ICU特护单说明-课件

危重症专科护理文书表达

危重症专科护理文书表达

132危重症护理记录书写特点1书写内容4危重症护理记录书写格式危重症护理记录书写的重要性5护理记录样板32危重症护理记录书写特点1书写内容4危重症护理记录书写格式2概述危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者在入住ICU期间对护理过程进行连续、动态观察的一种客观记录,是以表格、文字书写形式的护理记录单。此表反映患者在ICU内的病情、监测、治疗及护理的全过程。可随时了解和反映出病情的动态变化，为下一步治疗及护理提供重要的依据。概述危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者在3危重症护理记录书写的重要性危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研,提供宝贵资料。危重症护理记录书写的重要性危重患者护理记录单是法律依据4危重症监护书写特点---突出六个字稳准快宽熟活危重症监护书写特点---突出六个字稳准快宽熟活5稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱；准：客观、真实、准时、准确记录；快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录；宽：视野开阔，知识面广，记录完整；熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广；活：简明扼要，重点突出，思维灵活。危重症监护书写特点---突出六个字稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱；危重症监护书写特点6书写格式------正面楣栏性别、年龄姓名病区住院号床号页码诊断书写格式------正面楣栏性别、年龄姓名病区住院号床号页码7书写格式------正面(记录栏内容)1.常规监测2.神经系统

4.出入量

3.呼吸支持治疗监测

5.其他

书写格式------正面(记录栏内容)1.常规监测28反面内容引流液性质基础护理管道护理皮肤情况特殊记录书写格式------反面反面内容引流液性质基础护理管道护理皮肤情况特殊记录书写格式-9填写说明填写说明10护理记录样板护理记录样板11谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！12常规监测体温血压脉搏呼吸常规监测体温血压脉搏呼吸13意识瞳孔直径对光反射神经系统意识瞳孔直径对光反射神经系统14意识判断

清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应；嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止后又很快入睡；昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激（压迫上眶神经、摇动身体等）下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答或答非所问，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态

意识判断清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反15浅昏迷：无意识、无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在；疼痛刺激（压迫上眶神经）有痛苦表情及躲避反应（肢体退缩）；瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在；呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留；深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理性反射出现；机体仅能维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留；浅昏迷：无意识、无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在16意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼或伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼或伸17出入量统计的内容1、入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液等）的各种食物和饮料2、出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯（呕）血物等出入量统计的内容18呼吸机设定监测参数

吸氧流量支持治疗监测呼吸系统呼吸机设定监测参数吸氧支持治疗监