治疗。（四）

治疗treatment体外冲击波碎石体外冲击波碎石适应症：上尿路结石＜2.0cm，输尿管结石停留时间＜3周；禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染。2次碎石要间隔1周。发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。（四）

手术治疗微创经皮肾镜取石及激光碎石术

适应症：体积较大的结石（﹥2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。禁忌症：出血性疾病。并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB。四）

治疗treatment输尿管镜取石lithotripsyunderuretersocope

适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热（四）

治疗treatment腹腔镜取石

laparoscopiclithotomy

主要治疗输尿管上段结石四）

治疗treatment开放手术肾盂、输尿管切开取石扩大肾窦内肾盂切开取石肾盂肾实质切开取石肾实质切开取石盏颈切开取石肾切除术（四）

治疗treatment开放手术并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。

下尿路结石lowerurinarytractstone

（一）

膀胱结石bladderstone

男性多见，女性罕见分类：原发性少见；继发性多见临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检治疗：腔内镜、开放手术二）

尿道结石urethralstone

绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可形成尿道结石。临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。治疗预防precaution水化疗法watertherapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量﹥2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。食物疗法foodtherapy

大多数结石系含钙结石，调整食物结构有助减少其成石的危险。预防precaution食物疗法foodtherapy

在临床上应当强调的不是限制钙的摄入，而是限制食用富含草酸的食物，如菠菜，甜菜，欧芹，土豆，巧克力，菜叶，大黄，麦麸，草莓，绿豌豆，各种坚果。患者还应限制钠盐和动物性蛋白的摄入。尿酸结石患者宜采取低嘌呤饮食，尤忌动物内脏，鱼虾类；限食各种肉类蛋白食物。柑橘类水果富含枸橼酸氢钾钠，可提高pH值，对尿酸类结石有明显作用。胱氨酸结石应避免过食富含蛋氨酸的食物如蛋类，奶类，肉类，花生，小麦等，但不必对其严格限制。预防precaution药物疗法drugtherapy含钙结石的治疗含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石，目前尚无对其有效的溶石药物。疗效较肯定的只有枸橼酸氢钾钠，噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇非钙性结石的治疗：包括尿酸，磷酸铵镁和胱氨酸结石。三、胃肠道穿孔胃肠道穿孔是常见的急腹症，影像学检查对其诊断具有重要作用。胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。

[临床与病理]胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一般大小为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，造成气腹和急性腹膜炎。临床表现是起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，扪及腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状。

[影像学表现]X线：X线腹部平片检查发现膈下游离气体是诊断本症的重要征象，但属非直接征象。因此发现气腹后首先应排除非胃肠道穿孔所致之气腹。气腹常能诊断胃肠穿孔，但不能定位。此外，还应注意穿孔后无气腹的病例，故X线检查未见气腹也不能排除胃肠穿孔。腹腔内积液及气液征象：胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象。还可使相邻胁腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。[诊断与鉴别诊断]胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。由于胃肠穿孔后的影像学征象与发病的时间相关，因此，短时间重复检查对于胃肠道穿孔的诊断是很重要的。总之，胃肠道穿孔应以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，易明确诊断。治疗方案症状较轻、穿孔较小的穿孔，可保守治疗症状重、穿孔大的穿孔，需手术治疗，手术分为单纯修补术及胃大部切除术。四、肠梗阻肠梗阻(intestinalobstruction)一般分为机械性、动力性和血运性三类，以机械性肠梗阻（重点）最为常见。[临床与病理]在病理上肠腔阻塞后，肠梗阻上方肠腔扩张，充满气体和液体，梗阻以下肠曲空虚、萎缩。梗阻时间增长，梗阻以上肠腔内压力增高明显，肠腔扩大加重，肠壁血运若发生障碍，从而可以导致肠壁坏死和穿孔，引起腹腔积液及腹膜炎。临床表现主要是腹痛、恶心、呕吐、腹胀及停止排气（闭）等症状。体征主要有腹部膨隆，有压痛，可见肠形。听诊肠鸣高调，有气过水声等。[影像学表现]典型X线表现：①小肠扩张积气：肠管内在气体衬托下，显示鱼肋样(弹簧样)粘膜皱襞或皱襞稀少。②肠腔内积液：立位检查可见肠腔内有多个液平面，呈阶梯状排列，此征象为单纯性小肠梗阻特征性表现。③胃、结肠内气体少或消失。

梗阻部位的判断（根据扩张肠管的多少及部位判断）十二指肠梗阻：立位可见胃和十二指肠内有较大的液平面，其余大、小肠内无液平面。空肠梗阻：往往显示左上腹或中上腹偏左有数量不多的扩张肠曲，液平面数量少。回肠中下段梗阻：可见积气扩张的空回肠占满腹腔。立位可见位置高低不平，呈阶梯状排列的液平面。一般情况而言，如果积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张的肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著，可提示梗阻的部位高。如果扩张的肠曲多、液平面多，扩张积气和液平面布满全腹，可以提示梗阻部位低。

梗阻程度的判断：按其梗阻程度，可分为完全性和部分性(不完全性)梗阻二类。完全性肠梗阻：梗阻点以下肠腔内无积气和液平面，可提示完全性肠梗阻。部分梗阻：梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体，可提示部分性肠梗阻。梗阻种类的判断：机械性肠梗阻可分为单纯性和绞窄性二种。当上述X线征象（高低不平，呈阶梯状排列的液平面）比较典型而明确时，易于诊断。绞窄性肠梗阻X线征象较复杂。梗阻原因的判断：较为困难。

肠梗阻造影表现：可采用钡剂或碘水透视造影检查，前者须慎重使用，因钡剂水分吸收后可加重肠梗阻。其目的主要是确定梗阻的原因。2．绞窄性肠梗阻这种肠梗阻由于肠系膜血管发生狭窄，致使血循环发生障碍，引起小肠坏死。[临床与病理]病理改变：①血液的丢失，由于长时间血运障碍，小血管破裂，产生出血性梗死。此时血液大量渗入肠腔和腹腔内。②毒素的吸收，绞窄性肠梗阻肠腔内可产生大量细菌，病人吸收其毒素，造成毒血症。③体液、电解质的丢失，尤其高位梗阻者，体液的丢失而不能回收，失水迅速等造成病情危重、休克，甚至死亡。临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重。临床表现腹痛呕吐腹胀排便排气停止老年人因饮食习惯造成便秘，大便不下也可引起肠梗阻，排便后可缓解。老年人胃肠蠕动差，动力障碍可出现麻痹性梗阻，可用增加胃动力药增加肠蠕动缓解。治疗原则单纯性：可行禁食、胃肠减压、蓖麻油等措施保守治疗绞窄性：出现血运障碍，可造成肠坏死，必须手术治疗由于不太会制作课件，做的不好，请大家原谅。

谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理