外伤性脾破裂的诊治课件

外伤性脾破裂的诊治外伤性脾破裂的诊治脾破裂分类外伤性脾破裂明确外伤史，外侧凸面为多主要取决于外力作用的方向与部位自发性脾破裂脾脏病理性肿大脾破裂分类脾脏解剖特点第二大实质性脏器，创伤机会大最容易受伤的腹内脏器，20％腹部损伤可以合并脾破裂近期报道外伤性脾切除几乎没有死亡率，但合并其它脏器损伤时死亡率可高达10％脾脏解剖特点第二大实质性脏器，创伤机会大脾脏解剖特点除脾门外均为腹膜所覆盖脾胃韧带脾胰韧带脾结肠韧带脾肾韧带、脾膈韧带部分患者的胰尾可以伸入脾蒂而紧贴脾门，容易导致胰瘘腹部大手术中误伤胃、胰腺、结肠、食道、肾上腺等脾脏解剖特点除脾门外均为腹膜所覆盖外伤性脾破裂的诊断腹腔内出血以及血性腹膜炎Kehr征血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，随深呼吸加重Balance’s征左上腹压痛性包块，巨大血肿形成外伤性脾破裂的诊断腹腔内出血以及血性腹膜炎外伤性脾破裂的诊断腹腔穿刺腹腔灌洗B超CTDSA核素扫描外伤性脾破裂的诊断腹腔穿刺脾破裂的手术方式的选择仍以手术切除为主但应根据受伤程度和准备条件选择不同的手术方式脾破裂的手术方式的选择仍以手术切除为主脾破裂的手术方式脾修补术适于包膜裂伤或实质线形裂伤部分脾切除术适于单纯修补难以止血或组织失去活性全脾切除术脾脏严重破碎或脾蒂断裂腹腔镜下脾切除术脾破裂的手术方式脾修补术脾部分切除术脾段切除术1960年，动物实验证实安全、有效脾脏各段间无温和支，脾动脉为终末血管，选择性结扎后可致梗死脾下段切除：常用脾部分切除术脾段切除术脾切除的手术指征外伤性脾破裂脾功能亢进特发性血小板减少性紫癜术中误伤遗传性球形红细胞增多症脾囊肿脾肿瘤移植胃癌根治术的附加手术慢性淋巴细胞和粒细胞白血病Hodgkin病分期性剖腹探查术其它脾切除的手术指征外伤性脾破裂术中误伤导致的脾切除并发症率高、死亡率高1974年前分别为44％与14％1984年则分别为26％与12％OPSI有人主张脾脏的修补与保脾术中误伤导致的脾切除并发症率高、死亡率高延迟性脾破裂Evans（1866）脾外伤性出血不会轻易自行停止Baudet（1907）外伤至延迟破裂一般不超过2周延迟性脾破裂发生率为15-30％，有人认为是脾外伤诊断延迟影象学技术的进步可能废弃“延迟性脾破裂”这一诊断名词延迟性脾破裂Evans（1866）延迟性脾破裂腹腔内出血500－700ml以内可能不影响血液动力学脾包膜下血肿可能延迟破裂部分血肿可形成纤维化急症情况下难以判定其预后脾实质内血肿延迟性脾破裂腹腔内出血500－700ml以内可能不影响血液动延迟性脾破裂的手术指征延迟性脾破裂的手术指征脾切除术的术前准备积极抗休克置胃管备血预防性应用抗生素脾切除术的术前准备积极抗休克切口选择左上腹肋缘下斜切口暴露好，但创伤大，术中探查难左侧经腹直肌探查切口正中切口切口选择左上腹肋缘下斜切口入腹后探查血凝块集中处首先探查如证实脾破裂，立即捏住脾蒂，控制出血，行脾切除脾切除后，顺序探查其它脏器先处理出血性损伤，后处理空腔脏器损伤先处理污染严重损伤，后处理污染轻损伤根据病史不能满足于单一脏器损伤的发现入腹后探查血凝块集中处首先探查脾切除术要点结扎脾动脉首先结扎脾动脉可以减少脾脏血供，缩小脾脏体积，减少脾破裂出血可以先将脾脏先行部分托出后，脾窝填塞纱布，便于直视下操作和减少出血将脾脏托出切口外勿损伤胰尾、胃底脾切除术要点结扎脾动脉术后处理引流管放置不要常规放置引流管，除非怀疑胰尾损伤或潜在出血生物蛋白胶止血术后处理引流管放置腹腔镜下脾切除Flowers（1996）5洞，钛夹优点腹腔骚扰小，胃肠道功能恢复快术后疼痛小，住院周期短，腹腔镜下脾切除Flowers（1996）脾破裂的非手术治疗小儿脾破裂具有更强的自限性，免疫功能更重要Toronto医院研究75例小儿脾破裂有65例保脾成功，而且其中只有35例需要输血Stillman258例脾破裂中，36.5％钝性伤和94％开放伤需要手术；年龄小于16岁者，32.6％钝性伤和100％开放伤需要手术脾破裂的非手术治疗小儿脾破裂具有更强的自限性，免疫功能更重要脾破裂的非手术治疗