上消化道出血病例讨论

上消化道出血病例讨论本病例患者为男性，年龄为15岁。主诉为排黑便4次，历时5天。在入院前5天开始出现排成形的黑便，量约20ml，没有腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等症状。在入院前4天，患者再次排少量成形黑便，量约20ml。3天前，患者出现脐周隐痛，伴随恶心、呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml。就诊于其他医院，查生化示尿素8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心电图示窦性心动过速，HR为130次/分，不定型室内传导阻滞。予以补液等对症治疗后，腹痛有所好转，没有再次恶心、呕吐。2天前，患者再次排少量成形黑便，量约30ml。入院前1天就诊于我院急诊，查血常规示WBC11.5×10^9/L，Ne63.5%，HGB73g/L，PLT230×10^9/L。予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服处理后腹痛缓解，没有再次排黑便。入院前1小时复查血常规示WBC9.8×10^9/L，Ne41.9%，HGB66g/L，PLT224×10^9/L。为进一步诊治，急诊拟“上消化道出血？”收入院。患者入院时体温为38℃，脉搏为128次/分，呼吸为22次/分，血压为120/67mmHg。神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次/分。直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。入院诊断为消化道出血待查，中度贫血，发热待查。1.临床表现：出血量少时，血液在胃内末引起恶心、呕吐，全部自下排出呈黑粪。出血量大时，在幽门以下的血液反流到胃内引起恶心、呕吐，产生呕血。呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。上消化道内血液通过肠道时，经过肠道细菌的作用，血液中的铁变成硫化铁，故排出时呈黑粪。粪便的颜色主要取决于血液在肠道内停留时间的长短。2.出血量和休克的估计：失血量的估计成人消化道出血＞10mL，可出现大便潜血阳性，出血达到60一100m1，可发生黑粪。上消化道短时间内出血达250一300m1，可以引起呕血。出血量不超过400m1，循环血容量的减少可被肝脾贮血和组织液所补充，故无临床症状。出血量超过400一500m3时，可出现临床症状。中等量失血(约700m1)均可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低。大量出血达全身血量的30％一50％(约1500一2500m1)即可产生休克，临床表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发组、呼吸困难、血压降低(收缩压＜80mmHg、脉压差变窄(＜25—30mmHg＝及脉搏快而弱(脉率＞120次／分)等。若处理不当，可导致死亡。3.血象变化：大出血后有用围血管收缩与RBC重新分布等生理调节，Hb、RBC、Hct数值可无变化。不久，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时Hb和RBC因稀释而数值降低。这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成，平均出血后32h，Hb可稀释到最大程度。4.可出现氮质血症、贫血及低热。检查方法：粪便常规、急诊胃镜检查、小肠镜、选择性腹腔脏器动脉造影、双重对比胃肠钡餐造影、放射性核素99mTc标记红细胞扫描法等。治疗：一般治疗方面，病人应卧床休息，密切监测生命体征，注意病情变化。必要时给予吸氧及镇静剂治疗。对于血容量不足的病人，应补充血容量以纠正酸碱平衡失调。若出现大出血，应立即输液。已经出现低血容量性休克者，最好输血。一般应将Hct提到30％以上，Hb维持高于70g/L。同时，需要注意记录出入量。在休克状态或恶心情况下，应禁食。对于消化性溃疡出血而无呕血者可进流质，有呕血者，在呕血停止12-24小时后可进流质，并逐步过渡到半流。若为食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后2-3天，仅给低蛋白流质饮食为妥。在药物治疗方面，止血剂是关键。一般止血药物包括维生素K1、安络血和抗纤溶药物，如6-氨基乙酸和止血环酸等。制酸剂方面，H2受体拮抗剂和H-KATP酶阻滞剂都有一定的作用。生长抑素及其衍生物，如奥曲肽和施他宁，除了能抑制生长激敏素、胰岛素、胰高血糖和胃酸、胃蛋白酶的分泌外，还能通过收缩内脏血管，降低门脉压力相减少门脉血流量，使副奇静脉及曲张穿脉内的压力降低和血流量减少，从而达到治疗食道胃底静脉曲张破裂出血目的。此外，生长抑素及其衍生物也可用于消化性溃疡及急性胃粘膜病变等非门静脉高压所致的消化道出血。内镜治疗方面，包括内镜下喷洒止血药、止血夹治疗、硬化剂等。需要注意其适应症和禁忌症。适应症包括上消化道炎症、糜烂、溃疡、化学报伤、肿瘤引起的渗血，上消化道粘膜活捡、息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口术后狭窄切开术等各种内镜下治疗引起的局部出血，食道贲门粘膜撕裂症引起的出