冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧(全文)

冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式1冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15-20%,其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变倶乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐一对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting）。主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。所以，Provisional术式分支血管需要保护。二分支保护技术一导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。操作时应注意（1）导丝头巨'累卫竖叩百厂\「/歪□扛萃B番皿'（£>INI±）毋荃竖叩萃B:老/萃B/（ia>i）呦岸薑退（l）：北瞬爭一丄马率'厉音谢萃墨両‘确簷荃具叩萃B番皿。*圭車西冶巨両，累卫竖叩'斶簷回日荃张□扛萃B番□57曰N±0dZ萃B竝也歪墨讯回，（」9aossojd）曰Y屠盂萃萃王°北瞬软田胡竝也歪型瓦北型lOd°（〃碧血臬曲〃削MG激）壽萃网阱西胡⑨温□扛萃BD康厂萃BYBJ回N具叩写盂萃®ffif讯列皿-讪电理廿'厉音谢萃劉2'aJim-ay胡母出厉音萃B昼部巨±0d°（宙剥重®7宙剥曰窖）平縛现宙剥皋華询爾重歸宙餾皋巨'萃BYB®宝创厉音番皿（力）‘具音腳珊&華珊由宙剥掣皋巨（£）级翁却厉音俚*冯'刊離票圣厉音胡邂畀（乙）‘列凶胡旨笨皿臨老百厂厉音旨澳W垄宙剥掣皋巨（L）:平级厉音邂畀宙剥巨'挑阳YBJ厉音萃B番皿°£>1汕丄目粤时瓦B（£）‘昱诚⑨温□扛萃B（乙）'昱诚重通票虫萃王（L）：簷'挑阳YBJ讯早厉音萃B可。蜩繭酗簷報栩音电朋翁现G激書自'朗YBJ厉音酣二車（乙）‘男软胡厉音谢萃场蒯’毎離票能不需要进一步处、可用FFR评估。（2）分支支架置入：分支血流明显受累（TIMI<3）、出现夹层、分支供血范围很大。如何回撤Jailed导丝和Re-wire导丝？（1）回撤分支Jailed导丝时，注意固定好Guiding，避免深插。（2）同时，EBC推荐Rewire导丝尽量从支架远端网眼穿过分支，保证分支开口部位支架覆盖良好、主支血管内无多余支架梁。分支导丝保护小结优点:分支导丝保护简单易行，应作为分叉病变的基本操作，尤其针对简单分叉病变。主支支架置入后，如果分支受累，则导丝可以起到参考和指引的作用。缺点：如果出现分支闭塞，往往会增加Re-wire的难度，导致可能无法恢复分支血流。对于分支血管闭塞风险较高的分叉病变，单纯导丝保护也许并不足够。三、分支保护技术一拘禁球囊技术（Jailed-BalloonTechnique,JBT）对于复杂的分叉病变,JBT显示出更少的分支丢失和远期心脏事件。与传统的分支导丝保护技术相比，JBT减轻主支支架置入后所致的斑块向分支的移位、以及内膜“拥脊”，降低了分支受累及急性闭塞的风险。如果分支在主支支架置入后出现闭塞，则拘禁的球囊可以很快的打开分支，恢复血流，并方便进行下一步操作。根据主支支架释放时分支球囊是否充盈，JBT可分为两类：被动球囊保护：主支支架释放时，分支球囊不充盈主动球囊保护：主支支架释放时，分支球囊低压充盈二)®STKeepoperYM來刪mLvs耿莎脸s>>。(2)-Medina®絶二rlor0二)。(3)H+却船盞、①阎專聶BSM兽出—病曇虽口嬉诩sH+m^H。(4)①邸亠湘韦sdm-国溜观虑-1rWSW-导丝保护应作为分叉病变处理的基本操作，尤其是对于简单的分叉病变。JBT可以提高分支PCI的成功率，降低分支闭塞的风险，增加rewire的成功率，便于必要时术式转换。相比较导丝保护，JBT对于复杂的分叉病变，能更好的保护分支，具有实用价值。JBT便于上肢操作，桡动脉入路，